DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION Votre dossier doit être complet! Imprimez les 6 pages de ce dossier et rendez les avec l ensemble des documents suivants : Fiche d inscription et autorisations signées 1 Photo d identité 1 Photocopie de la Carte d Identité ou du Passeport Demande de Licence FFF avec le certificat du médecin tamponné!! Cotisation COMPLETE soit 1 chèque de 200 soit 2 chèques de 100 (inscrivez les dates d encaissement souhaitées au verso) soit 2 chèques de chèque de 60 (idem) soit 1 chèque de R éduc Sport (Joindre attestation d Allocation Rentrée Scolaire) soit 1 chèque de en Tickets Loisirs CAF soit R éduc Sport + Tickets Loisirs CAF (Joindre attestation d Allocation Rentrée Scolaire )

2 FICHE D INSCRIPTION 1ere inscription - Déjà inscrit : en avant Catégorie U6 (né en 2006) U7 (né en 2005) U8 (né en 2004) U9 (né en 2003) U10 (né en 2002) U11 (né en 2001) U12 (né en 2000) U13 (né en 1999) U14(né en 1998) U15 (né en 1997) U16 (né en 1996) U17 (né en 1995) U18 (né en 1994) U19 (né en 1993) Seniors (< 1993) Prénom : Nom : Date de naissance : / / Etablissement scolaire / Profession : Adresse : Ville : Licencié Numéro de téléphone : Adresse Responsable(s) légal(aux) Numéro de téléphone 1 : Adresse 1: Numéro de téléphone 2: Adresse 2: Remplissez les autorisations et attestations au VERSO

3 AUTORISATIONS et ATTESTATIONS Si le joueur est majeur remplissez ici je soussigné accepte d adhérer à l Athletic Club Paris 15 (ACP15) selon les statuts et règlements de l association. - En cas d accident, j autorise l ACP15 à prendre toute décision permettant mon évacuation vers une structure de soins adaptée. - J'atteste avoir pris connaissance du non remboursement de la cotisation en cas d exclusion ou d abandon de l activité. - J autorise l ACP15 à utiliser mon image dans le cadre de la pratique du football et à l'utiliser à des fins de communication. Date : Signature du joueur Si le joueur est mineur remplissez ici Je soussigné(e) responsable légal(e) de l'adhérent autorise sa participation aux activités de l Athletic Club Paris 15 (ACP15) selon les statuts et règlements de l association. - J autorise le transport de mon enfant dans les véhicules des parents et des membres de l association sous leur responsabilité. - En cas d accident, j autorise l ACP15 à prendre toute décision permettant son évacuation vers une structure de soins adaptée. - J autorise l ACP15 à utiliser l'image de mon enfant dans le cadre de la pratique du football et à l'exploiter à des fins de communication. - J'atteste avoir pris connaissance du non remboursement de la cotisation en cas d exclusion ou d abandon de l activité. J autorise mon enfant à quitter seul le lieu d entrainement ou de compétition à domicile et cela sous ma responsabilité. Ou Je n autorise pas mon enfant à quitter seul le lieu d entrainement ou de compétition à domicile et je m engage à venir le récupérer au lieu de rendez vous, à l heure convenue. Date : Signature du représentant légal

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5 REMPLIR VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION Remplir la demande de licence FFF 1. Le numéro d affiliation du club est le «551508». Remplissez vos informations. 2. Pour la demande de licence, cochez la case «joueur libre» (hors cas particuliers). 3. Dernier club quitté : si vous étiez déjà inscrit à l ACP15 l an passé, laissez libre. 4. Consultez les conditions de votre assurance personnelle pour savoir si vous souhaitez souscrire aux garanties complémentaires de la FFF. La licence offre, de base, une assurance responsabilité civile et individuelle. 5. Il s agit de la partie la plus importante de la demande de licence. Vous devez faire remplir cette partie par un médecin (généraliste ou médecin du sport) qui doit y apposer son tampon. Sans cette partie complète, la demande de licence n est pas valable. 6. N oubliez pas de signer la demande. Cotisation. Subventions. Nous permettons à ceux qui le souhaitent de régler la cotisation en plusieurs fois, en revanche avec un nombre de licenciés de plus en plus important, il nous est devenu difficile de récupérer les nombreuses cotisations manquantes en cours de saison. C est pourquoi nous vous demandons la totalité de la cotisation dès l inscription. Vous pouvez nous indiquer (au verso) les dates auxquelles vous souhaitez que les chèques soient encaissés. Le Ticket Loisirs concerne les jeunes de 11 à 15 ans. C'est une aide de la Caisse d'allocations Familiales (CAF). Les tickets loisirs vous sont délivrés directement par la CAF. Ce dispositif est plafonné à 155. L'opération "Réduc'Sport", par l'intermédiaire du CDOS (Comité Départemental Olympique et Sportif) de Paris, est plafonné à 80. Elle concerne les enfants de 7 à 18 ans qui bénéficient de l Allocation Rentrée Scolaire (ARS). Si vous êtes concernés, joignez à votre dossier une attestation d ARS. Préciser le nom de votre enfant Au dos du(des) chèque(s) si le nom du licencié est différent, Au dos de la photo d identité.

6 ATTENTION Si votre enfant n est pas Français Il faut fournir des documents supplémentaires : En cas d arrivée depuis moins de 5 ans en France de la famille: + Justificatif d identité et de nationalité des parents du joueur (pièce d identité ou passeport) + Justificatif du lien de filiation (extrait d acte de naissance) + Justificatif officiel de résidence des parents du joueur (quittance de loyer, facture, etc.) Ou : Pour un joueur présent continuellement en France pendant les 5 années précédant la demande : + Attestation de présence du joueur en France lors des 5 années précédentes Dépôt des dossiers : Les dossiers doivent être IMPERATIVEMENT rendus : soit au responsable de l Ecole de Football : Jean Claude Anquetil soit au responsable de la section Jeunes : Nicolas Ganzmann ou déposés à la permanence de l association. Permanence de l association : Adresse : 100, boulevard Lefebvre, Tout proche du stade Rigoulot. Jours et horaires de permanence (en juin et en septembre): Jeudi : 19h00 20h30 Samedi : 19h00 20h30 Votre dossier doit être complet Les dossiers INCOMPLETS (fiches non ou mal remplies, documents manquants, cotisation incomplète) ne seront PAS ACCEPTES et aucune place ne sera réservée pour votre enfant dans l attente.