La SEEG une arme thérapeutique?

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1 La SEEG une arme thérapeutique? A Montavont, P Bourdillon, J Isnard, H Catenoix, K Ostrowsky-Coste, S Rheims, P Ryvlin et M Guénot Service de Neurologie Fonctionnelle et d Epileptologie Service Epilepsie et Explorations Fonctionnelles Neuropédiatriques Lyon DIU Epileptologie Marseille 2015

2 Historique Consiste à réaliser des thermolésions au sein du réseau épileptogène par radiofréquence, guidées par la stéréoélectroencéphalographie (SEEG) 1 ère publication sur l utilisation de thermo en épilepsie: 1965 (Schwab et al.) But initial: traiter les troubles du comportement par amygadlectomie sélective De 1970 à 1990: les thermo sont utilisées comme alternative à la chirurgie conventionnelle dans l épilepsie de la face interne du lobe temporal néanmoins devant l efficacité moindre, cette technique a été abandonnée dans cette indication. Néanmoins, les thermo étaient réalisées «en aveugle» cad non guidées par des données d enregistrement intra-cranien (Parent et al., 1999)

3 Techniques

4 - Générateur à radiofréquence - Entre deux contacts contigus - Intensité de 100 à 120mA - Tension de 50volts - Aug T locale entre 78 et 82 C - Lésion en 10 à 30 secondes

5 Chassagnon et al., 2003

6 En 2004

7 Patients - Etude de faisabilité et de tolérance - 1ers résultats sur efficacité - 20 patients avec EPPR - De 2 à 18 thermo/patient - Thermo ciblées selon données SEEG - Etiologie variées: - 11 MCD - 3 AH - 2 cryptogénique - 4 post-traumatique ou anoxie

8 Résultats De manière générale: -13/20: amélioration>50% (8 à 31 mois) - 8: >80% - 3: libre de crise -7/20: aucune modification En fonction de l étiologie: répondeurs - MCD: 6/13 - AH: 2/3 - Cryptogénique: ½ - Post-traumatique ou anoxie: 4/4 Complications: 2 et transitoires Conclusion: - Méthode sans risque surajouté (électrodes utilisées pour enregistrer et thermocoaguler) - Thermo non plus en aveugle mais guidées par des données SEEG - Méthode pouvant être efficace quelle que soit le type d épilepsie à priori

9 En 2008

10 Méthodes Patients: - 41 patients entre 2002 et Thermo comme 1 ère étape de la prise en charge chirurgicale chez tous les pts - Bilan de phase I complet puis SEEG - Implantation non réalisée en vue de thermo - Monitoring EEG 5 min avant et après thermo Critères EEG: - ARBV - Décharge de PP L activité IC non prise en compte Distance de sécurité: 5,5mm Pas de réponse aux stimulations Evaluation: - Clinique: 1, 3, 6 et 12 mois - IRM: 3 mois

11 Résultats 1/3 Sur le plan EEG: (83% des pts) - Diminution de l amplitude des rythmes - Ralentissement avec OL - Diminution de la fréquence des Pointes IC Pas de corrélation avec le pronostic de l épilepsie

12 - Durée moyenne de suivi: 19 mois (4-72) Résultats 2/3 - Aucun déficit neurologique permanent (3 EI transitoires) - A la dernière visite: - 20 pts (49%): >50% de la fréq des crises Dont 8: 80% Dont 1: libre de crise - 21 pts: aucune modif de la fréq des crises - Pas d aggravation de la fréq des crises - A 1 mois: - 32 pts (78%): >50% de la fréq des crises - 12/32: disparition de l efficacité à 3,8 mois - Au-delà: effet stable - 2 groupes de patients: groupe «opérables» - 6 avec AH dont 4 aucun bénéfice - 9 crypto dont 6 aucun bénéfice - 12 MCD dont 8: amélioration

13 Résultats 3/3 Sur 13 patients considérés comme inopérables: - 6: aucune modification de la fréq des crises (3/4 crypto et 3/9 MDC) - 7: amélioration > 50% de la fréq des crises dont 1 libre de crise (1/4 crypto et 6/9 MCD)

14 Conclusions - Méthode efficace et sans risque surajouté (électrodes déjà en place) - Réponse obtenue à 1 mois qui diminue à 3 mois puis reste stable - Environ 50% des pts connaissent une diminution de 50% de la fréq des crises: méthode comparable aux techniques palliatives: SNV, résection sous piales, callosotomie - Méthode inférieure en termes d efficacité dans les cas d épilepsie de la face interne du lobe temporal et AH par rapport à la chirurgie conventionnelle - Résultats inférieurs en cas d épilepsie cryptogénique - Aucun facteur prédictif d efficacité des thermo évident mais résultats meilleurs en cas d épilepsie liée à une MCD (67% de R dans ce groupe de 21 pts) - Penser à cette option thérapeutique en cas d épilepsie non opérable

15 En 2014 En préparation

16 Méthodes Patients: patients entre 2003 et Thermo comme 1 ère étape procédures au total - Réimplantation chez 25 patients - Monitoring EEG 5 min avant et après thermo Critères EEG: - ARBV - Décharge de PP L activité IC non prise en compte Distance de sécurité: 5,5mm Pas de réponse aux stimulations Evaluation: -Clinique: 2 mois puis suivi minimal de 12 mois -IRM: 3 mois

17 Résultats 1/3: Efficacité - A 2 mois: 67% de répondeurs (classe I et II de Engel) - A 12 mois: 45% de répondeurs - 22% de pts n ont jamais bénéficié de l efficacité des thermo - 40% des patients reviennent à l état antérieur à 12 mois

18 Résultats 2/3: Complications Sur 186 procédures: - 6 complications: 3,2% - 1 permanente (attendue): 0,6%

19 Résultats 3/3: Facteurs prédictifs - Etiologie - Durée de l épilepsie: très variable dans la cohorte - Nombre de thermolésions: difficile à évaluer: un petit nombre de thermo dans une DCF peut être bien plus efficace qu un grand nombre en cas de ZE étendue au sein d une épilepsie cryptogénique Tendance à une corrélation entre le nombre de thermo et le pronostic à 1 an - Nombre de procédures: les résultats montrent qu il est inutile de proposer une ré-implantation si les 1ères thermolésions n ont apporté aucune efficacité

20 Conclusions - Résultats superposables à ceux rapportés en 2008 mais sur un plus grand nombre de patients: méthode sans risque surajouté - Environ 45% des pts sont répondeurs après 1 an (classe I et II de Engel): méthode comparable aux techniques palliatives: SNV, résection sous piales, callosotomie - Résultats inférieurs en cas d épilepsie cryptogénique confirmés - Proposer une réimplantation en cas d épilepsie non opérable à condition que les 1ères thermolésions aient apporté une amélioration - 2 indications majeures: - Epilepsie difficilement opérable (rapport bénéfice/risque) - Test pronostique comme facteur prédictif de la chirurgie: si effet positif de la thermo, on peut supposer un résultat positif de la chirurgie (reste à démontrer)

21 En 2014 Evaluer le bénéfice de thermo guidées par la SEEG chez 14 pts souffrant d une épilepsie difficilement opérable en rapport avec une MDC

22 Patients Implantation réalisée en vue de thermo: densité de l exploration intensifiée volontairement Stimulations systématiques de tous les plots à visée fonctionnelle Thermo sur les mêmes critères électrophysiologiques que les autres études Enregistrement prolongé de 1 à 3 jours post-thermo chez 7 pts

23 Résultats A 2 mois: 94% de répondeurs Au dernier suivi: 64% de répondeurs 6 pts libres de crise 2 à 72 thermo (moy: 26) Procédure répétée 2X chez 3 pts à 1, 2 et 7 ans 2 complications mais prévisibles 2 facteurs électrophysiologiques: -ARBV Présente (8/16): 87,5% de R Absente: 37,5% de R -Crise déclenchée par stim 6pts: 100% de R

24 Avant Thermocoagulations L E S I O N Après Thermocoagulations

25 Cossu et al., 2014

26 Conclusions - Méthode sans risque surajouté malgré une «surimplantation» en zone fonctionnelle - Méthode efficace dans un sous-groupe de pts pour lesquels la chirurgie apparaît compliquée - Résultats qui apparaissent globalement meilleurs en cas de MDC comparé aux autres étiologies avec certes diminution de l efficacité dans le temps mais qui apparaît moindre (64% de R versus 45% à 1 an toute épilepsie confondue) - 2 facteurs électrophysiologiques à prendre en compte même si cela n apparaît pas significatif au sens statistique du terme - ARBV - Déclenchement d une crise par stimulation

27 En IRM

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29 Les Avantages de cette technique - Pas d anesthésie nécessaire - Monitoring clinique et électrophysiologique en continu - La densité de l implantation offre la possibilités de thermo multiples - Les stimulations réalisées au cours de la SEEG préviennent toute complication - Les thermo n empêchent pas la réalisation d une chirurgie classique - Pas de risque d hémorragie supplémentaire: électrodes déjà en place permettant un enregistrement et un «geste thérapeutique»

30 Les Indications aujourd hui dans notre centre - Test pronostique comme facteur prédictif de la chirurgie: si effet positif de la thermo, on peut supposer un résultat positif de la chirurgie (reste à démontrer) - Epilepsie difficile d accès sur le plan chirurgical (cortex fonctionnel moteur du langage ou encore insulaire) et à fortiori en cas de MDC (rapport bénéfice/risque à évaluer)

31 Cas clinique 1

32 Réjarnn, 10 ans présente des crises débutant par des paresthésies linguales latéralisées à droite suivie une activité hyperkinétique Patient droitier Bilan pré-chirurgical engagé IRM encéphalique

33 Imagerie Métabolique PET FDG: HypoMb SS périsylvien G PET FMZ: Hypofixation périsylvien G MEG: foyer IC périsylvien G IRMf langage: Latéralisation G

34 Schéma d implantation: vue sagitale: 12 électrodes Q N Q N

35 Schéma d implantation: vues coronales Q N

36 Tracé SEEG IC Q : insula Q : operc central N : insula N : operc postcentral

37 Tracé SEEG critique (1/3)

38 Tracé SEEG critique (2/3) Q : insula Q : operc central N : insula N : operc postcentral

39 Tracé SEEG critique (3/3) Q : insula Q : operc central N : insula N : operc postcentral

40 Que faites-vous?

41 Thermolesions of q 5, 6,7,8 q 1 q 2 q 3 q 4 q 5 q 6 q 7 q 8 q 9 Avant thermolesion n 1 n 2 n 3 n 4 n 5 n 6 n 7 n 8 n 9 Après thermolesion

42 Evolution: -Arrêt des crises pendant 3 mois -Chirurgie fonctionnelle éveillée le XX -Libre de crise depuis la chirurgie -AP: DCF IIA -Thermo utilisées à visée «test diagnostique»

43 Cas clinique 2

44 Ludovic, 37 ans présente des crises de la région centrale gauche à l origine de chutes Bilan pré-chirurgical engagé IRM encéphalique Que faites-vous?

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47 Evolution: -Diminution de la fréquence des crises > 50% pendant 29 mois et arrêt des chutes -Réactivation de l épilepsie et accentuation de la fréquence des crises depuis sept Nouvelle SEEG avec nouvelles thermo prévue en juin Thermo utilisées dans le cas d une épilepsie «inopérable»

48 Merci pour votre attention