TRACHOMATIS. Dr VEXIAU-ROBERT Gynécologue

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1 INFECTIONS àchlamydia TRACHOMATIS Dr VEXIAU-ROBERT Gynécologue

2 EPIDEMIOLOGIE des INFECTIONS à CHLAMYDIAE TRACHOMATIS EN FRANCE Infection àchlamydiae trachomatis urogénitale : La plus fréquente en France Enjeu de santé publique (infertilité féminine) Endémique Le plus souvent asymtomatique : transmission lors de rapports non protégés En l absence de traitement antibiotique : le portage de la bactérie peut être long (un an) d où un risque important de transmission

3 EPIDEMIOLOGIE des INFECTIONS à CHLAMYDIAE TRACHOMATIS EN FRANCE Population générale de 18 à 29 ans (2,6%) versus 30 à 44 ans (0,5%) Chez la femme : 17 à 26 ans Chez l homme : 20 à29 ans Prévalence plus élevée de 5 à 15% CIDDIST CDAG Plannings familiaux

4 Chlamydioses : augmentation chez les hommes et femmes, réseau Rénachla, (JDP 2014 source INVS) Nombre d'infections à Chlamydia Hommes, tous laboratoires Hommes, sites constants sur 3 ans Femmes, tous laboratoires Femmes, sites constants sur 3 ans CDAG/CIDDIST/CPEF représentent 51% des diagnostics en 2013

5 Chlamydioses : selon la présence de symptômes, réseau Rénachla, Jusqu en 2010, l augmentation est plus marquée chez les sujets asymptomatiques que chez les patients symptomatiques, dans les 2 sexes A partir de 2011, augmentation plus marquée chez les sujets symptomatiques JDP 2014 (source INVS)

6 CHIFFRES Saint-Louis CDAG/CIDDIST : Chlamydiae trachomatis : 2011: 16/542 soit 10,3% 2012: 92/859 soit 10,7% 2013: 27/668 soit 4 % 2014: 82/886 soit 9,3% Neisseiria gonorrhoeae : 2014: 0,7% Centre de Régulation des naissances : Chlamydia trachomatis : Tous âges confondus : 6% Moins de 25 ans : 2% Neisseiria gonorrheae : Tous âges confondus : 0,37% Moins de 25 ans : 5%

7 RECOMMANDATIONS Jeune femme <25 ans : Chlamydiae trachomatis Neisseiria gonorrhoeae HIV Syphilis Ag HBS au moins une fois Ac anti VHC au moins une fois Hétérosexuel symptomatique : idem femme Homosexuel ou bisexuel masculin Idem CT (NG) gorge CT et NG si rapports anaux À l hôpital CDAG-CIDDIST, on fait tout à tout le monde

8 INFECTION chez LA FEMME Infections basses chez patientes asymtomatiques : Le cas le plus fréquent Aucune plainte fonctionnelle Examen du col normal ou infecté Bilan de base

9 TRAITEMENT : INFECTION BASSE Azithromycine : 1g par voie orale en dose unique (traitement minute) Ou Doxycycline per os : 100mg, deux fois par jour pendant 7 jours Alternatives : Erythromycine base (500 mg, 2 fois/j pendant 7 jours Éthyl succinate d érythromycine (800mg, 4 fois/j pendant 7 jours) Ofloxacine (300mg, 2fois/j pendant 7 jours) Contrôle post thérapeutique à distance du traitement (4 à 5 semaines)

10 INFECTION BASSE Avant une IVG chirurgicale : antibiothérapie systématique Soit doxycycline 100mg:jour x 7 jours per os Soit métronidazole 500mg/jour x 7 jours per os (contre flore anaérobie vaginale) Si âge inférieur à 25 ans : doxycycline prévalence des chlamydiae (+++) Contrôle post thérapeutique : 4 à 5 semaines après le traitement

11 INFECTION GENITALE HAUTE Définition Regroupe : Endométrite Salpingite Abcès tubo ovarien Pelvipéritonite Compliquée ou non À l exclusion des endocervicites

12 INFECTION GENITALE HAUTE Interrogatoire +++ Facteurs de risque d IGH : Âge jeune DIU Post partum, post abortum Manœuvres endo utérines ATCD d IST Présence d une IST : Rapports sexuels jeunes Partenaires occasionnels multiples

13 INFECTION GENITALE HAUTE Signes cliniques : Algies pelviennes sourdes, continues, uni ou bilatérales Dyspareunie profonde Douleur de l hypochondre gauche Leucorrhées pathologiques Métro ou ménorragies Fièvre / frissons Signes urinaires Nausées, vomissements Syndrome rectal

14 CLINIQUE : INFECTION GENITALE HAUTE Critères majeurs : l absence de ces critères tend à éliminer le diagnostic d IGH Douleur pelvienne spontanée (en dehors de toute pathologie) Douleur annexielle provoquée Et/ou douleur à la mobilisation utérine

15 CLINIQUE : INFECTION GENITALE HAUTE Critères additifs : chaque critère présent augmente d autant la probabilitéd une IGH Interrogatoire: Antécédent d IST Contexte de post partum, post abortum, manoeuvre endo utérine récente Métrorragies Syndrome rectal (ténesme, épreinte) Examen clinique: T>38 C Leucorrhées purulentes d origine cervicale

16 Examens complémentaires : Élévation de la CRP Présence de Chlamydiae trachomatis, Neisseiria gonorrheae ou Mycoplasma genitalium Endométrite à la biopsie d endomètre Echographie pelvienne : Épaississement pariétal tubaire Ou franges tubaires épaissies Ou masse latéro utérine hétérogène +/- cloisonnée avec fins échos

17 CLINIQUE : INFECTION GENITALE HAUTE Critères majeurs : l absence de ces critères tend à éliminer le diagnostic d IGH Douleur pelvienne spontanée (en dehors de toute pathologie) Douleur annexielle provoquée Et/ou douleur à la mobilisation utérine

18 CLINIQUE : Examens complémentaires Prélèvements microbiologiques du col ou de la cavité utérine : Germes banals NG CT MG Retrait d un DIU et mise en culture Bilan sanguin Sérologies pour autres IST : VIH, VHC, syphilis Sérologies à Chlamydia : peu d indications (taux élevé affirmant une IGH compliquée, infections disséminées)

19 INFECTION GENITALE HAUTE Aucun critère formel pour affirmer le diagnostic MAIS la présence des critères majeurs suffit pour la mise en route du traitement probabiliste. Traitement empirique Royal college britannique Cdc d Atlanta SFD section MST CNGOF

20 TRAITEMENT des IGH Antibiothérapie probabiliste à large spectre Précoce, sans attendre les résultats des examens microbiologiques (fertilité+++) Durée 14 jours Traitement ambulatoire et par voie orale (et/ou IM) Fluoroquinolones et métronidazole Ofloxacine 400 mg x2/j et métronidazole 500 mg x2/j Durée 14 jours Si NG+ ou si contexte à risque, ceftriaxone 500mg IM Efficacité antibiotique identique chez les patientes séropositives

21 TRAITEMENT des IGH Suivi rapproché à 3-5 jours pour évaluer : Observance Effet clinique et microbiologique Tolérance du traitement Suivi clinique et bactériologique 3 mois après pour affirmer la guérison

22 SEROLOGIES àchlamydiae trachomatis Aucun intérêt dans les infections basses Intérêt pour infections disséminées (arthrite, ulcérations génitales ou hypo ou infertilité du couple) Site infectieux difficile d accès IgG >1/64 infection ancienne ou en cours IgA positif infection haute en cours

23 Contraception et Chlamydiae trachomatis Méthodes pouvant favoriser ou aggraver une IST DIU et IST : Insertion quand le Dg d IST est méconnu (premières semaines) Contraception d urgence Suite immédiate d IVG Absence de dépistage avant pose Favorise infection ascendante par les fils du DIU DIU et risque infectieux pelvien : Risque augmenté de salpingite si CT+ lors de l insertion (x6) Population à risque : âge <25 ans, femmes à haut risque IST (POM ou partenaire unique ayant des partenaires multiples), femmes ayant des infections prédisposant aux IST (lupus) ou sous chimiothérapie Risque d endométrite

24 HOMMES Infections basses : Asymptomatiques Symptomatiques : 48 h à deux mois Écoulement urétral Signes urinaires Infections hautes : Epididymite +/- orchite

25 TRAITEMENT : INFECTION BASSE Azithromycine : 1g par voie orale en dose unique (traitement minute) Ou Doxycycline per os : 100mg, deux fois par jour pendant 7 jours Alternatives : Erythromycine base (500 mg, 2 fois/j pendant 7 jours Éthyl succinate d érythromycine (800mg, 4 fois/j pendant 7 jours) Ofloxacine (300mg, 2fois/j pendant 7 jours) Contrôle post thérapeutique à distance du traitement (4 à 5 semaines)

26 EPIDIDYMITE : TRAITEMENT Traitement antibiotique, 14 jours : Ofloxacine 400mg x2/ jour per os Ou cyclines doxycycline 100mg x2 / jour per os +/- ceftriaxone 500 mg, DU, IM Suspensoir si orchite AINS

27 HOMOSEXUELS Masculins et BISEXUELS En plus des infections déjà décrites, infections anorectales chez homosexuels masculins, maladie de Nicolas Favre = Maladie systémique chronique Point de départ : ulcération rectale svt méconnue Deux tableaux cliniques : Adénite inguinale Rectite aigüe Traitement : Cyclines 100mg x 2/j x21 jours Azythromycine: pas d AMM

28 Résistance au Traitement ou réinfection? Réinfection? Faux positif (persistance ADN de la bactérie morte ) Auto inoculation du col à partir du sexe anal Adhérence au traitement Infections asymptomatiques traitées trop tôt? (aurait guérie seule?) Etudes en cours sur la diminution de la sensibilité aux antibiotiques in vitro Aucune preuve in vivo : étude sur les souches des personnes ayant eu un échec du traitement Développement de nouveaux tests : Test de viabilité du chlamydia étudiant ARN messager (marqueur du chlamydia vivant), quatre semaines après le traitement

29 Les questions Chez la femme : Dépistage systématique CT+, depuis quand la patiente est-elle contaminée? Valeur de l interrogatoire +++ : âge jeune <25 ans, âge aux premiers RS, Nombre partenaires, (POM), Usage du préservatif ou non, Mode de contraception, DIU +++, IVG Signes cliniques : leucorrhées, douleurs Toucher vaginal au moindre doute sans lubrifiant Cs spécialisée

30 CONCLUSIONS Dépistage systématique une fois par an Dépistage systématique changement de partenaire ou multiples partenaires, comportement à risque Usage de drogues, consommation d alcool Contraception (absence ou DIU..) Examen clinique (spéculum et toucher vaginal) nécessaire si Leucorrhées Douleur Métro ou ménorragies etc Cs spécialisée au moindre doute +++ Dépister les partenaires +/- traitement

31 BIBLIOGRAPHIE Les maladies sexuellement transmissibles, M.Janier, édition Masson, nouvelle édition sous presse Contraception, D Serfaty, Edition Masson, nouvelle édition sous presse Réflexions en Gynécologie-Obstétrique, dossier sur les Infections génitales hautes, Oct2013, O.Graesslin Treatment challenges for urogenital and anorectal Chlamydiae trachomatis, F.Shiong Kong, BMC infectious diseases (2015) 15:293.