CONVENTION-TYPE de prise en charge en tiers payant des semelles orthopédiques ENTRE

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Hubert David Renaud
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1 CONVENTION-TYPE de prise en charge en tiers payant des semelles orthopédiques ENTRE LA CAISSE DE PREVOYANCE SOCIALE DE LA POLYNESIE FRANCAISE ET M

2 - 2 - ENTRE LES SOUSSIGNES : LA CAISSE DE PREVOYANCE SOCIALE DE LA POLYNESIE FRANCAISE, domiciliée à PAPEETE - Avenue du Commandant Chessé, B.P. 1 - PAPEETE TAHITI en tant qu organisme de gestion : du Régime des Salariés, du Régime des Non-Salariés, du Régime de Solidarité de la Polynésie française et vu les délibérations n /CPS du 4 novembre 2004, n /RNS du 24 novembre 2004 et n /CG.RSPF du 26 mai 2005 approuvée et rendue exécutoire par arrêté n 498 CM du 15 juillet 2005, représentée par son Directeur, M. Alexandre LEONTIEFF, habilité par délégations : - n 30/P en date du 22 avril 2005 du président du conseil d'administration de la C.P.S. ; - n 10/RNS en date du 4 juillet 2005 du président du conseil d'administration du Régime des Non-Salariés; - n 04/RSPF en date du 15 février 2005 de la présidente du comité de gestion du Régime de Solidarité de la Polynésie française ; ci-après dénommée la C.P.S. d une part, ET M.. Pédicure-podologue, domicilié à.. ci-après dénommé le «fournisseur» ou «podo-orthésiste» ou «pédicure-podologue», d autre part, IL A ETE ARRETE ET CONVENU CE QUI SUIT : /

3 - 3 - Article 1er : Domaine d'application La présente convention détermine les conditions de prise en charge des semelles orthopédiques (titre Il, chapitre I de la Liste des Produits et Prestations Remboursables) aux assurés relevant des régimes de protection sociale territoriaux gérés par la Caisse de Prévoyance Sociale. Article 2 : De l'adhésion du podo-orthésiste ou du pédicure-podologue L'adhésion du podo-orthésiste ou du pédicure-podologue à la présente convention est subordonnée aux conditions suivantes : justifier qu'il remplit les conditions d'exercice de la profession de pédicurepodologue ou de celle de podo-orthésiste, justifier d un local réservé à son activité de podo-orthèse, s'engager à respecter les dispositions prévues par la présente convention. La demande d'adhésion est nominative et ne concerne qu'un seul lieu d'exercice fixe. Si le fournisseur exerce son activité dans des locaux différents, il devra présenter autant de demandes qu'il y a de points de vente. Chaque local d'exercice doit être exploité par un. pédicure-podologue ou un podo-orthésiste. Le podo-orthésiste ou le pédicure-podologue a la faculté d'informer les assurés sociaux sur la nature de son activité ; cette information doit présenter un caractère général précisant essentiellement son lieu d'exercice et le type de matériels qu'il délivre. Article 3 : La prise en charge Il est indispensable que le podo-orthésiste ou le pédicure-podologue informe le patient des conditions de prise en charge des semelles orthopédiques par l'assurance maladie. 1. L'entente préalable La prise en charge des semelles orhopédiques est subordonnée à l'acceptation expresse de la C.P.S. qui formule sa décision à partir du dossier suivant : prescription médicale préalable, demande d'entente préalable établie par le pédicure-podologue ou par le podoorthésiste, devis du fournisseur qui comporte les références de l appareillage. 2. Choix de l'appareillage Dès que la C.P.S. a donné son accord sur le principe de prise en charge de la semelle orthopédique, le fournisseur prend toutes les dispositions utiles à son exécution. /

4 - 4 - Le podo-orthésiste ou le pédicure-podologue lui fournira toutes les indications nécessaires à la bonne utilisation de l'appareillage et donnera les instructions indispensables pour l'efficacité permanente de l'appareillage. L'appareillage doit être délivré à l'assuré dans un délai maximum de 4 semaines à compter de la présentation de l'accord de prise en charge au pédicure-podologue ou au podo-orthésiste. 3. Renouvellement L appareillage est renouvelable tous les ans pour les adultes, tous les six mois pour les enfants jusqu'à 16 ans. Les modalités de prise en charge du renouvellement des semelles orthopédiques sont celles définies dans le présent article. Article 5 : De la tarification Le fournisseur est tenu de respecter toutes les dispositions relatives aux prix, aux marges des produits et aux prix des prestations de service conformément aux textes en vigueur. La prise en charge par la C.P.S. de l'appareillage délivré s'effectue dans la limite des tarifs de responsabilité définis dans l annexe tarifaire. La facturation détaillée présentée au remboursement comprend : les références de l'appareillage délivré, le tarif de responsabilité. Article 6 : De la réception des appareillages La C.P.S. peut, si elle le juge utile, soumettre les semelles orthopédiques à un contrôle avant tout remboursement. Elle peut faire effectuer gratuitement par le fournisseur les corrections nécessaires au bon fonctionnement de l'appareillage et, le cas échéant faire procéder au remplacement gratuit d'une fourniture défectueuse. Article 7 : Du règlement de la prestation La C.P.S. règle directement le fournisseur dans la limite du tarif de responsabilité. Dans ce cas, le fournisseur adresse à la C.P.S. la facture originale correspondant à l'appareillage délivré, et l'accord administratif de prise en charge. La C.P.S. s'engage à régler le dossier dans le délai de vingt jours ouvrés à compter de sa réception. /

5 - 5 - Article 8 : De la durée de la convention La présente convention est conclue pour une durée de quatre ans. Elle est renouvelable par tacite reconduction par période de même durée. Les parties signataires ont la faculté, si elles l'estiment nécessaire, de se concerter six mois avant l'expiration de la période de validité de la convention en vue d'étudier, en commun, les résultats de son application et les adaptations qui leur paraîtraient devoir y être apportées. Article 9 : De la résiliation de la convention La présente convention peut être résiliée à l initiative de l un des signataires, par lettre recommandée avec accusé de réception : - pour violation grave et répétée des engagements conventionnels du fait de l'une des parties ; - en cas de modification législative ou réglementaire mettant en cause les principes fondamentaux qui gouvernent les relations entre le fournisseur et la C.P.S. La résiliation prend effet à l'échéance d'un préavis de trois mois à compter de l'envoi de la lettre recommandée. Article 10 : De diverses dispositions Les modifications susceptibles d'être apportées à la réglementation générale applicable en matière d appareillage s'imposent aux parties signataires. Fait à PAPEETE, le. en deux (2) exemplaires originaux. Pour la C.P.S. : LE DIRECTEUR, M. Alexandre LEONTIEFF M.

6 ANNEXE TARIFAIRE Les parties signataires conviennent de fixer la prise en charge de la semelle orthopédique aux montants forfaitaires suivants : CINQ MILLE NEUF CENT QUATRE VINGT DOUZE FRANCS PACIFIQUE (5 992 FCP) la semelle ; ONZE MILLE NEUF CENT QUATRE VINGT CINQ FRANCS PACIFIQUE ( FCP) la paire de semelles.

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