Suivi ambulatoire de l adulte transplanté rénal au delà de 3 mois après transplantation. Grangé Steven Service de Néphrologie CHU Rouen

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1 Suivi ambulatoire de l adulte transplanté rénal au delà de 3 mois après transplantation Grangé Steven Service de Néphrologie CHU Rouen

2 Pourquoi? 2006: 2731 transplantations rénales Taux de survie à long terme des transplants rénaux en augmentation: 63,8% à 10 ans pour patients transplantés entre 1995 et 1999 Nombre de patients vivant actuellement avec un transplant rénal fonctionnel estimé à Nécessité d un suivi partagé entre l équipe de transplantation et le médecin et les autres professionnels de santé Objectif: qualité optimale du suivi et de la prise en charge de l adulte transplanté rénal au delà de trois mois après la transplantation rénale

3 Fréquence des consultations et éléments à suivre systématiquement à chaque consultation Une consultation toutes les 2 semaines de M4 à M6 post-transplantation Une consultation par mois de M7 à M12 post-transplantation Une consultation tous les 1 à 4 mois après la première année post-transplantation Une consultation annuelle au minimum doit avoir lieu systématiquement dans le centre de transplantation Cliniquement: PA, IMC, effets indésirables des immunosuppresseurs et autres traitements en cours, observance du traitement Biologie: NFS, ionogramme sanguin, calcémie, phosphorémie Créatininémie et estimation du DFG, protéinurie des 24h ou rapport protéinurie/ créatininurie, BU +/- ECBU Glycémie à jeun Concentrations sanguines des immunosuppresseurs à index thérapeutique étroit:

4 Analyse rétrospective des données du USRDS: Si valeur de la créatinine supérieure à 88,4 µmol/l à M6 et M12, et si différence supérieure à 26,5 µmol/l entre M6 et M12 moindre survie du transplant rénal Toute élévation de la créatininémie de plus de 20% doit faire l objet d une évaluation étiologique et de mesures correctives adaptées Une protéinurie persistante est associée à une augmentation de risque de perte du transplant, d évènements cardiovasculaires et il existe une corrélation entre microalbuminurie et rejet aigu. Toute apparition d une protéinurie permanente supérieure à 0,5 g/24h doit faire l objet d explorations et d une intervention thérapeutique

5 Intérêt de la recherche systématique des Ac anti HLA: l apparition à distance de la transplantation, en moyenne au delà de un an, d Ac anti-hla spécifiques du donneur, mais aussi de spécificités différentes, est associée à la survenue d un rejet chronique Surveillance des immunosuppresseurs: La survenue d un rejet aigu tardif est le plus souvent lié à un défaut d observance Si immunosuppression insuffisante, risque de rejet Si immunosuppression trop forte, majoration du risque infectieux, néoplasique et autres toxicités médicamenteuses (néphrotoxicité, diabète, atteinte cardiovasculaire) Pas de surveillance systématique du cellcept, mais faire pharmacocinétique en cas d effets indésirables pour adapter la posologie.

6 HTA: prévalence = + de 60% des transplantés. Objectifs: PA < 130/85 mmhg en l absence de protéinurie, PA < 125/75 mmhg si protéinurie Encourager l automesure tensionnelle améliore l observance et le contrôle de la PA Si HTA résistante, rechercher une sténose de l artère du transplant Bilan lipidique: + de 60% des transplantés ont une hypercholestérolémie > à 6,2 mmol/l. Objectif: LDL < 1 g/l ECG: HVG + troubles de la repolarisation = sur-risque cardiovasculaire Intérêt de la détection de l ischémie silencieuse régulièrement Pas de ligature systématique de la FAV: à discuter si retentissement cardiaque ou fonctionnel si fonction rénale satisfaisante

7 Polyglobulie = Ht > 52% (H), 49% (F), prévalence de 10 à 20% au cours de la première année post-transplantation Augmentation du risque thromboembolique, traitement par ARAII/IEC Si polyglobulie persistante, rechercher un cancer du rein Cause la + fréquente d anémie chez le transplanté = IRC. Augmentation du risque cardiovasculaire si Ht < 30% Uricémie: Le traitement par ciclosporine, l IRC, les diurétiques favorisent l hyperuricémie. Prévalence = 55 à 80% L hyperuricémie n est traitée que si elle est symptomatique (goutte, lithiase) Magnésémie: Chez les patients traités par ciclosporine, dosage mensuel dans les 6 premiers mois de traitement puis tous les 6 ou 12 mois. Dosages plus fréquents chez patients traités par diurétiques de l anse

8 Patients à risque = transplantation à un âge jeune, mismatch EBV R-/D+, faible compatibilité HLA, rejet aigu la première année, traitement par Ac antilymphocytaires poly ou monoclonaux Si mismatch EBV, risque d infection primaire à EBV maximum prophylaxie antivirale par aciclovir ou ganciclovir pendant 3 mois en post-transplantation En cas de lymphome post-transplantation EBV+ traitement par aciclovir ou ganciclovir pendant 1 mois en fonction du niveau de réplication virale

9 Carcinome spinocellulaire > 90% des cancers cutanés du transplanté Recommandations AST: intérêt de l autoexamen mensuel, examen cutané annuel par un médecin + avis spécialisé si lésion suspecte, Protection solaire Recommandations EDTA: idem + consultation avec un dermatologue tous les 6 mois en prévention secondaire Surveillance + rapprochée si lésions à l examen prétransplantation ou si ATCD de cancer cutané - tous les 3 mois si CSC ou kératoacanthome - tous les 3 à 6 mois pour les autres lésions malignes et prémalignes (CBC, kératoses prémalignes, maladie de Bowen) Cas de maladie de Kaposi: Sa prévalence est corrélée à celle de l infection à HHV8: si le receveur vient d une zone de forte prévalence de HHV8 (île de France, midi), faire une sérologie HHV8 avant la transplantation + suivi sérologie

10 Facteur de risque de cancer du rein = dysplasie kystique Cancer du rein: pas de signes précoces, évolution agressive chez le patient transplanté (ganglionnaire, métastatique), meilleur pronostic si diagnostic et traitement précoces examen échographique des reins natifs 1/an pour dépister précocement une tumeur rénale Cancer colo-rectal: Recommandations AST: recherche de saignement occulte et sigmoïdoscopie tous les 5 ans Recommandations EDTA: indications dépistage idem que dans la population générale

11 Recommandations AST: L hyperparathyroidie peut entraîner une hypercalcémie symptomatique, 1 atteinte rénale, des calcifications des tissus mous et une déminéralisation osseuse: dosage PTH en routine, calcémie mensuelle, dosage de la vitamine D proposé. Une parathyroidectomie peut être proposée en cas d'hyperparathyroïdie sévère, avant ou rapidement après la transplantation Recommandations EDTA: Utilisation de calcium/vitd pour normaliser la PTH Si hyperparathyroidie tertiaire, parathyroidectomie parfois indiquée

12 Risque majeur dans les 4 premiers mois post-transplantation, déterminé essentiellement par le statut sérologique du donneur et du receveur et l immunosuppression Recommandations AST: la recherche du CMV par PCR tous les 3 mois n est actuellement pas recommandée chez l ensemble des patients Recommandations EDTA: chez les receveurs à risque (D+/R-) et en cas de traitement antilymphocytaire, prescrire une prophylaxie Recommandations HAS: - La fréquence élevée des infections à CMV justifie une surveillance systématique durant les trois premiers mois - Les R-/D+ doivent bénéficier d une prophylaxie anti-cmv débutée dès la transplantation - Les R+ traités par Ac antilymphocytaires ou présentant un rejet aigu corticorésistant doivent avoir une prophylaxie anti-cmv

13 Recommandations HAS: Les patients séronégatifs pout le VZV doivent bénéficier d une vaccination contre la varicelle avant la transplantation (vaccin vivant atténué) afin de prévenir la survenue d une primo-infection VZV sous la forme d une varicelle Les patients transplantés séronégatifs pour le VZV et potentiellement à risque d un contage doivent bénéficier d une prophylaxie par valaciclovir par voie orale

14 Risque de l infection à BK virus = risque de perte du transplant avec une fréquence moindre dans les centres ayant organisé un programme de détection et de traitement actif Facteurs de risque = degré de l immunosuppression (triple voire quadrithérapie immunosuppressive), âge, sexe masculin,diabète La présence de decoy cells ou la détection de l ADN viral par PCR précède la virémie d environ 4 semaines et l atteinte histologique de 12 semaines Mise en évidence d une réplication virale de BK virus nécessaire pour un diagnostic et une intervention précoces et pour limiter le nombre de perte de transplants La persistance d une CV > au seuil pendant une période de + de 3 semaines, associée à une dégradation de la fonction rénale est hautement suggestive de néphropathie à BKV.

15 Hépatite B Echo hépatique annuelle, PBH avant mise en route d un traitement Patients à risque d hépatite B (donneur AgHBs+ ou antihbcigm+): AgHBs, Ac antihbs +/- ADN VHB 2/an Hépatite C Echo hépatique /an, PBH si évolution clinique de l hépatite C ou atteinte cholestatique d évolution rapide Proposer la vaccination contre l hépatite A: risque d hépatite aigue chez les patients VHC coinfectés par le VHA La séropositivité VIH n est plus une contre-indication formelle à la transplantation, à condition que la CV VIH soit négative

16 L IDR est de sensibilité diminuée chez le patient transplanté rénal en raison de l immunosuppression La plupart des patients qui développent une tuberculose après transplantation avait un test négatif à la tuberculine avant la transplantation Prophylaxie par isoniazide même si IDR négative chez: - ATCD de tuberculose active sans traitement adapté - Lésions évocatrices sur la RT sans traitement adapté - IDR du donneur positive - Contact avec un patient ayant développé une tuberculose - Positivation récente de l IDR Rifampicine = inducteur enzymatique surveillance +++ des concentrations sanguines des anticalcineurines et du sirolimus

17 Complications chirurgicales après 3 mois = sténoses urétérales, reflux vésicourétéraux, dysfonctions vésicales, sténoses de l artère du transplant Moins de complications urologiques avec la mise en place systématique d une sonde JJ en post-transplantation 50% de reflux vésico-urétéraux retrouvés en cas de pyélonéphrite aigue récidivante Diminution de la fréquence des infections urinaires grâce au cotrimoxazole (prophylaxie antipneumocystose), mais les infections urinaires restent les infections bactériennes les plus fréquentes Giral et al (Kidney 2002): un premier épisode de pyélonéphrite aigue dans les 3 premiers mois = FDR indépendant de perte du transplant

18 Contraception oestroprogestative: Augmentation des concentrations circulantes de ciclosporine, tacrolimus, sirolimus et corticoides Dispositifs intra-utérins généralement contre-indiqués: risque d infection et moindre efficacité en raison de l immunosuppression Grossesse après la transplantation autorisée si: - pas de rejet - fonction rénale stable proche de la normale - Protéinurie nulle ou faible, tension artérielle normale - Pas d infection aigue - Traitement immunosuppresseur stable et adapté à la grossesse (cellcept et inhibiteurs de la mtor contre-indiqués, adaptation des doses d anticalcineurine)