Obésité et périnatalité optimiser le suivi de la grossesse

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1 Obésité et périnatalité optimiser le suivi de la grossesse Adrien Gaudineau Département Gynécologie-Obstétrique Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

2 définition OMS = Accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui représente un risque pour la sante IMC (BMI in english) mais pas de mesure réelle de la masse adipeuse souvent mesures rapportées biais pas de réelle définition de l obésité pendant la grossesse 30,0 obésité classe I < 34,9 kg/m 2 35,0 obésité classe II < 39,9 kg/m 2 obésité classe III 40,0 kg/m 2

3 épidémiologie aux USA: 36,5% IMC > 30 kg/m 2 > 50% des femmes enceintes surpoids/obèses Ogden. NCHS Data Brief 2013 Flegal. JAMA 2012

4 et en France? En 2012, chez les 18 ans: 32,3% surpoids 15% obésité IMC moyen 2012 = 25,4 vs 23,4 en 1997 (p<0,05) moyenne de 1,1 kg/m 2 en 15 ans ObEpi 2012

5 et les femmes enceintes? 22,8% 27,2% ENP 2010

6 Quels risques pour la mère? infertilité anovulatoire (hyperandrogénie, SOPK) OR 2-3 FCS 4,02 [1,53-10,57] diabète gestationnel 2,6 [2,1-3,4] à 4,0 [3,1-5,2] troubles hypertensifs (HTA gestationnel, PE) 1,6 [1,1-2,25] à 3,3 [2,4-4,5] infections MTEV

7 Quels risques pour le fœtus? MFIU x 4,3 [2,0-9,3] macrosomie x 2 malformations congénitales prématurité (induite) obésité dans l enfance

8 Un peu de physiopathologie glucose = source énergétique principale pour fœtus apport constant même en cas de jeûne par gluconéogénèse hépatique pdt grossesse T1: tolérance au glucose normale T2-T3: résistance à l insuline ( apport en glucose) x 2-3 /en dehors de la grossesse œstrogène et progestérone : hyperplasie cellules ß-pancréatiques (relargage en insuline) si réponse pancréatique insuffisante >>> diabète gestationnel obésité >>> réponse inflammatoire placentaire >> dysfonction cellulaire et pathologies métaboliques (stress oxydatif)

9 Quel bilan anteconceptionnel? T, pds (calcul IMC +++), TA conseils sur les risques en cours de grossesse et à long terme dépistage diabète (HbA1c), dyslipidémie ECG +/- écho coeur avis psycho dépistage apnée du sommeil ronflements nocturnes bruyants (à travers une porte) fatigue diurne habituelle témoignage d arrêt respiratoire en cours de sommeil HTA connue + si 2 réponses

10 Quelle prise en charge anteconceptionnelle? retour à un IMC normal +++ diminution des risques périnataux plus que tout (y compris limitation de la prise de pds en cours de grossesse) nutritionniste Colquitt. Cochrane 2014 chirurgie bariatrique puis expectative 1-2 ans perte de 4,5kg améliore déjà Glazer. Epidemiology 2004 acide folique 5mg, vit D 10 µg/j IMC > 40,0 kg/m 2 ou IMC > 35 kg/m 2 et - diabète type 2 - HTA - dyslipidémie - sd apnée du sommeil - sd hypoventilation - asthme RCOG ACOG SOGC NICE

11 En cours de grossesse IMC à la première cs puis poids mensuel recherche de co-morbidités, surveillance TA (brassard adapté) dépistage diabète (T1 puis 6ème mois) thromboprophylaxie selon co-morbidités (adaptation des doses) aspirine 75mg si FDR PE (1G, > 40 ans, grossesse multiple, ATCD perso ou familial 1er degré, intervalle entre grossesse > 10 ans, HTA pré-existante, nephropathie, diabète)

12 Discuter la prise de poids «manger pour 2» kcal: à partir du 2ème trimestre nutritionniste : régime + exercice (marche 30 min/j au minimum, escaliers, natation) kg kg/semaine 0,5 0,5 0,3 0,2

13 Echographies datation (irrégularités menstruelles) grossesses multiples malformations congénitales (association au diabète pré-existant?) anomalies fermeture tube neural OR 3,5 [1,2-10,3] cardiaque OR 2,0 [1,2-3,4] hernie diaphragmatique hydrocéphalie omphalocele sensibilité 20% pour diagnostic malformatif (meilleure évaluation entre 20-23SA) HU peu adaptée

14 En vue de l accouchement cs anesthésiste spécialisé en obstétrique maternité adaptée: -lits et jambières adéquats (box d accouchement et salle de césarienne) -gant d examen long -grand spéculum -brassard à tension adapté -bas de contention -chaise roulante bariatrique -porte-malade -chaises adaptées pour salle d attente

15 CAT post-partum déambulationprécoce +++ surveillance suture, infection allaitement à favoriser surveillance dépression contraception pas de CI comorbidités perte de poids avant prochaine grossesse ++ augmentation de poids: PE OR 3,2 [2,5-4,2] perte de poids: diminution du risque de césarienne et macrosomie

16 TAKE HOME MESSAGE cs préconceptionnelle perte de poids supplémentation cs nutritionnelle + activité physique grossesse à haut-risque

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