INSCRIPTION AU CENTRE DE LOISIRS ET PERISCOLAIRE ESCAL JEUNES 2016/2017

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1 INSCRIPTION AU CENTRE DE LOISIRS ET PERISCOLAIRE ESCAL JEUNES 2016/2017 DOCUMENTS OBLIGATOIRE A JOINDRE AVEC LE DOSSIER - Copie de l avis d imposition sur les revenus (tarifs fixés en fonction des revenus) - Photocopie des vaccins à savoir que le DT Polio est obligatoire avant l entrée en collectivité - Copie du certificat médical en cas d allergie alimentaire ou d intolérance - Attestation d assurance (à fournir à la rentrée) - Numéro CAF (hormis autre régime MSA, SCNF ) - Chèque d adhésion à l association d un montant de 20 (un par famille) - En cas de séparation des parents, la décision de justice fixant les modalités de garde RETOUR DES DOSSIERS AU PLUS TARD LE 17 juin 2016 TOUT DOSSIER DOIT ETRE COMPLET LORS DU DEPOT DE CELUI-CI La direction

2 Fiche d inscription Maternelle 2016/2017 Enfant NOM, Prénom Date de naissance Classe Nom Prénom Adresse CP/ Ville Profession Employeur Tel domicile Tel professionnel Tel portable Le père La mère Médecin soignant à prévenir en cas d'accident ou de maladie Nom, N de téléphone : Numéro de sécurité sociale / Numéro allocataire CAF _ / / / / _ / _ / / Assurance Responsabilité Civile Nom et n assurance : Fréquentation du périscolaire occasionnelle mensuelle Matin (7h30-8h30) Midi Après-Midi (14h 16h10) Soir (16h10-18h30) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Mode de payement Chèque Prélèvement Virement Facture par mail : oui non Adresse mail de facturation : Je soussigné,, certifie l exactitude des renseignements ci-dessus Date et signature :

3 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l Action Sociale et des Familles cerfa N 10008*02 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN P^RÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DE SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. 4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyelite Ou DT Polio Ou Tétracoq BCG RUBÉOLE COQUELUCHE oui L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RHUMATISME VARICELLE ANGINE ARTICULAIRE AIGU non OTITE DATE DES DERNIERS RAPPELS ROUGEOLE VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) OREILLONS SCARLATINE DATES SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler) L'ENFANT MLLE-T-IL SON LIT? oui non S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE? oui non 5. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR : NOM : PRENOM: ADRESSE (pendant le séjour) : TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : BUREAU : N SÉCURITÉ SOCIALE : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) : L ENFANT BÉNÉFICIE-T-IL : Fournir les attestations (CMU et prise en charge SS). DE LA CMU D UNE PRISE EN CHARGE S.S À 100% Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. DATE : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES

4 AUTORISATIONS CONCERNANT L ENFANT Je soussigné (e) (Nom, prénom)... Père, Mère, responsable légal (1) de l enfant. AUTORISATION DE SORTIES Autorise / N autorise pas (1) mon enfant à participer aux sorties (promenades, sorties éducatives, jeux, pique nique ), aux baignades surveillées, aux activités sportives organisées par le centre de loisirs Escal Jeunes. AUTORISATIONS DE SOINS Autorise / N autorise pas (1) la Direction de l Escal Jeunes à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions médicales ou chirurgicales en cas de nécessité. AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIES ET DIFFUSION Autorise / N autorise pas (1) l équipe d animation et toute personne autorisée à prendre des photos et filmer mon enfant dans le cadre des activités du centre et de les diffuser sur notre site internet ou pour une publication dans les différents journaux. AUTORISATION A RENTRER SEUL Autorise / N autorise pas (1) mon enfant à rentrer seul du centre de loisirs à partir de 18h30 si je ne suis pas là à l heure. Seuls les enfants de plus de 8 ans seront autorisés à rentrer seuls. Autorise / N autorise pas (1) mon enfant à rentrer seul à partir de.h. (1) Rayez la mention inutile Fait à., le / / 20 Signature :

5 AUTORISATION DE FILMER, PHOTOGRAPHIER, EXPLOITER L IMAGE et DIFFUSER L IMAGE L'association familiale Escal Jeunes, Situé au 1 rue du moulin MITTELHAUSBERGEN Suite à l'inscription de votre(vos) enfant(s) au sein de la structure d'accueil que l'escal Jeunes gère, nous vous demandons l'autorisation d'utiliser des photographies ou films de votre(vos) enfant(s) pris au cours d'activités pédagogiques. Je (nous) soussigné(s), représentant légal (*) : PERE (ou TUTEUR) : NOM :... PRENOM : MERE (ou FAMILLE D'ACCUEIL) : :... PRENOM :... ADRESSE :. CP : VILLE : ADRESSE :. CP :. VILLE :..... (*) A compléter et signer par les deux parents. Mon (mes) enfant(s) mineur(s) : 1 er ENFANT : Nom : ème ENFANT : Nom : ème ENFANT : Nom :.. Prénom : Prénom : Prénom : AUTORISONS N'AUTORISONSS PAS L'UTILISATION, sans contrepartie de quelque nature que ce soit, de l image de mon (mes) enfant(s) susmentionné(s) aux fins de documents ou visionnages à vocation purement pédagogique, interne à l'escal Jeunes (publication dans un ouvrage ou journal ou exposition de photographies, projection de films dans le cadre des activités pédagogiques) et sans limitation de durée. LA DIFFUSION, sans contrepartie de quelque nature que ce soit, de l image de mon (mes) enfant(s) susmentionné(s) sur le site internet de l Escal Jeunes ( jeunes.fr/) et sans limitation de durée. Cette autorisation exclut toute autre utilisation de l image de mon (mes) enfant(s), notamment dans un but commercial ou publicitaire ; elle ne sera ni communiquée à d'autres tiers, ni vendues, ni utilisée à d'autres usages. La publication ou la diffusion de l'image de mon (mes) enfant(s), ainsi que les légendes ou commentaires accompagnant cette publication ne devront pas porter atteinte à sa dignité, à sa vie privée ou à sa réputation. Signatures des représentants légaux (père et mère) précédées de la mention «lu et approuvé - bon pour accord» PERE (ou TUTEUR) : MERE (ou FAMILLE D'ACCUEIL) :

6 PERSONNES HABILITEES A VENIR CHERCHER L ENFANT L ESCAL JEUNES Nom, prénom de l enfant : Classe Personnes habilitées Observations particulières :

7 En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez «ESCAL JEUNES» à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de «ESCAL JEUNES». Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Référence unique du mandat Identifiant créancier SEPA : FR02ZZZ Débiteur : Créancier : Votre Nom : Nom : ESCAL JEUNES Votre Adresse : Adresse : 1 rue du Moulin Code postal : Code postal : Ville : Ville : MITTELHAUSBERGEN Pays : Pays : FRANCE IBAN BIC Paiement : Récurrent/Répétitif A : Le : Important : Joindre obligatoirement un relevé d identité bancaire / IBAN