Fond(s) Catégorie(s) d Actions Devise Montant ou Nombre d Actions

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1 Informations importantes Sauf définition contraire dans le présent bulletin de souscription initiale (le Bulletin), les termes avec une majuscule à l initiale ont la signification qui leur est donnée dans le prospectus publié le plus récent (le Prospectus) et dans le(s) Supplément(s) applicable(s) de (la Société). Pour l application du présent Bulletin, le souscripteur désigne la ou les personne(s) ou entité(s) qui souscrivent aux Fonds énumérés cidessous en signant le présent Bulletin. Les Souscripteurs doivent lire le Prospectus, le(s) Supplément(s) applicable(s) et les Prospectus Simplifiés applicable(s) avant de remplir le présent bulletin. Si nécessaire, il faut se servir de feuilles supplémentaires pour continuer à compléter le Bulletin et les joindre au Bulletin signé. Les Souscripteurs doivent signer et compléter la section 7 (signataires autorisés), à défaut de quoi, le présent Bulletin ne pourra pas être accepté. Une fois le présent bulletin rempli, veuillez envoyer l original à l Agent Administratif à l adresse indiquée ci-dessous (les modifications des informations inscrites sur le registre des actionnaires ne peuvent être faites qu à la réception des documents originaux dûment autorisés) : State Street Fund Services (Ireland) Limited, 78 Sir John Rogerson's Quay, Dublin 2, Irlande. Téléphone : Fax: SOUSCRIPTIONS 1. Choix des investissements Le Souscripteur souhaite souscrire des Actions du/des Fonds. Veuillez indiquer la ou les Catégorie(s) d Actions concernées dans les cases figurant ci-dessous. Le Souscripteur a lu le Prospectus et comprend le Montant Minimum d Investissement Initial et le Montant Minimum d Investissement Supplémentaire de la ou des Catégorie (s) d Actions concernées du ou des Fonds. Fond(s) Catégorie(s) d Actions Devise Montant ou Nombre d Actions 2. Moyen de paiement Les Actions doivent être libérées par virement électronique en fonds disponibles libellés dans la devise applicable et versés sur le compte bancaire dont les informations détaillées figurent à l annexe 2 du présent Bulletin. 3. Agreements, representations and warranties En signant le présent Bulletin, le Souscripteur reconnaît et accepte les engagements, les déclarations et les garanties figurant à l annexe Directive sur la fiscalité de l épargne (applicable aux Souscripteurs personnes physiques uniquement) La Directive du Conseil 2003/48/EC (la Directive sur l Épargne), qui traite de la fiscalité sur les revenus de l épargne sous forme de paiements d intérêts, cherche à s assurer que les personnes physiques qui sont résidentes et les «entités résiduelles» qui sont établies dans un État membre de l UE ou dans un «territoire dépendant ou associé» et qui perçoivent des revenus de l épargne en provenance d un agent payeur situé dans un État membre de l UE ou dans un territoire dépendant ou associé soient imposées dans l État membre de l UE ou dans le territoire dépendant ou associé dans lequel elles ont leur fiscale. La notion de «territoire dépendant ou associé» englobe actuellement Aruba, les Antilles néerlandaises, Jersey, Guernesey, Isle of Man, Anguilla, les Îles Vierges britanniques, les Îles Caïman, Montserrat, les Îles Turques et Caïques et peut être périodiquement actualisée. Les Souscripteurs personnes physiques devront déclarer : ou ou ou ou ou ou Enovara Plc Guild House, Guild Street, International Financial Services Centre, Dublin 1, Irlande 1. Leur date et leur lieu de naissance 2. Le pays de délivrance de leur passeport/de leur carte nationale d identité* 3. S il existe, leur numéro d identification à la TVA (TVA ID) délivré par leur pays de résidence ainsi que la documentation justificative correspondante 4. S il y a lieu, le pays délivrant le TVA ID *Les Souscripteurs qui présentent un passeport ou une carte nationale d identité délivrée par un État membre de l UE ou par un territoire dépendant ou associé et qui prétendent être résidents d un autre pays qu un État membre de l UE doivent produire une attestation de résidence fiscale délivrée par ce pays. À défaut, pour l application de la Directive sur l Épargne, ils suivront le régime d un résident fiscal du pays qui a délivré le passeport ou la carte nationale d identité officielle qu ils présentent. Remarque : les personnes physiques servant d intermédiaire à une autre personne suivront le régime de l ayant droit réel inscrit en nom pour l application de la Directive sur l Épargne, sauf si elles peuvent produire la preuve appropriée que tel n est pas le cas. 1

2 5. Nom(s) destinés à l inscription et signataires du Souscripteur Lorsque des personnes souscrivent des Actions en commun, chacune de ces personnes doit signer le présent Bulletin. Quand un trust ou une société ou une autre personne morale souscrit des Actions, le trust ou la société ou l autre personne morale doit signer par l intermédiaire d un gérant de trust (qui doit accompagner sa signature de la documentation dûment certifiée) ou par l intermédiaire d un administrateur ou d un autre signataire dûment autorisé qui doit indiquer en quelle qualité il ou elle signe. Si le signataire signe en vertu d une procuration ou d un pouvoir d une autre forme, cette procuration ou ce pouvoir ou leur copie certifiée conforme doit être joint(e) au présent bulletin. Les souscripteurs en commun sont présumés faire chacun ainsi que conjointement les engagements, les déclarations et les garanties figurant dans le présent Bulletin. 1. Nom complet ou nom inscrit du Souscripteur Contact Numéro d immatriculation de la Société Lieu de naissance/d immatriculation Date de naissance/d immatriculation D D M M Y Y Y Y Adresse Æ Adresse postale (si elle est différente) Téléphone Fax Coordonnées du compte du Souscripteur (veuillez compléter si nécessaire) Paiements en EUR BIC Paiements en USD SWIFT/ ABA/ Fedwire Paiements en GBP Code guichet/ SWIFT 2

3 Paiements en SEK / SWIFT Paiements en NOK / SWIFT Paiements en JPY / SWIFT Si vous êtes une personne physique, veuillez donner les indications requises par la Directive sur l Épargne, suivant les explications données à la section 4. de délivrance du passeport/de la carte nationale d identité officielle S il existe, le numéro d identification à la TVA (TVA ID) délivré par le pays de résidence ainsi que la documentation justificative correspondante S il y a lieu, veuillez préciser le pays de délivrance du TVA ID Æ Pour les Souscripteurs personnes morales, il doit s agir de l adresse officielle du siège social. Aucune instruction d envoi à une boîte postale ou à une adresse de domiciliation ne sera acceptée. 3

4 2. Nom complet ou nom inscrit du Souscripteur Contact Numéro d immatriculation de la Société Lieu de naissance/d immatriculation Date de naissance/d immatriculation D D M M Y Y Y Y Adresse Æ Adresse postale (si elle est différente) Téléphone Fax Si vous êtes une personne physique, veuillez donner les indications requises par la Directive sur l Épargne, suivant les explications données à la section 4. de délivrance du passeport/de la carte nationale d identité officielle S il existe, le numéro d identification à la TVA (TVA ID) délivré par le pays de résidence ainsi que la documentation justificative correspondante S il y a lieu, veuillez préciser le pays de délivrance du TVA ID Æ Pour les Souscripteurs personnes morales, il doit s agir de l adresse officielle du siège social. Aucune instruction d envoi à une boîte postale ou à une adresse de domiciliation ne sera acceptée. 3. Nom complet ou nom inscrit du Souscripteur Contact Numéro d immatriculation de la Société Lieu de naissance/d immatriculation Date de naissance/d immatriculation D D M M Y Y Y Y Adresse Æ Adresse postale (si elle est différente) Téléphone Fax Si vous êtes une personne physique, veuillez donner les indications requises par la Directive sur l Épargne, suivant les explications données à la section 4. de délivrance du passeport/de la carte nationale d identité officielle S il existe, le numéro d identification à la TVA (TVA ID) délivré par le pays de résidence ainsi que la documentation justificative correspondante S il y a lieu, veuillez préciser le pays de délivrance du TVA ID Æ Pour les Souscripteurs personnes morales, il doit s agir de l adresse officielle du siège social. Aucune instruction d envoi à une boîte postale ou à une adresse de domiciliation ne sera acceptée. 4

5 4. Nom complet ou nom inscrit du Souscripteur Contact Numéro d immatriculation de la Société Lieu de naissance/d immatriculation Date de naissance/d immatriculation D D M M Y Y Y Y Adresse Æ Adresse postale (si elle est différente) Téléphone Fax Si vous êtes une personne physique, veuillez donner les indications requises par la Directive sur l Épargne, suivant les explications données à la section 4. de délivrance du passeport/de la carte nationale d identité officielle S il existe, le numéro d identification à la TVA (TVA ID) délivré par le pays de résidence ainsi que la documentation justificative correspondante S il y a lieu, veuillez préciser le pays de délivrance du TVA ID Æ Pour les Souscripteurs personnes morales, il doit s agir de l adresse officielle du siège social. Aucune instruction d envoi à une boîte postale ou à une adresse de domiciliation ne sera acceptée. 6. Exigences de la lutte contre le blanchiment des capitaux Conformément aux exigences de la lutte contre le blanchiment des capitaux en vigueur dans divers États, tous les Souscripteurs doivent être identifiés. À cette fin, certains documents seront exigés au moment de la souscription. Le fait de ne pas transmettre toute la documentation nécessaire peut entraîner le refus de la souscription initiale et entraînera le refus de tous les ordres de rachat ultérieurs. Veuillez cocher la case qui convient le mieux ci-dessous et vous reporter à l annexe 1 pour connaître les documents exigés. Le Souscripteur investit en tant que : Personne morale Trust par le(s) gérant(s) de trust compétent(s) Personne physique Entité désignée dans un pays GAFI Veuillez prendre acte du fait que les exigences figurant à l annexe 1 ne sont pas exhaustives et que la Société peut avoir l obligation légale de demander des informations supplémentaires, en fonction de la situation unique de chaque Souscripteur. 7. Paiement par l intermédiaire de Euroclear/Clearstream, Luxembourg Veuillez indiquer ci-dessous votre numéro de compte Euroclear/Clearstream au Luxembourg (si nécessaire) si vous payez par l intermédiaire de l un de ces systèmes de compensation et veuillez indiquer le numéro de compte applicable de State Street dans vos instructions. Le numéro de compte de State Street chez Euroclear est et son numéro de compte chez Clearstream Luxembourg est Veuillez prendre acte du fait que vous ne pouvez souscrire qu un nombre entier d Actions. Euroclear Clearstream 5

6 8. Signataires autorisés Le Souscripteur doit compléter la section 5 et signer la présente section. Jusqu à plus amples informations, la Société, le Dépositaire, le Distributeur, le Sous-Distributeur et l Agent Administratif seront autorisés chacun à agir en se fondant sur des instructions écrites (y compris, mais à titre non exhaustif, sur les instructions de rachat d Actions) émanant de toute personne énumérée ci-dessous/ de toute personne dont le nom et le spécimen de signature figurent dans la liste séparée des signataires autorisés qui est présentée avec le présent document (supprimer la mention inutile). Les Souscripteurs qui présentent une liste séparée de signataires autorisés doivent s assurer que cette liste comporte une explication adéquate dans les cas où plus d une signature est exigée. 1 Nom (en caractères d imprimerie) Signature 2 Nom (en caractères d imprimerie) Signature 3 Nom (en caractères d imprimerie) Signature 4 Nom (en caractères d imprimerie) Signature Date D D M M Y Y Y Y 9. Coordonnées de l intermédiaire financier soumettant le bulletin En tant qu intermédiaire financier soumettant le présent Bulletin pour le compte du Souscripteur, veuillez donner les informations suivantes. Nom de l intermédiaire Société Adresse de la Société Date Cachet D D M M Y Y Y Y Signature En signant le présent Bulletin, l intermédiaire financier confirme que l identité du Souscripteur a été vérifiée. Coordonnées de l intermédiaire financier À compléter par les intermédiaires financiers lorsque des commissions de rétrocession et/ou des commissions de souscription doivent être payées à cet intermédiaire financier. Nom de l intermédiaire Société Adresse de la Société Numéro d agrément FSA (s il existe) Nom de l interlocuteur Téléphone Fax Commissions de souscription à payer à l intermédiaire financier pour cent. (Veuillez vous reporter au Supplément applicable pour les conditions de commssions de souscription) 6

7 Coordonnées du compte bancaire (sur lequel les commissions de rétrocession et/ou des commissions de souscription doivent être versées) Paiements en EUR BIC Paiements en USD SWIFT/ ABA/ Fedwire Paiements en GBP Code guichet/ SWIFT Paiements en SEK SWIFT 7

8 Paiements en NOK SWIFT Paiements en JPY SWIFT 10. Déclarations supplémentaires Les personnes qui sont exonérées d impôt en Irlande doivent aussi compléter les déclarations applicables figurant à l annexe 4 ou à l annexe 5, selon le cas qui convient. 11. Investisseurs personnes morales Veuillez prendre acte du fait que les intermédiaires financiers qui investissent pour le compte d investisseurs sous-jacents doivent compléter le formulaire d identification figurant à l annexe 6. 8

9 ANNEXE 1 Documents exigés pour la lutte contre le blanchiment des capitaux (pour les souscriptions uniquement) Corporate entity 1. Original ou copie certifiée conforme de l extrait K-bis/l attestation d immatriculation faisant apparaître l existence et la légalité de la société 2. Copie certifiée conforme des statuts 3. Liste des noms des administrateurs, de leurs postes, de leur adresse personnelle et professionnelle et de leur date de naissance 4. Copie certifiée conforme de la liste des signataires autorisés, y compris des spécimens de signature 5. Procès-verbal certifié conforme (résolution) ou autre mandat dûment autorisé autorisant à faire l investissement et pour une société non cotée, veuillez également transmettre : 6. Pour deux administrateurs au moins : Copie certifiée conforme du passeport, y compris une reproduction claire de la photographie de la personne concernée : Deux des documents suivants : Facture originale d un service public ou collectif Relevé d identité bancaire original (ne remontant pas à plus de 3 mois) Original de tout autre document, délivré par une administration d État, montrant l adresse du domicile de tous les investisseurs 7. Liste des noms et des adresses des actionnaires possédant plus de 10 % des actions représentant le capital social de la société Trusts 1. Extrait applicable de l acte constitutif du trust, faisant apparaître le pouvoir d investir 2. Copie certifiée conforme de la liste des signataires autorisés du gérant du trust, y compris des spécimens de signature 3. Procès-verbal certifié conforme (résolution) ou autre mandat dûment autorisé autorisant à faire l investissement et pour un trust non coté, veuillez également transmettre : 4. La confirmation par le gérant du trust de l identité du constituant et des bénéficiaires du trust, en remplissant pour chaque partie les exigences indiquées sous «Personnes physiques» ci-dessous. Personnes physiques 1. Copie certifiée conforme du passeport ou du permis de conduire 2. Deux originaux ou deux copies certifiées conformes de deux facture de service public ou collectif (ne remontant pas à plus de 3 mois et avec la même adresse que celle figurant sur le Bulletin de Souscription Initiale) Veuillez prendre acte du fait que pour les Souscripteurs en commun, ces documents doivent être fournis par chaque Souscripteur.. Entités désignées dans un État GAFI 1. La confirmation écrite sur papier à en tête le souscripteur est une entité désignée 2. Le nom de l autorité réglementaire compétente dont la réglementation s applique au Souscripteur. Seul un agent officiel habilité à recevoir les déclarations sous serment, un notaire, un avocat, un comptable ou un officier de police situé dans un État gafi ( agissant en sa qualité officielle de représentant du Souscripteur, peut attester de l identité du Souscripteur. 9

10 ANNEXE 2 comptes bancaires pour paiement Les Actions doivent être payées par virement électronique en fonds disponibles sur le compte bancaire prévu à cet effet, dont les coordonnées sont indiquées ci-dessous.. GBP Bank of America N.A., London Code guichet State Street Fund Services (Ireland) Limited re Enovara GB45BOFA USD Code swift Bank of America N.A., New York BOFAUS3N ABA CHIPS State Street Fund Services (Ireland) Limited re Enovara EUR Code swift Bank of America N.A., London BOFAGB State Street Fund Services (Ireland) Limited re Enovara GB67BOFA SEK Code swift SE Banken Sweden ESSESESS SE BOfA re: State Street Fund (Ireland) Limited re Enovara NOK Code swift DnB NOR DNBANOKK NO JPY Code swift Bank of America N.A., London BOFAJPJX Code agence State St Fund SVC IR-Enovara 10

11 ANNEXE 3 Engagements, déclarations et garanties Le Souscripteur : 1. reconnaît par les présentes, dans le cadre de la présente souscription, qu il a eu accès au Prospectus, au(x) Supplément(s) applicable(s), au(x) Prospectus Simplifié(s) applicable(s) et, s il y a lieu, aux rapports annuels ou semestriel et aux comptes les plus récents de la Société, ou qu il a reçu ces documents, qu il les a lus, qu il y a réfléchi et qu il les a compris, que cette souscription est faite uniquement en se fondant sur les dispositions de ces documents et il reconnaît qu il est soumis aux dispositions du Prospectus, du/des Supplément(s) applicable(s), du/des Prospectus Simplifié(s) applicable(s), dont il accepte qu elles lui soient opposables ; 2. a pris les dispositions nécessaires, concernant les souscriptions, pour qu elles soient payées par virement électronique conformément à la section 2 et reconnaît que les administrateurs se réservent le droit de refuser tout ou partie de la présente souscription ; 3. déclare et garantit par les présentes : (i) qu il n est pas un Résident Américain dit «U.S. Person» au sens défini dans le Prospectus ; (ii) qu il n a pas été démarché pour souscrire des Actions quand il était présent aux États-Unis, et qu il n a pas souscrit et qu il ne souscrira pas des Actions en étant présent aux États-Unis ; (iii) qu il ne souscrit pas en tant que représentant en nom d un Résident Américain dit «U.S. Person» et qu il n agit pas pour le compte d un Résident Américain dit «U.S. Person» et qu il n a pas davantage l intention de céder des actions à un Résident Américain dit «U.S. Person» ; (iv) qu il ne cédera pas d Actions ou de droits portant sur ces Actions à un Résident Américain dit «U.S. Person» et qu il ne cédera pas d Actions aux États-Unis et (v) qu au cas où il deviendrait Résident Américain dit «U.S. Person» à un moment donné, il en informera immédiatement la Société ; 4. confirme qu il a le pouvoir de faire l investissement dont il est question ici, que cet investissement soit fait pour son compte propre ou pour le compte d une autre personne ou d un autre établissement. Par les présentes, le Souscripteur déclare et garantit être pleinement informé (i) des conditions juridiques applicables dans son pays à la souscription d actions, et déclare que la législation et la réglementation de son pays d origine l autorisent à souscrire les Actions selon les modalités suivant lesquelles les Actions lui ont été proposées en vue de la souscription ; (ii) de toutes les restrictions du contrôle des changes qui lui sont applicables et (iii) des considérations de nature fiscale à prendre en compte et auxquelles il est soumis en souscrivant et en possédant des Actions ; 5. confirme être pleinement habilité et avoir tout le pouvoir nécessaire et toutes les autorisations nécessaires pour faire la présente souscription ; 6. s engage par les présentes à indemniser et à exonérer de toute responsabilité la Société, le Dépositaire, l Agent Administratif, le Gestionnaire des Investissements, le Distributeur et le Sous-Distributeur et leurs administrateurs, leurs dirigeants et leurs salariés respectifs de toutes les pertes, de toute responsabilité, de tous les coûts et frais (y compris, à titre non exhaustif, les frais judiciaires et juridiques, les impôts et taxes et les pénalités) pouvant résulter, directement ou indirectement, d une fausse déclaration de leur part ou d une infraction de leur part à une garantie, à une condition, à un accord ou à un engagement figurant dans le présent document ou dans tout document remis de la part de l une de ces personnes à la Société. Le Souscripteur reconnaît que la Société, le Dépositaire, l Agent Administratif, le Gestionnaire des Investissements, le Distributeur et le Sous-Distributeur et leurs administrateurs, leurs dirigeants et leurs salariés respectifs ne seront pas responsables, moralement ou pécuniairement, de l authenticité des instructions qu ils reçoivent de lui ou d une personne autorisée et qu ils peuvent se fonder sur toute instruction provenant de cette personne autorisée qui se présente comme étant une personne dûment autorisée, lorsque l on peut raisonnablement penser que cette instruction est authentique. Le Souscripteur s engage aussi à indemniser et à préserver de toute responsabilité la Société, le Dépositaire, l Agent Administratif, le Gestionnaire des Investissements, le Distributeur et le Sous-Distributeur et leurs administrateurs, leurs dirigeants et leurs salariés respectifs de toutes les pertes, de toute responsabilité, de tous les coûts et frais (y compris, à titre non exhaustif, les frais judiciaires et juridiques, les impôts et taxes et les pénalités) pouvant résulter du fait que sa participation en Actions de la Société met la société en conflit avec n importe quelle exigence posée par une autorité réglementaire locale ou rend la société imposable ou la met en infraction avec n importe quelle loi ou règlement d une autorité réglementaire locale ou d une administration fiscale locale ; 7. reconnaît que l Agent Administratif peut envoyer par voie électronique des rapports aux actionnaires, à condition qu ils donnent leur accord s il y a lieu. Ces rapports peuvent inclure, mais à titre non exhaustif, des avis d opéré, des confirmations de participations en Actions, des relevés d évaluation et d autres rapports pouvant être publiés périodiquement par l Agent Administratif (Rapports). Par les présentes, le Souscripteur accepte que l Agent Administratif et ses administrateurs, ses dirigeants, ses salariés et ses mandataires soient pleinement indemnisés, sans en être responsables vis-à-vis de la société ou des Actionnaires, des pertes directes, des dommages, des frais (y compris, à titre non exhaustif, des frais d avocats et des commissions versées aux professionnels du conseil et d autres coûts et frais exposés dans le cadre de la défense a un procès, à une action ou à une procédure) occasionnés par un acte ou une omission commis par l Agent Administratif ou ses administrateurs, ses dirigeants et ses salariés dans le cadre de l envoi électronique des rapports, sauf si cet acte ou cette omission sont le résultat de manœuvres frauduleuses, de négligence, de mauvaise foi, de faute volontaire ou d une inattention fautive de l Agent Administratif en exécutant ses fonctions d Agent Administratif de la Société ; 8. reconnaît qu en raison des exigences de la lutte contre le blanchiment des capitaux qui sont en vigueur dans leur État, la Société, l Agent Administratif, le Distributeur ou le Sous-Distributeur (selon le cas) peuvent demander à tout moment au Souscripteur des preuves d identité supplémentaires indiquées dans le Prospectus, dans le cadre de la souscription faite par le Souscripteur, et il reconnaît en outre que la Société, l Agent Administratif, le Distributeur ou le Sous-Distributeur seront indemnisés et exonérés de toute responsabilité à raison des pertes dues au fait que la demande de souscription n a pas été traitée, si ces informations ont été demandées par les parties visées sans avoir été fournies par le Souscripteur. Le Souscripteur déclare et garantit également que les fonds qui sont investis en application de la souscription ne représentent pas directement ou indirectement le produit d une activité criminelle et que l investissement n est pas destiné à dissimuler le produit d une activité de cette nature en vue d éviter des poursuites pour infraction pénale ou autres ; 9. reconnaît que ses informations personnelles seront manipulées par l Agent Administratif (en qualité d Agent de Traitement des Données pour le compte de la Société) en respectant les lois sur la protection des données de 1988 à 2003 intitulées «Data Protection Acts». Le Souscripteur reconnaît que ses informations personnelles seront traitées dans le but d exécuter les services d Agent administratif, d agent du registre et d agent des transferts de la Société et de respecter les obligations juridiques, y compris les obligations juridiques du droit des sociétés et de la législation sur la lutte contre le blanchiment des capitaux. Le Souscripteur accepte que l Agent Administratif ou la Société puisse communiquer ces informations à des tiers si nécessaire, ou si cela obéit aux intérêts légitimes de l entreprise, et prend acte du fait que cela peut comporter le fait de communiquer ces informations à des tiers comme les commissaires aux comptes, l autorité de tutelle des marchés financiers en Irlande (le «Irish Financial Services Regulatory Authority»), l administration fiscale ou les mandataires de l Agent Administratif qui traitent les données dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux ou du respect des exigences réglementaires étrangères. Par les présentes, le Souscripteur donne son accord à ce que ses informations personnelles soient traitées et à ce qu elles soient communiquées selon les modalités indiquées cidessus et, si nécessaire, ou si cela obéit aux intérêts légitimes de la Société ou de l Agent Administratif, à ce qu elles soient communiquées à une société faisant parti du groupe de sociétés de l Agent Administratif et / ou de la Société ou à des mandataires de l Agent Administratif de la Société, y compris les entités situées dans des pays hors de l Espace Économique Européen, qui peuvent ne pas avoir la même législation sur la protection des données que celle qui existe en Irlande ; 11

12 10. reconnaît que pour être valable, le présent Bulletin doit être signé par chaque Souscripteur et que la souscription peut être refusée si la Société et l Agent Administratif trouvent qu il n a pas été complété entièrement de façon satisfaisante. Le Souscripteur reconnaît que les souscriptions faites par une société de personnes/entreprise doivent être signées par tous les associés/propriétaires de la reprise, et que pour une société de capitaux, les demandes de souscription doivent être régularisées par l apposition du cachet et signées par une ou des personne(s) dûment autorisée(s) qui doivent déclarer la qualité en vertu de laquelle représentent la société et que pour un Trust, la souscription doit être faite au nom individuel du Gérant de Trust en étant accompagnée de documents certifiés conformes. Le Souscripteur reconnaît que si le présent Bulletin est signé par procuration, cette procuration ou une copie certifiée conforme de cette procuration doit être jointe au présent Bulletin ; 11. s engage à respecter les restrictions de cession d Actions indiquées dans le Prospectus, généralement parlant et en particulier sous l intitulé «Forme des Actions, certificats d actions et cession d Actions» du Prospectus. En outre, le Souscripteur s engage à compléter le présent Bulletin de Souscription Initiale concernant toute cession de cette nature. Le Souscripteur reconnaît que lorsque les dividendes sont constatés pour un Fonds, sauf indication contraire du Supplément, ces dividendes seront automatiquement réinvestis pour faire partie de l actif du Fonds considéré conformément au Supplément applicable ; 12. reconnaît que sa souscription est irrévocable et qu en conséquence, en cas de suspension de la détermination de la Valeur Liquidative le Jour de Bourse auquel cette souscription devrait être traitée s il n y avait pas eu la suspension, cette souscription sera traitée le prochain Jour de Bourse qui suit la fin de la suspension ; 13. confirme, en cochant la case suivante, que le Souscripteur est résident de la République d Irlande et est soumis à la retenue à la source décrite dans le Prospectus. 12

13 ANNEXE 4 Déclaration de résidence hors de la République d Irlande L Administration fiscale oblige les Souscripteurs qui résident hors de la République d Irlande à faire la déclaration suivante, qui est au format autorisé par l administration fiscale, afin de recevoir des sommes sans déduction d impôt. Il est important de remarquer que si elle est toujours exacte à la date considérée, la présente déclaration s appliquera aussi aux acquisitions/souscriptions ultérieures d Actions. Il relève également de la responsabilité du Souscripteur d informer l Agent Administratif dans les meilleurs délais d un éventuel changement des informations ci-dessous, si elles devaient changer, à quelque moment que ce soit. Les termes utilisés dans la présente déclaration sont définis dans le Prospectus. Veuillez cocher la case (a) ou (b) (a) Déclaration pour son compte propre (veuillez entourer les options qui conviennent) Je déclare / nous déclarons que je souscris /nous souscrivons des Actions pour mon propre compte / pour le compte d une société et que j ai droit aux Actions / nous avons droit aux Actions / la société a droit aux Actions pour lesquelles cette déclaration est faite et que je ne suis pas actuellement / nous ne sommes pas actuellement / la société n est pas actuellement résident irlandais et que je n ai pas actuellement / nous n avons pas actuellement / la société n a pas actuellement sa résidence habituelle en Irlande, que si je devais / nous devions / la société devait devenir résident irlandais, j en informerai / nous en informerons l Agent Administratif en conséquence, par écrit. (b) Déclaration en qualité d intermédiaire (veuillez entourer les options qui conviennent) Je déclare / nous déclarons que je souscris / nous souscrivons des Actions pour le compte de personnes qui sont les propriétaires réels des Actions et qui, à ma connaissance / à notre connaissance, ne sont pas résidents irlandais, n ont pas leur résidence fiscale habituelle en Irlande. Je déclare / nous déclarons aussi que sauf si je donne / nous donnons une information contraire à l Agent Administratif au moment de la souscription, toutes les souscriptions d Actions que je fais / que nous faisons à partir de la date de la présente souscription seront faites au nom de ces personnes et que si j ai connaissance / nous avons connaissance du fait qu une personne pour le compte de laquelle nous possédons des Actions devient résident irlandais, j en informerai / nous en informerons l Agent Administratif par écrit. Nom complet ou nom inscrit du Souscripteur Adresse Signature du Souscripteur ou du signataire autorisé Qualité du signataire autorisé (s il y a lieu) Date D D M M Y Y Y Y Souscripteurs en commun 1. Nom (en caractères d imprimerie) Signature 2. Nom (en caractères d imprimerie) Signature 3. Nom (en caractères d imprimerie) Signature 4. Nom (en caractères d imprimerie) Signature Remarques importantes Les déclarations des non- résidents peuvent être contrôlées par l administration fiscale Irlandaise et faire une fausse déclaration est une infraction pénale. Pour être valable, le Bulletin (comportant la déclaration exigée par l administration fiscale Irlandaise) doit être signé par le Souscripteur. S il existe plus d un Souscripteur, chaque personne doit signer. Si le Souscripteur est une société, le Bulletin doit être signé par le secrétaire général de la société ou un autre dirigeant dûment autorisé. Si le Bulletin (comportant la déclaration exigée par l administration fiscale Irlandaise) est signé en vertu d une procuration, une copie certifiée conforme de la procuration doit être fournie à l appui de la signature. 13

14 ANNEXE 5 Déclaration de résidence dans la République d Irlande 1 Déclaration visée à l article 739D (6) de la loi fiscale consolidée de 1997 intitulée «Taxes Consolidation Act, 1997». Il est important de remarquer que si elle est toujours exacte à la date considérée, la présente déclaration s appliquera aussi aux acquisitions/souscriptions ultérieures d Actions. Il relève également de la responsabilité du Souscripteur d informer l Agent Administratif dans les meilleurs délais d un éventuel changement des informations ci-dessous, si elles devaient changer à quelque moment que ce soit. Je déclare que les informations figurant dans la présente déclaration sont sincères et exactes. Je déclare aussi que je souscris aux Actions pour le compte du Souscripteur cité ci-dessous, qui a droit aux Actions pour lesquelles la présente déclaration est faite et qui est une personne visée à l article 739D (6) de la loi fiscale consolidée de 1997 intitulée «Taxes Consolidation Act, 1997», à savoir une personne qui est (veuillez cocher la case appropriée) : un fonds de retraite une société d assurance vie au sens de l article 706 de la loi TCA de 1997 une entreprise d investissement un véhicule d investissement spécial un trust appelé «unit trust» et relevant de l article 731(5) (a) de la loi TCA de 1997 A charity being a person referred to in Section 739D(6)(f)(i) TCA 1997 un organisme caritatif qui est une personne visée à l article 739D(6)(f)(i) de la loi TCA de 1997 une société de gestion qualifiée a droit à l exonération d impôt sur les bénéfices et sur les plus-values en vertu de l article 784A(2) de la loi TCA de 1997* ou de l article 848E de la loi TCA de 1997* (reportez-vous aux conditions supplémentaires pour les gérants de programmes d investissement qualifié, dit «qualifying investment programme managers»/les gérants d épargne qualifié, dit «qualifying savings managers» ci-dessous) un gérant de compte personnel de retraite dit «PRSA» ne coopérative de crédit au sens de l article 2 de la loi sur les coopératives de crédit dite «Credit Union Act 1997». Conditions supplémentaires lorsque la déclaration est faite pour le compte d un organisme caritatif Je déclare également qu au moment de la présente déclaration, les Actions pour lesquelles cette déclaration est faite sont possédées dans un but exclusivement caritatif et font partie des actifs d un organisme constitué de personnes ou d un trust réglementé par l administration fiscale comme un organisme ou un trust créé dans un but exclusivement caritatif, ou sont possédées dans un but exclusivement caritatif par application de règles ou de règlements établis par la loi, par un statut officiellement octroyé, par décret, par un acte de trust ou par un testament et sont ainsi considérées par l administration fiscale. Je prends l engagement qu au cas où la personne visée au paragraphe (7) (d) de l Annexe 2B de la loi TCA de 1997 cesse d être une personne visée à l article 739D(6)(f)(i) de la loi TCA de 1997, je porterai ce fait en conséquence à l attention de l Agent Administratif par notification écrite. Conditions supplémentaires lorsque la déclaration est faite par un gérant de programmes d investissement qualifié, dit «qualifying investment programme manager»/un gérant d épargne qualifié, dit «qualifying savings manager» /un gérant de compte personnel de retraite dit «PRSA» (veuillez entourer les options qui conviennent) Je déclare / nous déclarons aussi qu au moment où la présente déclaration est faite, les Actions pour lesquelles cette déclaration est faite sont des actifs d un programme d investissement de retraite autorisé (dit «approved retirement investment programme»)/d un programme d investissement de retraite minimum autorisé (dit «approved minimum retirement investment programme»)/d un compte spécial de bonus épargne (dit «approved minimum retirement investment programme») ou d un compte personnel de retraite dit «PRSA» et sont gérés par le déclarant pour la personne physique citée qui a les droits de propriété sur les Actions. Je prends l engagement / nous prenons l engagement qu au cas où les Actions cesseraient d être des actifs d un programme d investissement de retraite autorisé (dit «approved retirement investment programme»)/ d un programme d investissement de retraite minimum autorisé (dit «approved minimum retirement investment programme») /d un compte personnel de retraite dit «PRSA» ou d un compte spécial de bonus épargne (dit «approved minimum retirement investment programme»), ceci recouvrant les situations dans lesquelles les Actions sont transférées à un autre programme d investissement ou à un autre compte de cette nature, je porterai / nous porterons ce fait en conséquence à l attention de l Agent Administratif par notification écrite. 14

15 Conditions supplémentaires lorsque la déclaration est faite par un intermédiaire (veuillez entourer les options qui conviennent) Je déclare / nous déclarons que je souscris / nous souscrivons des Actions pour le compte de personnes qui, à ma connaissance / à notre connaissance, ont les droits de propriétaire réel sur chacune des Actions pour lesquelles cette déclaration est faite, et qui est une personne visée à l article 739D(6) de la loi TCA de Je déclare / nous déclarons que sauf notification spéciale contraire de ma part / de notre part à l Agent Administratif au moment de la souscription, toutes les souscriptions d Actions que je fais / que nous faisons à partir de la date de la présente souscription seront faites pour le compte de personnes visées à l article 739D(6) de la loi TCA de 1997 et que si j ai / nous avons connaissance du fait qu une personne cesse d être une personne visée à 739D(6) de la loi TCA de 1997, j en informerai / nous en informerons l Agent Administratif par écrit. Nom complet ou nom inscrit du Souscripteur Numéro irlandais de référence fiscale du Soucripteur 2 Signataire autorisé 3 Qualité du signataire de la déclaration Date Remarques finales pour l annexe 5 D D M M Y Y Y Y 1 Il s agit d un formulaire agréé par l administration fiscale qui peut faire l objet de contrôles. Faire une fausse déclaration est une infraction pénale. 2 Le numéro de référence fiscale d une personne a la signification qui lui est attribuée par l article 885 de la loi TCA de 1997 pour une «personne définie» (dite «specified person») au sens de cet article. Pour un organisme caritatif, citer le numéro d exonération d organisme caritatif, dit «Charity Exemption Number» (CHY) délivré par l administration fiscale. Pour un gérant de programme d investissement qualifié, dit «qualifying investment programme manager»/un gérant d épargne qualifié, dit «qualifying savings manager», citer le numéro de référence fiscale du propriétaire réel des Actions. 3 (i) Pour un fonds de retraite exonéré (dit «exempt pension scheme»), l agent administratif doit signer la déclaration ; (ii) pour un contrat de retraite par annuités (dit «retirement annuity contract») soumis à l article 784 ou 785, la personne qui exerce la profession de verser les annuités doit signer la déclaration ; (iii) pour un organisme constitué sous forme de trust, les gérants du trust doivent signer la déclaration. Pour un organisme caritatif, la déclaration doit être signée par les gérants du trust ou par un autre dirigeant autorisé ou par un organise de personnes ou un trust établi exclusivement dans un but caritatif au sens des articles 207 et 208 de la loi TCA de Elle doit aussi être signée par un gérant de programme d investissement qualifié d un programme d investissement de retraite autorisé (dit «approved retirement investment programme»)/d un programme d investissement de retraite minimum autorisé (dit «approved minimum retirement investment programme»), par un gérant d épargne qualifié d un compte spécial de bonus épargne (dit «approved minimum retirement investment programme») ou par un gérant d un compte personnel de retraite dit «PRSA». Pour un intermédiaire, la déclaration doit être signée par l intermédiaire. Pour une société, la déclaration doit être signée par le secrétaire général de la société ou par un autre dirigeant autorisé. Pour un trust appelé «unit trust», elle doit être signée par les gérants du trust. Dans tous les autres cas, elle doit être signée par un dirigeant autorisé de l entité concernée ou par une personne qui a une procuration donnée par l entité. Dans ce dernier cas, il faut fournir une copie de la procuration à l appui de la présente déclaration. 15

16 ANNEXE 6 Formulaire d identification L annexe 6 doit être complétée par les intermédiaires financiers qui investissent pour le compte d investisseurs sous-jacents. Nom complet ou nom inscrit du Souscripteur Fond(s) pour lesquels le présent Bulletin de Souscription Initiale a été établi. Par les présentes, nous confirmons les éléments suivants : 1. Nous vérifions l identité du ou des client(s) pour le compte duquel/desquels nous faisons l investissement dans le(s) Fonds considéré(s) 2. Nous conservons la preuve documentaire de cette procédure de vérification 3.Nous mettrons cette documentation à la disposition de State Street Fund Services (Ireland) Limited si la demande nous en est faite Dénomination de la société Nom du signataire autorisé (en caractères d imprimerie) Signature Date D D M M Y Y Y Y Coordonnées de l intermédiaire financier À compléter par les intermédiaires financiers lorsque des commissions de rétrocession et/ou des commissions de souscription doivent être payées à cet intermédiaire financier. Nom de l intermédiaire Société Adresse de la Société Numéro d agrément FSA (s il existe) Nom de l interlocuteur Téléphone Fax Commissions de souscription à payer à l intermédiaire financier pour cent. (Veuillez vous reporter au Ssupplément applicable pour les conditions de commissions de souscription) Coordonnées du compte bancaire (sur lequel les commissions de rétrocession et/ou les commissions de souscription doivent être versées) Paiements en EUR BIC 16

17 Paiements en USD SWIFT/ ABA/ Fedwire Paiements en GBP Code guichet/ SWIFT Paiements en SEK SWIFT/ Paiements en NOK / SWIFT Paiements en JPY / SWIFT 17