UNIVERSITÉ DES ANTILLES ET DE LA GUYANE FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD THESE N 2011AGUY0414 THESE

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1 UNIVERSITÉ DES ANTILLES ET DE LA GUYANE FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD THESE N 2011AGUY0414 DEMATERIALISATION DES ECHANGES D'INFORMATIONS ENTRE MEDECINS : La Messagerie Sécurisée de Santé utilisée par les Médecins Généralistes THESE Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine des Antilles- Guyane et examinée par les Enseignants de ladite Faculté le 18/05/2011 Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Par DUFRENNE Julien Né le 30 Janvier 1982 à Dijon (Côte d'or) Directeur de Thèse : Docteur Alain CARON Médecin Généraliste Examinateurs de la thèse en visio-conférence sur Cayenne-Pointe à Pitre-Lille Professeur en Médecine Générale - Jeannie HELENE-PELAGE (Présidente) Professeur en Dermatologie Pierre COUPPIE Professeur en Santé Publique André SPIEGEL Docteur en Médecine Générale - Alain BOUIX Docteur en Médecine Générale Gilbert GENDREY 1

2 DEMATERIALISATION des ECHANGES d'informations entre MEDECINS : La Messagerie Sécurisée de Santé utilisée par les Médecins Généralistes - DIGITALIZATION of EXCHANGED MEDICAL INFORMATIONS between PHYSICIANS : Secured Medical ing used by French General Practitioners 2

3 UNIVERSITE DES ANTILLES ET DE LA GUYANE ********************************* ***************** FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD *** Président de l'université : Pascal SAFFACHE ( ) Doyen de la Faculté de Médecine : Pascal BLANCHET Vice-Doyen de la Faculté de Médecine: Raymond CESAIRE PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS Serge ARFI Médecine interne arfi@cgit.com CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : Fax : Georges BAILLET Biophysique - Médecine nucléaire georges.baillet@chu-fortdefrance.fr CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : Gilles BEAUCAIRE Maladies Infectieuses gilles.beaucaire@chu-guadeloupe.fr CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : Pascal BLANCHET Chirurgie Urologique pascal.blanchet@chu-guadeloupe.fr CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : Tel/Fax Bernard CARME Parasitologie b.carme@wanadoo.fr CH de CAYENNE Tel : Fax : Aimé CHARLES-NICOLAS Psychiatrie Adulte charles-nicolas@martinique.univ-ag.fr CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : Fax : Pierre COUPPIE Dermatologie couppie.pierre@voila.fr CH de CAYENNE Tel : Fax : Thierry DAVID Ophtalmologie pr.t.david@chu-guadeloupe.fr CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : Fax : Suzy DUFLO ORL Chirurgie Cervico-Faciale sduflo@yahoo.com CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : Eustase JANKY Gynécologie-Obstétrique eustase.janky@chu-guadeloupe.fr CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES 3

4 Georges JEAN-BAPTISTE François ROQUES Jean ROUDIE Jean-Louis ROUVILLAIN Didier SMADJA André WARTER Tel Fax Rhumatologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : Fax : Chirurgie thoracique et cardiovasculaire CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : Fax : Chirurgie digestive CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : Chirurgie orthopédique CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : Neurologie CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : Fax : Anatomopathologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS ASSOCIÉ Jeannie HELENE-PELAGE jeannie.pelage@wanadoo.fr Médecine générale Cabinet libéral au Gosier Tel : Fax : MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS Christine AZNAR christine.aznar1@wanadoo.fr Lydia FOUCAN lfoucan@yahoo.fr Philippe GARSAUD pgarsaud@martinique.univ-ag.fr André-Pierre UZEL maxuzel@hotmail.com Parasitologie CH de CAYENNE Tel : Biostatistique et Informatique Médicale CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : Fax : Chirurgie Orthopédique et Traumatologie CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : Fax :

5 CHEFS DE CLINIQUE DES UNIVERSITÉS - ASSISTANTS DES HÔPITAUX Gabin AGOUA agoua_g@hotmail.fr Guylhem AZNAR Guylhem.aznar@chu-fortdefrance.fr Laurence BERAL laurenceberal@hotmail.com Laure CARRABIN laure.carrabin@gmail.com Julie DUFOUR dufour-julie@caramail.com Cyril GANE gane.cyril@gmail.com Carmen GARCIA-ALBA carmelagarcia@gmail.com Julien JOUX julien_joux@hotmail.com Walé KANGAMBEGA wks971@gmail.com Guillaume LEBRETON guillaumelebreton@live.fr Ronny LOPES ronnybask@yahoo.fr Marie PILLOT-DEBELLEIX debelleix.marie@gmail.com Sandrine TRAPE sandrine_trape@yahoo.fr Lucie VITSE lucievitse@hotmail.fr Florent VIRON floreviron@hotmail.fr Chirurgie Urologique CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : Santé Publique CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : Ophtalmologie CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : ORL CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : Dermatologie CH de CAYENNE Tel : Chirurgie Orthopédique CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : Radiologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : Neurologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : Médecine Générale CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : Chirurgie Thoracique CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : Chirurgie Orthopédique CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : Maladies Infectieuses CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : Psychiatrie Adulte CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : Gynécologie Obstétrique CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : Biologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel :

6 AVANT PROPOS «Le médecin généraliste moderne» Être un bon médecin c est se former mais aussi s investir dans les progrès continus de la Médecine. Pour que cette définition puisse s appliquer en Médecine Générale il faut que les généralistes deviennent eux-mêmes des acteurs premiers de ces progrès. Pourquoi? Actuellement, les généralistes modifient leur pratique lorsque des professeurs d une spécialité traditionnelle éditent des conférences de consensus. Or, ces mêmes professeurs de spécialités de par leur formation et leur activité ne sont pas à même de mesurer les spécificités, les contraintes du travail d un médecin généraliste libéral. Pour être des acteurs premiers, les médecins généralistes universitaires doivent lire et écrire eux aussi la littérature scientifique internationale. Ils doivent faire savoir à l ensemble de leurs confrères quels progrès prouvés, validés et évalués les concernent dans leur pratique quotidienne. Ainsi cette spécialité nouvelle trouvera sa place et la revalorisation tant souhaitée sera réalisée. Se former aux progrès continus de la médecine implique bien évidemment de se former et s'adapter aussi aux nouveaux moyens de communication. C'est l'objet de cette thèse. Espérons que la lecture de celle-ci comble des lacunes certaines et puisse illustrer le médecin généraliste moderne. Adapté du texte du Dr Jean Broussier Médecin Généraliste (Le généraliste) 6

7 LA DÉMATÉRIALISATION DES ÉCHANGES ENTRE LES MÉDECINS : La Messagerie Sécurisée de Santé utilisée par les médecins généralistes. DUFRENNE J. (Médecin Généraliste) ; CARON A. (Médecin Généraliste) ; HANF M. (Data Manager) ; CARON E. (Developer) ; SICART D. (Data Manager) ; BRONNER C. (Médecin Généraliste) INTRODUCTION : À l'heure de la généralisation du Dossier Médical Personnel (DMP), la question de la diffusion et de l'utilisation des échanges électroniques sécurisés entre les médecins est plus que d'actualité. Alors que les secteurs bancaires et commerciaux ont réussi la transition vers la dématérialisation «des échanges papier», l'e-santé française est en retard contrairement à celle des pays européens nordiques. Le but de ce travail a été d'établir un état des lieux des échanges dématérialisés chez les médecins français et de comprendre les raisons de ce décalage. METHODE : Une revue de la littérature sur la dématérialisation des échanges médicaux a été réalisée en explorant les volets historiques, techniques, juridiques et médicaux de ce moyen de communication moderne. Cette analyse révèle les avantages et les enjeux de l'utilisation généralisée de la Messagerie Sécurisée de Santé (MSS). Des MSS sont utilisées quotidiennement par les médecins. La pondération des résultats de l'enquête du Dr C. Claire portant sur médecins a permis de connaître la répartition des choix de solutions de MSS par les généralistes libéraux en Ensuite, nous avons effectué une revue des enquêtes concernant l'usage des Nouvelles Technologies de l'information et de la Communication (NTIC) parmi les médecins généralistes. Enfin, nous avons conçu une étude statistique de la diffusion et de l'utilisation de la MSS Apicrypt entre 2004 et 2010 chez les médecins généralistes libéraux non remplaçants. Cette étude expose un état des lieux descriptif et prouve l'existence d'éléments facilitant le déploiement de cette MSS. RESULTATS : La signature électronique est la clé de voûte juridique et technique de la confiance des professionnels dans les échanges dématérialisés. Toute information peut être lue en «clair» sur Internet. Les techniques de cryptage permettent, en 2011, de respecter le secret professionnel des informations médicales échangées par sécurisé. Nous avons démontré qu'en 2008, 20 % seulement des généralistes utilisaient une MSS ou une solution équivalente ; 74 % de ces utilisateurs sécurisaient les messages via Apicrypt ; 29 % des généralistes échangeant des informations via Internet utilisaient une messagerie NON sécurisée. En plus d'un gain économique et écologique important né de la «disparition» de la gestion du papier, les avantages de la diffusion généralisée de la MSS parmi les médecins sont nombreux. Elle apporte un gain d'environ 3 h/sem sur le temps d'archivage de résultats d'examens complémentaires ; elle sécurise le suivi des patients en diminuant le nombre d'erreurs médicales (meilleure gestion des résultats biologiques et des suivis spécialisés) ; la coordination des soins ville-hôpital est renforcée (disponibilité rapide des comptes rendus hospitaliers avec les ordonnances de sortie ; notification des perdus de vue ou patients décédés grâce à l'information «médecin traitant») ; elle participe à la sécurisation d'acte de télémédecine. Elle permettra la diffusion de l'e-prescription, et l'échange des données médicales nécessaires pour remplir le DMP. Mais les enjeux sont plus larges : quand la MSS sera utilisée au quotidien par plus de 90 % des médecins comme dans certains pays européens, des travaux de recherches sur les flux de messages sécurisés et leur contenu pourraient être menés. Cette recherche en santé publique permettrait de perfectionner l'offre de soins sur le territoire et les pratiques médicales. Depuis 14 ans d'existence, la MSS n'a pas été généralisée, notamment du fait de l'obsolescence de la CPS de 2e génération et de l'absence de «référentiel MSS» national guidant les utilisateurs. Les avantages liés à son utilisation sont méconnus des médecins. En 2007, 20 % des généralistes libéraux ne possédaient pas de connexion Internet au cabinet. Les changements menant à l'adhésion et l'utilisation des NTIC dans la population médicale, sont complexes. Les moyens financiers ne sont pas suffisants. En 2010, 20 % des généralistes sont abonnés à Apicrypt. C'est la seule solution de MSS à faire consensus. Les «projets FICQS» de développement de cette MSS sont statistiquement des réussites. CONCLUSION : Pour améliorer la qualité des soins, il y a nécessité de créer un référentiel et légiférer à nouveau sur l'usage de la MSS. Les médecins présents et futurs doivent être formés aux NTIC intégrées dans leur activité de soins. Cela généralisera de manière plus rapide l'utilisation quotidienne de la MSS. Mots-Clés : messagerie sécurisée, MSS, MSSU, échanges électroniques, NTIC, médecins, e-santé. 7

8 REMERCIEMENTS Je remercie le Dr CARON Alain, Généraliste et Président de l'association nationale APICEM, qui a accepté ce projet de recherche, de m'avoir fait confiance et d'avoir été disponible pour diriger patiemment mon travail à distance. Je tiens à remercier le Pr HELENE-PELAGE Jeannie, Généraliste et Coordinatrice du DES de Médecine Générale aux Antilles Guyane, qui m'a déjà reçu patiemment maintes fois dans son bureau pour résoudre des problématiques «d'internes» de manière pragmatique, d'avoir accepté de présider mon Jury de thèse. Je voudrais remercier le Pr COUPPIE Pierre, Dermatologue et Chef de pôle de médecine au CH de Cayenne, qui m'a permis de comprendre réellement ce que les mots Compétent, Consciencieux et Confraternel signifient en Médecine. Je remercie le Pr SPIEGEL André, Biologiste et Directeur de l'institut Pasteur de Cayenne, qui a accepté de participer à mon Jury de thèse, d'être sensibilisé à la Messagerie Sécurisée de Santé. Je tiens à remercier le Dr BOUIX Alain, Généraliste et Président de l'urps Médecin en Guyane, qui a su reconnaître le dynamisme de jeunes médecins généralistes, et de m'accompagner dans le développement de la Messagerie Sécurisée de Santé en Guyane. Je remercie le Dr GENDREY Gilbert, Généraliste et Président de l'apicem Guadeloupe qui m'a appris ce qu'était la messagerie sécurisée de santé quand je pensais avoir inventé «la poudre», de m'avoir orienté vers mon Directeur de Thèse en Je tiens à remercier HANF Matthieu et CARON Emmanuel respectivement Ingénieurs Data Manager et Ingénieur Programmeur Informatique sans qui cette thèse n'aurait pu exister ; merci de votre patience devant mes multiples demandes pas toujours synthétiques. Je voudrais aussi remercier chaleureusement Mr SICART Daniel et le Dr BRONNER Claude qui m'ont accordé leur temps en me faisant partager leur travail et leur base de données. Merci de la confiance que vous m'avez accordée. Je remercie ma mère pour son soutien inconditionnel logistique et surtout affectif dans mes projets domiens. Je remercie ma doudou pour sa présence apaisante et tout l'amour qu'elle me donne, mo tcho kontan trouvé to, mo kontan to. Je remercie mon père, mon frère de leur présence malgré mon départ. Je remercie mes «coloc'» de m'avoir accompagné dans cette maison des Bécassines, notamment lors des moments difficiles de cette thèse émaillée de remplacements libéraux. Je remercie mes amis qui ont su être présents et revenir me voir alors que je me terrais au loin dans ma grotte. Je souhaite enfin remercier toutes les personnes que je n'ai pas mentionnées et qui ont participé directement ou indirectement à la réalisation de cette thèse ainsi qu'à ma soutenance en visioconférence sur trois sites distants de plusieurs milliers de kilomètres, ce ne fut pas sans peine. 8

9 SOMMAIRE PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS... 3 PROFESSEUR DES UNIVERSITES ASSOCIE... 4 CHEFS DE CLINIQUE DES UNIVERSITES - ASSISTANTS DES HOPITAUX... 5 I. INTRODUCTION : A/ VOCABULAIRE SPECIALISE : B/ «PETITE CHRONOLOGIE» DE L'E-SANTE EN FRANCE : C/ ETAT DES LIEUX DES MOYENS DE COMMUNICATION ACTUELS: MOYENS DE COMMUNICATIONS CLASSIQUES (AVANTAGES/INCONVENIENTS) : a) Le courrier postal : b) Le téléphone : c) Le fax ou télécopieur : NOUVEAUX MOYENS DE COMMUNICATION : LES NTIC a) Avantages de la dématérialisation des données médicales: b) Inconvénients de la dématérialisation des données médicales: LA DEMATERIALISATION DANS LE QUOTIDIEN DES MEDECINS : a) Dématérialisation des données médicales administratives : b) Dématérialisation des données médicales non administratives : D/ NORMES ET MESSAGERIE SECURISEE DE SANTE : CHIFFRAGE DES DONNEES : a) Non-confidentialité du réseau Internet : b) Environnement juridique : c) Plusieurs outils techniques informatiques : d) Rappels en cryptographie : e) La carte de professionnel de santé : f) Autres possibilités de chiffrement : g) Pérennité de la sécurité des données : AUTHENTIFICATION DES PROFESSIONNELS : a) Fonctions de la signature électronique : b) Un seul modèle législatif : c) Plusieurs modèles techniques : d) Authentification CPS, une problématique? e) Alternative à l'authentification actuelle de l'asip : INTEROPERABILITE : a) Interopérabilité et l'asip : b) Interopérabilité et Interop'Santé : L'HEBERGEMENT DES BOITES AUX LETTRES : LE CONSENTEMENT DU PATIENT : E/ NECESSITE D'ETUDIER LA MESSAGERIE SECURISEE DE SANTE : EXEMPLE DU N 1 DE L'E-SANTE : LE DANEMARK SERVICE MEDICAL RENDU PAR LA MSS : L'ENJEU a) L'e-prescription : b) Formulaires de santé : c) Sécurité du patient : d) Dossier médical personnel : e) Étude statistique des bassins de soins : f) Recherche en santé publique : LES ECUEILS DE LA MSS : a) Vol des données de santé : b) Absence d'annuaire des professionnels de santé unifié :

10 c) Absence de donnée «correspondant professionnel de santé» : d) Cas particuliers de confidentialité : e) Saturation de l'information : f) Protection contre les fléaux d'internet : g) Usage non quotidien de la MSS : VERS UNE MESSAGERIE SECURISEE DE SANTE UNIFIEE : F/ ETUDE DE LA MESSAGERIE SECURISEE DE SANTE DES MEDECINS GENERALISTES : L'ETAT DES LIEUX : TRAVAIL DE RECHERCHE SUR LE DEVELOPPEMENT DE LA MSS : II. METHODES : A/ REVUE DES ENQUETES «GENERALISTES & NTIC»: UTILISATEURS DE NTIC AU CABINET : UTILISATEURS DE MSS AU CABINET : B/ CHOIX D'UNE POPULATION DE REFERENCE : C/ ESTIMATION DES UTILISATEURS DE MSS : D/ CHOIX DES UTILISATEURS DE LA MSS APICRYPT : E/ PROPORTION DES MEDECINS UTILISANT LA MSS : F/ EFFECTIFS DES MESSAGES ECHANGES PAR MSS : G/ FACTEURS CONDITIONNANT L'UTILISATION DE LA MSS : L'ETUDE DU DR DE POYFERRE : ENQUETE TELEPHONIQUE AUPRES DES APICEM-FILLES : ÉTUDE DE LA BASE DE DONNEES DE L'APICEM : a) Choix des critères de diffusion et d'utilisation d'apicrypt : b) Choix des facteurs conditionnant l'utilisation et la diffusion d'apicrypt : c) Modèle linéaire mixte : III. RESULTATS : A/ REVUE DES ENQUETES «GENERALISTES & NTIC»: LISTE DES ENQUETES REPERTORIEES : ANALYSE CRITIQUE DES METHODOLOGIES : a) Mode de recueil des données : b) Échantillon de population utilisé dans les enquêtes : c) Intitulés des questions posées aux Généralistes : RESULTATS COMPARATIFS DES ENQUETES SUR LES GENERALISTES : B/ PROPORTION DES GENERALISTES UTILISANT UNE MSS : C/ PROPORTION DES GENERALISTES UTILISANT APICRYPT : ANALYSE DESCRIPTIVE : COMPARAISONS DESCRIPTIVES AVEC LES DIFFERENTES ENQUETES : D/ QUANTITE DE DONNEES ECHANGEES PAR APICRYPT PARMI LES GENERALISTES : EFFECTIFS DES DONNEES REÇUES : EFFECTIFS DES DONNEES ENVOYEES : E/ FACTEURS CONDITIONNANT LA DIFFUSION ET L'UTILISATION DE LA MSS : REVUE CRITIQUE DES «EXPERIMENTATIONS MSS» EN FRANCE : a) L'étude comparative «Poyferré» : SYNTHESE DE L'ENQUETE TELEPHONIQUE AUPRES DES APICEM-FILLES : ÉTUDE DE LA BASE DE DONNEES DE L'APICEM : a) Critères conditionnant la diffusion d'apicrypt parmi les généralistes : b) Critères conditionnant la réception des messages Apicrypt : c) Critères conditionnant l'émission des messages Apicrypt : IV. DISCUSSION A) PROSPECTIVES NEES DE CETTE ETUDE ORIGINALE :

11 1. REPONDRE A DES «URGENCES» : CHANGER DE COMPORTEMENT PREND DU TEMPS : RAISONS D'UNE REUSSITE : NECESSITE DE LEGIFERER : SOLUTION TECHNIQUE FUTURE : B) FAIBLESSES DU TRAVAIL : C) ANALYSE DES AUTRES RESULTATS : FIABILITE DES ENQUETES : FORMATION DES MEDECINS REFRACTAIRES : PAS DE FACTEUR DEMOGRAPHIQUE DETERMINANT POUR LA DIFFUSION D'APICRYPT : L'EVOLUTION DE LA DIFFUSION D'APICRYPT : FACTEURS FAVORISANT L'UTILISATION D'APICRYPT : D) PISTES PROPOSEES POUR CONTINUER CE TRAVAIL: PROSPECTION D'AUTRES VARIABLES : COMPARAISON AVEC LES «MODELES EUROPEENS» : ÉTUDE DES EXPERIENCES FRANÇAISES : SUIVI DE L'EVOLUTION DE LA MSS ET D'INDICATEURS SUR L'E-SANTE : RECHERCHE EN SANTE PUBLIQUE : RECHERCHE SOCIO-PSYCHOLOGIQUE SUR LES MEDECINS : IV. CONCLUSION : V. REFERENCES : VI. ABREVIATIONS:

12 I. INTRODUCTION : Quel est l intérêt d écrire une thèse sur la messagerie sécurisée de santé? Ce domaine très spécifique de l'informatique peut en effet paraître bien éloigné de la pratique d un médecin généraliste. Mes trois années d apprentissage en tant qu interne m ont enfin permis d'entrevoir l exercice de médecin généraliste libéral. J ai aussi découvert le fossé qui le sépare de l univers hospitalier. Ce problème lié au manque de communication est un fait acquis mais est peu étudié [1]. Situé entre la sphère hospitalière et libérale, je me suis intéressé à l échange de données médicales entre les médecins. J ai étudié un outil de communication moderne : la Messagerie Médicale de Santé (MMS). Selon moi, la diffusion généralisée de la Messagerie Médicale de Santé est aujourd'hui un élément fondamental. Elle permet, entre autres, d améliorer la communication entre les médecins libéraux et hospitaliers et ainsi les soins délivrés aux patients. Mon travail montre quels sont les nombreux impacts positifs de l utilisation de cet outil. Aujourd hui, la France est en retard par rapport à ses voisins européens. L utilisation de cette messagerie est actuellement un préalable incontournable à la modernisation de la Santé. L étude de l échange de données médicales révèle les facteurs influençant l échec ou le succès de la MSS. Cette étude a été conditionnée par l'analyse des bases de données de la messagerie de l'apicem (Association pour la Promotion de l'informatique et de la Communication En Médecine) : Apicrypt. À ce jour, cette association est la seule à pouvoir fournir des statistiques fiables et exhaustives concernant la MSS sur plusieurs années. Cette introduction peut paraître longue. Il n'existe toutefois pas d'ouvrage de référence concernant la MSS. Il me semblait nécessaire de ne pas faire l'économie de connaissances pour comprendre ce sujet complexe. A/ Vocabulaire spécialisé : Avant de délimiter le domaine dans lequel s inscrit la MSS, nous allons permettre au lecteur de maîtriser un vocabulaire et des acronymes nouveaux qui sont peu accessibles aux noninitiés. Ce chapitre permet d effacer les approximations sur des concepts souvent mal compris. C'est pourquoi ce glossaire est placé au début de ce travail. Chaque terme est classé de manière à comprendre au fil du glossaire des concepts plus complexes. Dématérialisation [Digitalization en anglais] : c est la transformation de supports d information matériels (souvent des documents papier, dossiers ) en fichiers électroniques. La dématérialisation peut servir à gérer de façon totalement électronique des données ou des documents. Ceux-ci peuvent transiter au sein d une entreprise, dans un établissement de santé ou bien dans le cadre d'échanges avec des partenaires. 12

13 La dématérialisation est une réalité, elle touche tous les domaines de la vie courante (les échanges bancaires, les achats sur Internet, les photos numériques, les s, les sms, les feuilles de soins électroniques, les entrées des patients dans un établissement de soins ). Le terme de dématérialisation est toutefois peu approprié puisque le nouveau support d information dit «électronique» est lui aussi matériel (disque dur, clé USB, carte mémoire, carte bleue, carte Vitale ). Messagerie électronique sécurisée : c est un système permettant de transmettre des informations dématérialisées de «manière électronique» via Internet dans la boîte aux lettres électronique (BAL) d un destinataire choisi par l émetteur. À la différence d une messagerie habituelle l envoi de l' se fait de manière cryptée durant le transit sur Internet. MSS : signifie Messagerie Sécurisée de Santé : c est la messagerie électronique sécurisée utilisée par les professionnels de santé. Elle est notée Messagerie Sécurisée de Santé Unifiée par l'asip. (MSSU) Cryptage de données : Le cryptage ou chiffrage de données est le procédé informatique qui permet de rendre la compréhension d'un document impossible à toute personne qui n'a pas la clé de déchiffrement. En France, l utilisation de cette technologie était, jusqu en 1999, soumise à un cadre législatif très restrictif. Son utilisation dans la pratique médicale était alors marginale [2]. Webmail : c est une interface web (page sur Internet) rendant possible l émission, la consultation et la manipulation d s directement depuis un navigateur Internet (Internet Explorer, Firefox ) sans client de messagerie (Outlook, Eudora ) installé sur l ordinateur. Logiciel métier : ou Logiciel de Gestion de Cabinet (LGC) : en informatique médicale, c'est le nom donné au programme installé sur un ordinateur pour l archivage des données patients (informations administratives et cliniques, diagnostics, examens complémentaires ), la réalisation de prescriptions (impression et archivage d ordonnances, gestion des interactions médicamenteuses ), la réalisation de feuilles de soins électroniques (FSE). Le même logiciel gère souvent les rendez-vous ainsi que la comptabilité du praticien. ASIP : signifie Agence des Systèmes d'information Partagés de santé : c'est une agence nationale née en Novembre 2009 du regroupement du GIP-DMP et du GIP-CPS. Le GIP-CPS créé en 1993 a été chargé du développement de la CPS et du RPPS. Le GIP-DMP créé en 2005 a été chargé du développement du dossier médical partagé. Le directeur de l'asip Santé est le Dr Jean-Yves Robin, ancien directeur de la société Santéos, société privée active dans le domaine des systèmes d'informations de santé. CPS: signifie Carte de Professionnel de Santé : c'est une carte à puce utilisable par tous les professionnels de santé permettant l accès aux données médicales personnelles et la transmission de celles-ci de manière confidentielle. Elle contient deux certificats électroniques X.509 permettant de signer et d authentifier une FSE. Depuis le décret du 15 mai 2007, l utilisation de cette carte est recommandée pour tout accès des données médicales en ville comme à l hôpital. Cette carte est délivrée par l'asip à la suite de l'inscription du professionnel au répertoire ADELI par l'agence Régionale de Santé (ARS). 13

14 FSE : signifie Feuille de Soins Électronique : ce document, qui remplace la feuille de soins papier, est une facture électronique. Elle est obtenue grâce à la Carte Vitale du patient et la CPS du Médecin. Elle contient les informations relatives au patient, au médecin et aux actes remboursables réalisés. Elle est obligatoire depuis le 1 er janvier Les Feuilles de Soins Papiers sont ainsi devenues taxables si le total écrit par le professionnel de santé est supérieur à 25 %. RPPS : signifie Répertoire Partagé des Professionnels de Santé. Il a été créé le 10 février Chaque professionnel de santé est identifié par un numéro unique conservé tout le long de sa carrière. Cet annuaire est consultable sur Internet. Le numéro RPPS remplacera le numéro ADELI, le numéro de l Ordre et l identifiant de facturation Assurance maladie. Web-Médecin : Disponibilité au cabinet via le site AMELI.fr de l historique des 12 derniers mois des prestations remboursées par l Assurance Maladie à partir de la carte Vitale et de la CPS. NTIC : signifie Nouvelles Technologies de l Information et de la Communication : elles regroupent les techniques utilisées dans le traitement et la transmission des informations, principalement dans le domaine de l informatique, d Internet et des télécommunications (télévision numérique, téléphone mobile, ). Elles s opposent aux supports papier, au téléphone filaire et à la radio. Elles sont en plein essor depuis les années Les raisons de cette croissance sont le coût abordable de la miniaturisation des composants électroniques et le gain économique qu elles procurent par leur utilisation. e-santé ou télésanté : elle n'est pas synonyme de télémédecine. La Commission européenne retient comme définition : l application des NTIC à l ensemble des activités en rapport avec la santé (ex. : dématérialisation des dossiers patients, codage informatique de l activité des médecins, télémédecine, Messagerie Sécurisée de Santé [MSS] ). Deux NTIC ont permis l essor de l e-santé : 1- la micro-informatique qui a contribué à la dématérialisation des données ; 2- Internet qui donne la possibilité de transmettre de grandes quantités d informations (lettre, voix, vidéo ), de manière rapide, facile et économique. Télémédecine : c'est une composante de l'e-santé. C'est un exercice particulier de la médecine rendu possible par les NTIC. Elle permet la prestation de soins de santé et l'échange de l'information médicale s'y rapportant, sans présence physique du médecin sur le lieu de consultation du patient (télé-consultation, télé-radiologie, télé-chirurgie, télésurveillance ). E-prescription : signifie prescription électronique : c est une prescription dématérialisée éditée dans l ordinateur du médecin prescripteur et envoyée par Internet sur l ordinateur du pharmacien délivrant les médicaments. L ordonnance papier est conservée. Mais le pharmacien peut consacrer le temps gagné au conditionnement des médicaments et à l éducation thérapeutique de son patient. DMP : c'est un projet public lancé par le ministère français de la Santé le 6 janvier Il permet à chaque Français de disposer d'un dossier médical dématérialisé reprenant son passé et son actualité médicale. Il a été prévu par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Il a au départ été nommé «Dossier Médical Partagé». Il sera commun à tous les professionnels de santé. Au vu de la complexité du partage des données entre tous les professionnels de santé, son nom officiel est actuellement le «Dossier Médical Personnel». Le DMP a été lancé sur le site DMP.gouv.fr, et est créé via la CPS du médecin traitant à la 14

15 demande du patient. Il n'est pas obligatoire. Le dossier sera alimenté dans un premier temps par une deuxième saisie des informations par le médecin traitant. Ensuite, une homologation DMP du logiciel métier du médecin traitant permettra l'extraction automatique des informations contenues dans ceux-ci vers le DMP. Le DMP est hébergé par la société Atos Origin. Il n'est réservé pour l'instant qu'aux médecins «technophiles» du fait de sa complexité [3]. B/ «Petite chronologie» de l'e-santé en France : Ce chapitre ne décrit pas de manière exhaustive l histoire et le développement actuel de l esanté en France. Toutefois, le lecteur doit connaître les éléments principaux du développement de l e-santé en France. La MSS s inscrit dans ce vaste domaine. Un historique succinct est un préalable à la compréhension de l intérêt et du caractère incontournable de la MSS : Première utilisation de micro-ordinateurs en médecine : Début de l'utilisation de LGC en médecine de ville : Parc des fax français supérieur à 1 million : Création du GIE-SESAM Vitale chargé de la dématérialisation des FSE : Création du GIP-CPS : Internet bas débit accessible par certaines universités et grandes entreprises : Diffusion des ordinateurs au cabinet médical libéral sous Windows 95 et Mac OS : Ordonnances Juppé rendant les FSE obligatoires pour la fin de l année : Création de la première MSS privée par l'apicem : 33 % des généralistes libéraux sont informatisés : Lancement de la Carte Vitale par le GIE-SESAM Vitale : Création de la première MSS publique avec identification CPS par CEGETEL-RSS : 15 % des Français ont une connexion Internet bas-débit : «Opération Lindbergh», télé-chirurgie entre Strasbourg et New York : Homologation par le GIP-CPS des 4 premières MSS : Loi créant le Dossier Médical Partagé prévu pour : 70 % des Français ont une connexion Internet et 25 % ont une connexion haut-débit : Création du GIP-DMP chargé de développer le DMP pour : Lancement du Web-Médecin : Décret confidentialité sur l informatique médicale imposant l utilisation de la CPS : Plus d un milliard de FSE télé-transmises annuellement, soit 80 % des généralistes : Projet de relance du DMP par le Ministère de la Santé pour fin : Création du RPPS, annuaire de tous les Professionnels de Santé : Loi HPST rendant obligatoire les FSE avec une taxation de 0.50 par FSE en : Création de l'asip Santé : Dématérialisation des premiers arrêts de travail sur AMELI.fr : Annonce d une adresse électronique unique pour tous les par le CNOM pour fin : Inauguration du portail en ligne : esante.gouv.fr, par le ministère de la santé : Annulation de la taxation des FS papiers par le ministre de la santé : Lancement du DMP accessible par CPS sur DMP.gouv.fr 15

16 C/ État des lieux des moyens de communication actuels : Examinons quels sont les systèmes d échanges de données médicales existants et ceux utilisés actuellement. 1. Moyens de communication classiques (Avantages/Inconvénients) : a) Le courrier postal : Il permet l envoi de comptes rendus d hospitalisation (CRH), de résultats de biologie, de résultats de consultations spécialisées, de feuilles de soins papier, etc. C est un moyen de communication asynchrone. La disponibilité des professionnels de santé au même moment n'est pas nécessaire, ce qui est un gain de temps. Pour les correspondants, les délais de réception des CRH sont rarement conformes au délai légal de 8 jours [4]. L'URML Ile-de-France a démontré en enquêtant chez les médecins traitants que ce délai légal de réception équivaut à un véritable indicateur de santé [5]. Lorsqu'ils sont reçus, ces courriers de sortie sont ainsi souvent inexploitables au cabinet libéral. Le courrier postal représente un coût en temps (archivage, accès à l information ), en place (encombrement de l archivage) et en argent (coût du papier, affranchissement du courrier). b) Le téléphone : Il est parfois utilisé pour les échanges confraternels, car il permet l accès à l information immédiatement. L information n est pas souvent complète, car le praticien est dérangé au milieu d'une consultation. Ce moyen de communication synchrone est chronophage. Le dérangement et le temps «volé» au praticien sont connus de tous. c) Le fax ou télécopieur : Il est largement diffusé. Pratiquement tous les praticiens libéraux possèdent cet appareil. L échange de données médicales est asynchrone, ce qui est un gain de temps. C est un moyen de communication rapide (demande de consultation spécialisée urgente, demande d hospitalisation programmée, réception de résultats biologiques en urgence ). Mais c'est un moyen de communication coûteux. Il ne résout pas les inconvénients de l archivage. Il ne répond pas aux contraintes de confidentialité. Les dates et heures de transmission, les mentions sur l'accusé de réception, le contenu même des documents sont des éléments falsifiables par rapport à l original. La télécopie est souvent réalisée avec une impression thermique qui s efface dans le temps. Pour ces raisons, dans la loi française, la télécopie n a pas de valeur juridique [6]. 16

17 2. Nouveaux moyens de communication : les NTIC a) Avantages de la dématérialisation des données médicales : 1. Fiabilité de l archivage : Elle permet de s affranchir de l erreur humaine lors du recopiage des données. Les textes légaux normalisant la durée de conservation des documents médicaux, la dématérialisation assure la gestion automatisée des documents anciens sujets à prescription. Le matériel informatique permet actuellement de dupliquer automatiquement en deux endroits différents des données. La dématérialisation accroît alors la fiabilité de l'archivage en cas d'évènement à risque (incendie, inondation, vol ). 2. Rapidité de l'archivage : Les manipulations pour le rangement et le classement du papier disparaissent. Lors de la réception des données médicales, les formats électroniques permettent l'automatisation de l'archivage. L indexation électronique des consultations et résultats par date, patients, pathologies (ou tout autre critère) aide à retrouver ces informations très rapidement. 3. Rapidité de l échange : L envoi des informations par MSS aboutit à une réception presque instantanée des données. Cela facilite le respect des délais de correspondance légaux de 8 jours. Au niveau administratif cela entraîne des remboursements plus rapides (deux semaines, voir quelques jours pour les FSE au lieu de mois). Au niveau des arrêts de travail, cela peut rendre possibles des contrôles dès le deuxième jour par le médecin conseil. 4. Amélioration du suivi : Les données biologiques dématérialisées peuvent être représentées automatiquement sous forme de graphique(s) ou tableau(x). Tous les examens systématiques (vaccins, dépistages ) peuvent être remémorés au médecin par des «alertes» afin qu il n y ait pas d oubli dans le suivi des patients. La rédaction des courriers de sortie peut être semi-automatisée : le courrier peut prendre la forme d'un formulaire constitué d'éléments pré-remplis dans le dossier médical du patient. Ce système peut pallier la mauvaise qualité voire l'absence de CRH envoyé au médecin traitant (manque du temps du praticien, oubli de l'information médecin traitant, antécédents, traitements ) L'envoi des courriers aux correspondants peut être automatisé, ce qui peut pallier l'absence de certains courriers ou la perte de ceux confiés directement au patient. Au niveau médical, cela contribue à l amélioration de la continuité des soins par le médecin traitant (suivi de traitements hospitaliers, suivi spécialisé programmé). 5. Économie du format électronique : La disparition de l impression du papier et de l affranchissement des lettres constitue un gain économique important (environ 0,60 par pli envoyé). 17

18 La manipulation du papier par un secrétariat a un coût comparable à celui de l'envoi d'un message par MSS. Il n'existe pas d'étude quantifiant l'activité secrétariat d'un médecin généraliste. Toutefois compte tenu des technologies employées pour dématérialiser un document (scanner, OCR, logiciels métiers ) on peut estimer à 3 minutes par document le temps nécessaire pour cette opération. Il en résulte une moyenne de 3 heures de temps économisées par semaine pour un médecin généraliste si celui-ci scanne soixante documents par mois. Une étude en 2004 réalisée, au Danemark, sous l impulsion de la Commission Européenne, montre que la dématérialisation des CRH permet un gain de 0,65 par habitant [7]. La Sécurité Sociale en France réalise une économie de 1,47 par feuille de soins dématérialisée. Actuellement, il y a plus d'un milliard de FSE échangées par an et encore 150 millions de feuilles de soins papier [8]. L information médicale peut être exhaustive ; il n y a pas de limitation de taille du courrier (biologie, imagerie ). Cela permet ainsi de faire l'économie de doublons d'examens complémentaires déjà réalisés dans les structures hospitalières. 6. Valeur juridique : b)contrairement au fax, «l'écrit sur support électronique a la même force probante que l'écrit sur support papier» [9]. C'est notamment la signature électronique qui donne cette valeur juridique à la dématérialisation des données. (cf. Authentification des professionnels) Inconvénients de la dématérialisation des données médicales : 1. Durée de l'archivage : La durée de conservation des données sur les supports physiques électroniques actuels n est pas comparable à celle du support papier. En effet, on peut considérer que les dossiers papier peuvent être conservés dans les meilleures conditions (en sécurité, à l abri du soleil, de la chaleur et de l humidité) pendant 30 ans. Cette durée correspond au délai légal de conservation des données médicales. La responsabilité des médecins peut être engagée jusqu'à 48 ans après les faits [10]. Compte tenu de la conception des disques durs et DVD actuels, la durée de vie moyenne de ceux-ci est de 5 à 10 ans. En 2007, l'entreprise Google qui stocke le plus d'informations au monde affirme que les moyens techniques pour prédire les pannes des supports informatiques sont peu fiables [11]. En mars 2010, pour pérenniser l'archivage des données et respecter leurs délais légaux, un rapport de l'académie des Sciences et des Technologies évoque la nécessité de changer de supports de stockage de l information électronique tous les 5 ans [12]. 2. Nouvel apprentissage : L'utilisation de nouvelles technologies obéit à d'autres méthodes de fonctionnement et comme toute nouvelle méthode nécessite un apprentissage. L'usage de ces NTIC nécessite donc du temps pour cet apprentissage. Toutefois, ce temps d'apprentissage n'est ni offert ni valorisé ni obligatoire pour les médecins. 3. Danger des anciennes habitudes : 18

19 Une nouvelle méthode implique de nouvelles habitudes. Or, nombreux sont les médecins qui utilisent les NTIC avec leurs anciennes habitudes faute d'apprentissage. Il devient alors dangereux d'utiliser les anciennes habitudes avec les NTIC. Par exemple, l'usage d'une sauvegarde quotidienne des données médicales devrait être obligatoire et est peu fréquente au cabinet d'un généraliste. C'est pourtant la seule garantie lors d'un incendie, d'un vol ou d'une panne de l'ordinateur. Et c'est souvent l'expérimentation d'événements pénalisants qui conduit les médecins à rejeter l'usage des NTIC. 2. La dématérialisation dans le quotidien des médecins : a) Dématérialisation des données médicales administratives : Les données administratives comme la date de naissance, le sexe, l'adresse, le régime de sécurité sociale, la CMU etc. sont dématérialisées dans la CV. Ce sont autant d'informations qui ne sont plus nécessaires à recopier dans le dossier du patient grâce aux lecteurs de CV connectés aux logiciels métiers. Les FSE produites par les professionnels de santé depuis 1998 sont envoyées par Internet au Réseau Sesam Vitale. Elles sont échangées ensuite entre les différents régimes de caisses d assurance maladie et le Réseau Sesam Vitale par un Réseau spécifique. L'envoi de FSE concerne 86 % des médecins généralistes français au mois de décembre 2010 [tableau n 11]. Les Protocoles de Soins Electroniques (PSE) sont des formulaires ALD dématérialisés accessibles aux praticiens depuis le mois de mars Ils sont éditables sur la page Internet «AMELI.fr» via un compte professionnel et authentification par la CPS. Un support papier est reçu par le patient et le praticien lors de l acceptation du protocole par le médecin conseil. Les arrêts de travail sont aussi dématérialisés via le même système que les PSE depuis Les causes de décès inscrites sont dématérialisables par le même procédé et collectées par l Assurance Maladie en partenariat avec l INSERM. Cela se fait en plus de la rédaction du certificat de décès papier. Il n'y a donc pas de gain pour le médecin actuellement. Toutes ces informations sont détaillées sur le site Internet de la sécurité sociale : AMELI.fr En application du règlement arbitral entré en vigueur en 2011, la Sécurité Sociale verse une prime de 250 si le professionnel de santé télétransmet au moins 75 % de ses actes par FSE ainsi que 250 supplémentaires s'il télétransmet au moins 75 % des protocoles ALD en PSE [13]. b) Dématérialisation des données médicales non administratives : 1. Informations dématérialisées au quotidien : a) Les informations de l examen clinique : -Antécédents -Interrogatoire -Examen clinique -Diagnostic 19

20 Ces données sont dématérialisées à l aide des logiciels métiers des praticiens. Elles sont échangées lors de la rédaction de courriers pour des hospitalisations, des consultations spécialisées. Toutefois l échange de ces données par MSS est encore peu fréquent. On peut citer l envoi de photographies ou vidéos de malades pour l obtention d un avis spécialisé sollicité via la télémédecine. Cet usage est courant lorsque le spécialiste est peu accessible, notamment dans les centres de santé isolés. Cela constitue une part de la télémédecine. b) Les informations des examens complémentaires : -Résultats d analyses biologiques -Comptes rendus d analyses anatomocytopathologiques -Comptes rendus d imagerie -Imageries numérisées (radiographies, scanner, IRM ) -Comptes rendus d avis spécialisés -Échanges de protocoles infirmiers, d'orthophonie ou de kinésithérapie Ces données sont d utilisation quotidienne par le médecin généraliste. Pour certaines elles sont dématérialisées au moyen du scanner papier. Pour d'autres, grâce à la MSS, elles sont directement dématérialisées et intégrées au dossier patient. On peut citer l envoi d images de scanner ou IRM pour l obtention d un avis spécialisé. Cet usage est courant lorsque le spécialiste est peu accessible, notamment dans les centres hospitaliers sans radiologue, neurologue, ou neurochirurgien. Il permet de connaître le diagnostic et la conduite à tenir urgente. Les données ne sont pas échangées directement par MSS, mais plutôt centralisées sur un serveur accessible aux médecins par Internet et protégées par un mot de passe. Cela constitue aussi une part de la télémédecine. Étant donné l état actuel du développement des NTIC, on peut considérer que toutes les informations médicales peuvent être dématérialisées. Toutes les données médicales disponibles sur format papier peuvent notamment être dématérialisées (lettre, image, voix, vidéo, tracé de monitoring ). Compte tenu du développement d Internet, toutes ces données peuvent être échangées par le moyen d une MSS. Mais en pratique, seules certaines données médicales sont couramment échangées par MSS. 2. Offre technique de sécurisation des échanges de données : De 2003 à 2008, l ancien GIP-CPS (refondu dans l'asip) avait homologué 10 MSS pour la pratique des professionnels de santé [14]. Il existe plusieurs types de Messageries de Santé Sécurisées cryptant les données. a) Boîtier externe : Boîtier composé d un lecteur de cartes CPS. Il est relié à l ordinateur pour réaliser le cryptage et l authentification des données ainsi que leur réception directement dans un client de messagerie électronique spécifique. Le nom du produit est Security Box Mail. b) Webmail : 20