Trajectoire de soins et services

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1 Trajectoire de soins et services en santé mentale adulte Du modèle à l expérimentation Sylvie Carrière, conseillère cadre, direction des services cliniques et direction générale France Gélinas, chef clinico administratif programme des troubles psychotiques Le 3 octobre 2014

2 Contexte PASM Mise en place des programmes cliniques Partenaires de l Est vers une structure en Pôle La mise en place d une gamme de services structurés: Des soins partagés ou basés sur la collaboration Le médecin spécialiste répondant en santé mentale L équipe de santé mentale de 1 re ligne Le guichet d accès santé mentale La hiérarchisation des services Implication de patients partenaires Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

3 Guichet d accès en santémentale Travaux en collaboration, les établissements du pôle Est ont établi un formulaire de pré évaluation unique, aussi détaillé que nécessaire, aussi court que possible Facilite le langage commun Partage d expertise 1 re 22 e ligne Évite la répétition chez l usager (raconte son histoire à chaque nouvelle étape) Balises pour les délais attendus lors des différentes étapes de transition et qui en est responsable (signature de l autorisation ti de transmettre tt l information, dossier incomplet ) Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

4 Hiérarchisation des services A comme objectif l utilisation optimale des ressources 1 re ligne: services offerts par CLSC, cliniques médicales, médecins de famille, organismes communautaires Clientèle: troubles transitoires ou légers à modérés, troubles graves stabilisés 2 e : services offerts par CH, CH spécialisés, évaluation et traitement spécialisés, hospitalisation Clientèle: troubles graves 3 e : déterminés par le MSSS, affiliés aux réseaux universitaires Clientèle: troubles très complexes, comorbidité, touchant peu de gens Clientèle transite dans les niveaux de soins selon l évolution de sa condition Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

5 Culture de la mesure et de l évaluation de la qualité Rehausser nos activités d enseignement PLANIFICATION STRATÉGIQUE Développer des projets novateurs en recherche clinique Développement et mobilisation des ressources humaines Assurer au client une trajectoire qui répond aux standards établis et qui permet, en toute fluidité, l accès aux services dont il a besoin, quel que soit le programme Priorité n o 1 Assurer une utilisation optimale des services d hospitalisation dans les unités de courte durée Priorité n o 2 Assurer l accès aux services ambulatoires en temps opportun Priorité n o 3 Assurer les services requis en fonction de la mission de 2 e et 3 e ligne ACTIONS STRUCTURANTES Structurer et formaliser la coordination du mouvement de la clientèle Indicateur: DMS Rendez vous pour la clientèle post hospitalisée et référée par l urgence dans les 30 jours Indicateur: % client-accès dans les délais Assurer l évaluation continue des besoins de la clientèle ambulatoire selon les niveaux de services requis Préciser les mécanismes de liaison et de référence entre la 2 e et la 1 re ligne Indicateur: taux de roulement dossier Cible 2011 DMS CD: 25.9 jrs DMS UTI: 35 jrs Cible % accès dans les 30 jrs: urg. et hosp. Cible 2011 Taux: 1.5

6 Culture de la mesure et de l évaluation de la qualité Rehausser nos activités d enseignement PLANIFICATION STRATÉGIQUE Développer des projets novateurs en recherche clinique Développement et mobilisation des ressources humaines Assurer au client une trajectoire qui répond aux standards établis et qui permet, en toute fluidité, l accès aux services dont il a besoin, quel que soit le programme Priorité n o 1 Assurer une utilisation optimale des services d hospitalisation dans les unités de courte durée Priorité n o 2 Assurer l accès aux services ambulatoires en temps opportun Priorité n o 3 Assurer les services requis en fonction de la mission de 2 e et 3 e ligne

7 ACTIONS STRUCTURANTES Structurer et formaliser la coordination du mouvement de la clientèle Rendez vous pour la clientèle post hospitalisée et référée par l urgence dans les 30 jours Assurer l évaluation continue des besoins de la clientèle ambulatoire selon les niveaux de services requis Préciser les mécanismes de liaison et de référence entre la 2 e et la 1 re ligne Indicateur: DMS Indicateur: % client-accès dans les délais Indicateur: taux de roulement dossier Cible 2011 DMS CD: 25.9 jrs DMS UTI: 35 jrs Cible 2011 Cible % accès dans les Taux: jrs: urg. et hosp.

8 L accessibilité des services de 2 e ligne à l Institut Amélioration de l'accessibilité aux services de consultation liaison

9 L accès aux services de la 1 er ligne vers la 2 e ligne Site web: trajectoire accessantementale.ca Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

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21 LE SUIVI SYSTÉMATIQUE DE LA CLIENTÈLE EN AMBULATOIRE

22 Améliorer l accessibilité Les délais d attente t pour les services spécialisés é en ambulatoire dépassaient largement les normes du ministère La nécessité d améliorer l accessibilité continue des services ambulatoires en tenant compte des particularités de chacun des programmes de l Institut Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

23 Améliorer l accessibilité L importance du choix des membres du groupe de travail: Représentativité de chacun des programmes mais aussi des différentes professions (ex. : psychiatre) Professionnels qui ont une expérience de travail qui répondent à des exigences de délais (ex. : hôpitaux de jour, certains programmes spécifiques) Un outil qui permet de bien choisir les personnes: FIPEC Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

24 fournisseurs intrants processus extrants clients Urgence Évaluations Évaluation Médication Usagers, famille Mel Hospitalisation Autres programmesclientèle de HLHL recommandations Notes d évolution Résultats d analyses et de laboratoires Actualisation du plan d intervention interdisciplinaire Préparation du congé Stabilisation des symptômes de la maladie Connaissance sur la maladie ou proches Psychiatres Professionnels 2 e ligne Omnipraticien Connaissance sur l hygiène de vie Méthode pour prévenir la rechute Recommandations à l omnipraticien Professionnels 1 ère ligne Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

25 Le suivi systématique la solution La littérature démontre l efficacité du suivi systématique: Optimise la qualité des soins et l utilisation des ressources professionnelles dans une visée de travail interdisciplinaire Plusieurs expériences dans le monde en santé physique et aussi au Québec Valeur ajoutée du suivi systématique puisqu il s apparente au modèle utilisé à l hospitalisation: la coordination de l épisode de soins et services Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

26 Le suivi systématique la solution Buts et objectifs 1. Contribuer à l accessibilité continue des services ambulatoires 2. Impliquer la personne et ses proches dans le processus de soins et services 3. Introduire une culture et une pratique en épisodes de soins en ambulatoire dès l accueil du patient 4. Optimiser la durée des services par la révision périodique des besoins et des objectifs thérapeutiques jusqu à la fin de l épisode de soins 5. Assurer l arrimage et la continuité des services avec les différents partenaires Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

27 Le suivi systématique la solution Mieux structurer et systématiser le processus de l épisode de services en ambulatoire. «Planification chronologique d activités cliniques dans un contexte de travail interdisciplinaire, et ce, dans le but de dispenser des soins et des services de qualité au meilleur moment et dans les meilleurs délais. L atteinte des résultats escomptés est réévaluée systématiquement permettant l ajustement du travail de l équipe interdisciplinaire» Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

28 Le suivi systématique la solution Phase 1 Évaluation Évaluation initiale de chaque nouveau patient et discussion en équipe des besoins et objectifs thérapeutiques intervenant pivot, liaison avec omnipraticien Phase 2 Actualisation du PII et révision Révision périodique des besoins et des objectifs à tous les 6 mois ou plus selon le cas Phase 3 Préparation du congé Arrimage avec les services pertinents Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

29 Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

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31 Expérimentation du suivi systématique Projet pilote dans une des cliniques externes s échelonnant sur 5 mois (mai à octobre 2012) Fonctionnement en équipe multidisciplinaire Programmation clinique bien définie Intérêt pour le travail en épisode de soins Révision systématique déjà amorcée. Ce qui nous a permis de comparer la révision systématique intégrée au suivi systématique Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

32 Favoriser l évaluation des patients admis à la clinique Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

33 Maximiser l actualisation du plan d intervention des patients de la clinique Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

34 Supporter la réévaluation systématique des patients suivis à la clinique Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

35 Supporter la réévaluation systématique des patients suivis à la clinique Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

36 Optimiser la planification du congé des patients suivis à la clinique Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

37 Résultats qualitatifs Les résultats des groupes de discussions nous démontrent que le suivi systématique bonifie la pratique clinique Une réévaluation périodique et systématique des besoins cliniques Une meilleure connaissance des patients Une meilleure planification des services Une bonification du suivi des patients Une meilleure utilisation d autres services (ex.: kinésiologie, hébergement, etc.) Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca

38 LE PROCESSUS DE TRANSFERT DE LA 2 E LIGNE VERS LA 1 RE LIGNE

39 Structuration d'un processus de transfert de la clientèle de la 2 e et la 1 re ligne Action Évaluation structurante Démarche Documentation Suivi des de la 2e ligne vers d amélioration usagers travaux satisfaction 1re ligne

41 Structuration d'un processus de transfert de la clientèle de la 2 e et la 1 re ligne Action Évaluation structurante Démarche Documentation Suivi des de la 2e ligne vers d amélioration usagers travaux satisfaction 1re ligne AMDEC Comité Partenaires Agrément

44 Qu en est il de l implication des psychiatres et des gestionnaires i dans la révision des processus? Institut universitaire en santé mentale de Montréal iusmm.ca