PRÉVENTION DE L INFECTION URINAIRE ASSOCIEE AUX SOINS

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1 PRÉVENTION DE L INFECTION URINAIRE ASSOCIEE AUX SOINS Véronique MARIE Service d hygiène hospitalière CHU de BORDEAUX Enseignement optionnel Etudiants de médecine

2 Cas clinique 1 Madame D, 72 ans, hospitalisée en long séjour, porte une sonde urinaire à demeure pour incontinence Vous la voyez pour suspicion d infection urinaire Urines troubles Hyperthermie Pouvez vous employez une méthode rapide de dépistage de l infection urinaire?

3 Bandelette urinaire Quelle valeur donnez-vous à la bandelette urinaire? Une simple valeur d orientation Qu attendez-vous comme résultats de la BU dans cette situation? Une positivité des nitrites signant la présence de bactéries productrices de nitrates réductases Une positivité des leucocytes témoin d une réaction de l hôte à l infection (toujours présents en cas de sonde à demeure) Quels sont les pièges de cet examen? La non détection de certains germes dépourvus de nitrate réductase comme les CG+ et certains BGN comme Pseudomonas aeruginosa (concerne un germe nosocomial sur deux) Quel est l indicateur épidémiologique de cet examen et sa valeur? Sa valeur prédictive négative à 97% Quelle est la définition d une VPN?

4 Valeur Prédictive Négative T e s t + - Maladie + - a VP c FN b FP d VN VPP=a/a+b Probabilité que la maladie existe chez un sujet qui a un test positif VPN=d/c+d Probabilité que la maladie n existe pas chez un sujet qui a un test négatif Sensibilité Se=a/a+c Probabilité que le test soit positif chez les malades Spécificité Sp=d/d+b Probabilité que le test soit négatif chez les non malades

5 Cas clinique (suite) Vous réalisez un ECBU à votre patiente Leucocytes: 10 3 /ml Bactériurie: Enterobacter cloacae 10 5 UFC/ml Qu en déduisez-vous? Infection urinaire sur sonde car signes cliniques + bactériurie significative

6 Cas clinique (suite) Quelle serait votre attitude si le dg avait été évoqué devant des urines troubles en l absence de tout signe clinique? Ablation de la sonde Contrôle de l ECBU 48h plus tard Quelle sera votre attitude dans ce cas (urines troubles + hyperthermie) Ablation de la sonde Antibiothérapie par voie générale guidée par l antibiogramme pdt 7 jours

7 Cas clinique 2 Vous allez rendre visite à votre grand-mère hospitalisée en SSR/USLD Elle est âgée de 84 ans Sondée à demeure (sondage urinaire clos) Apyrétique le jour de votre visite Le gériatre, a temps partiel, n est pas là cet après-midi et l infirmière vous connaissant vous montre l ECBU de votre grand-mère réalisé il y a 5 jours car les urines semblaient sales Résultat de l ECBU Bactériurie supérieure à 10 6 Klebsiella pneumoniae BLSE /ml Leucocyturie à 10 4 /ml Quel est votre diagnostic et quelles sont les consignes à faire passer?

8 Cas clinique 2 Diagnostic? Infection urinaire sur sonde asymptomatique Quelle est votre attitude pratique devant le tableau clinique et les résultats de l ECBU? Abstention thérapeutique: il s agit d une colonisation du matériel de drainage sans impact clinique dans ce cas précis Il faut placer cette patiente en précautions complémentaires contact car elle est porteuse d une BMR

9 Les IUAS - Introduction L arbre urinaire est normalement stérile Sauf les derniers cm de l urètre distal L IUN représente ~ 40% des IN Elle est au 1 er rang des infections acquises à l hôpital D origine endogène dans les 2/3 des cas Flore intestinale, génitale ou cutanée du patient La 1 ère cause : sondage à demeure Coût important Souvent sans gravité clinique Prévention le plus souvent facile, mais pas toujours respectée

10 Les IUAS - Introduction E. coli reste prédominant Grande disparité des souches nosocomiales par comparaison aux IU communautaires E. coli +++, Staphylococcus, Pseudomonas, entérocoques, levures Fréquence élevée de souches résistantes aux AB Rôle croissant des levures

11 E. coli reste prédominant Grande disparité des souches nosocomiales / souches communautaires Fréquence des souches résistantes aux AB Rôle des levures (C. albicans 63%) et plus grande gravité des IU à levures?

12 Quelques définitions Colonisation urinaire Bactériurie asymptomatique Présence d un ou plusieurs MO dans l arbre urinaire sans qu il ne génère par lui-même d inflammation ni de manifestation clinique Non rattachée à une notion de seuil (UFC/ml) Communautaire ou nosocomiale Infection urinaire Agression des tissus par un ou plusieurs MO => réponse inflammatoire et symptômes Arbre urinaire, parenchyme rénal et tissu glandulaire (prostate ) Communautaire ou nosocomiale

13 Sonde urinaire = 1 er facteur de risque 60 à 80% des IUN surviennent chez un patient sondé* En 2006 (ENP) 15.4% des patients porteurs d une SU étaient atteints d une IU vs 3.9% chez les non sondés, soit un RR ~4 Le risque de contracter une IUN augmente avec la durée du sondage* 3 à 10% par jour de sondage 30 jours de sondage ~100% de risque d IU En cas de sondage «aller-retour», incidence des bactériuries évaluée à** < 1% chez des sujets sains Jusqu à 20% chez des personnes âgées hospitalisées Manœuvres dg ou chirurgicale 5 à 10% des IUN *Stamm, J. infect. Dis, 1977 et Bouza, Clin Microbiol Infect, 2001 **Caron, Méd Mal. Inf, 2003;33:438-46

14 Voies de transmission Endogène extra-luminale ++ ~66% Par voie ascendante à partir de la flore périnéale locorégionale 70% des bactériuries chez la femme 30% des bactériuries chez l homme Exogène par endo-luminale 15 à 20 % des IU Lors de la désolidarisation sonde-poche Par contamination du système (transmission croisée ++) Responsables de micro-épidémies Hématogène et/ou lymphatique

15 Mode de contamination sonde urinaire +++ Lors de la mise en place de la sonde urinaire Par voie endoluminale Jadis dominante avec les «systèmes ouverts» Reste possible si non respect du système clos Par voie extra-luminale ou péri-uréthrale (+++) Par capillarité dans le film muqueux contigu à la surface externe de la sonde (biofilm) Rôle du manuportage (personnel, patient, voire famille) Facteur certain de diffusion de bactéries nosocomiales, parfois multi-résistantes Par voie lymphatique ou hématogène (+/-)

16 Routes of entry of uropathogens to catheterized urinary tract Source : Maki DG, Tambyah PA. Emerging Infectious Diseases 2001;7(2)

17 Physiopathologie Mécanismes naturels de défense Inhibiteurs de l adhésion bactérienne Réponses inflammatoire et immunitaire Exfoliation des cellules urothéliales infectées Facteurs de promotion des IUN sondes et autres dispositifs Altération des moyens naturels de défense Perturbation du transit urinaire Production d un biofilm manuportage (II)

18 Résistance bactérienne aux antibiotiques et IU Taux de BMR plus élevé parmi les souches nosocomiales/ communautaires Particulièrement élevé dans certaines circonstances Patients blessés médullaires en hospitalisation complète* Les patients souffrant d'une IUN représentent un énorme réservoir de bactéries fréquemment résistantes aux AB, sources de transmissions croisées** Risque plus important pour les SAD du fait de la manipulation par les soignants des urines hautement infectées du sac collecteur *Klotz. Spinal cord, 2002;40: **Maki. Emerg Infect Dis, 2001;7:342-7

19 Conférence de consensus co-organisée par la SPILF et l AFU 27 novembre 2002 Avec sociétés partenaires : SFHH, SFAR, SRLF Recommandations 2015 de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l adulte

20 Méthodologie Méthodologie GRADE adaptée Majorité des recommandations selon : Force de la recommandation A Il est fortement recommandé de faire.. B Il est recommandé de faire... C Il est possible de faire ou de ne pas faire D Il est recommandé de ne pas faire E Il est fortement recommandé de ne pas faire Niveau de preuve I. Au moins un essai randomisé de bonne qualité II. Au moins un essai non randomisé, ou une étude de cohorte, ou une étude cas/témoins, ou étude multicentrique, ou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d études non contrôlées III. Opinion d expert, résultats d une expérience clinique, étude descriptive ou résultats d un consensus de professionnels. Beaucoup d avis d experts

21 4 questions clés Comment définir et diagnostiquer les IUAS? Qui faut-il traiter par antibiotiques? Comment traiter les IUAS? Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire?

22 Comment définir et diagnostiquer les IUAS? Question 1 SIGNES CLINIQUES En présence d un dispositif endo-urinaire une IUAS peut être évoquée (A-III), en l absence d autre cause identifiée, devant Fièvre, hypothermie(<36 ) hypotension altération de l état mental, malaise général ou léthargie Après ablation du dispositif il est fortement recommandé d évoquer une IUAS en cas de persistance de signes locaux (A-III) (miction douloureuse, pollakiurie ou douleur suspubienne) En l absence de dispositif endo-urinaire et de manœuvre récente sur les voies urinaires les signes et symptômes des IUAS sont identiques à ceux des infections urinaires communautaires.

23 SUJETS AGES Diagnostic souvent par excès Grande fréquence des colonisations bactériennes Contamination fréquente des prélèvements. Il est fortement recommandé d éliminer d autres sites d infection devant des signes évocateurs d IUAS même en présence d une bactériurie chez le sujet âgé (A-III) Il est fortement recommandé d évoquer une IUAS devant: aggravation des troubles cognitifs ou de la dépendance, apparition et/ou aggravation d une incontinence urinaire, associés ou non à des signes fonctionnels mictionnels ou à une fièvre (A-II)

24 Vessie neurologique Il est recommandé d évoquer une IUAS chez le patient ayant une vessie neurologique en l absence d autre cause identifiée (B-III) devant: une fièvre et/ou une augmentation de la spasticité et/ou une modification de l aspect des urines

25 Diagnostic microbiologique bandelette urinaire pour le dépistage de l IU Intérêt Possible au lit du malade Détecte leucocytes et nitrites (leucocyte estérase et nitrate réductase) Seuils de détection : 10 4 leuco/ml et 10 5 MO UFC/mL Valeur prédictive négative forte > 95% (chez un patient non sondé) Chez le sujet âgé non sondé méthode fiable (B II)

26 Diagnostic microbiologique bandelette urinaire pour le dépistage de l IU Inconvénients Inutile pour le dépistage d une bactériurie chez un patient porteur de sonde à demeure +++ (EII) et chez le nourrisson < 3 mois Leucocytes ~ toujours présents Les nitrites ne sont pas produits par ~un germe nosocomial sur 2 (Pseudomonas spp, Enterococcus spp, Acinetobacter spp, Candida spp ) Utilisation non pertinente en cas de patients avec vessie neurologique (D II) Présence d une leucocyturie chronique dans la plupart des cas

27 Diagnostic microbiologique bandelette urinaire pour le dépistage de l IU Faux négatifs Germes dépourvus de nitrate réductase Forte densité urinaire Déshydratation, faibles apports liquidiens Protéinurie et glycosurie importantes Incontinence urinaire ou pollakiurie rendant le temps de transit des urines dans la vessie bref < 4 heures

28 Diagnostic microbiologique Il n est pas recommandé d utiliser la bandelette urinaire pour le diagnostic des IUAS (D-III) Il est fortement recommandé de prélever l urine en milieu de jet chez le malade non sondé (A-II) Il est fortement recommandé de prélever l urine par ponction directe de l opercule des sondes chez le malade sondé (A-II) Il est recommandé de ne pas changer une sonde vésicale pour réaliser un ECBU (D-III)

29 Diagnostic microbiologique Recueil des urines Objectif majeur : «recueillir l urine vésicale en évitant toute contamination lors de la miction par la flore commensale qui colonise l urètre et la région périnéale» (la ponction sus-pubienne est considérée comme la méthode la plus fiable )

30 Diagnostic microbiologique Recueil des urines Patient non sondé valide toilette locale préalable au savon, 2nd jet (H>F) (II) intérêt de l aide d un personnel soignant entraîné (II) Sujet incontinent ou handicapé H : collecteur pénien, stérile ou «propre» (II) F : sonde de petit calibre ou recueil par un soignant avec toilette préalable (II) Porteur de sonde ne pas rompre le caractère clos du collecteur prélèvement à partir du site de ponction

31 Diagnostic biologique ECBU Conditions de conservation et de transport des urines noter l heure du prélèvement l urine ne doit pas séjourner plus de 2 h à T ambiante (II) conservation à +4 C pendant 24 h (III) il est possible d utiliser des systèmes de transport stabilisateurs utilisant ac. borique en conditionnement stérile unitaire : conservation de 24 à 48 h à T ambiante (II) utilisation possible des lames immergées : ensemencement directement au lit du malade (II)

32 Diagnostic microbiologique En l absence de dispositif endo-urinaire il est fortement recommandé d utiliser les mêmes seuils que pour les infections communautaires (A-III): Leucocyturie > 10 4 UFC/ml Bactériurie cf tableau ci dessous Espèces bactériennes Seuil de significativité (UFC/ml) Homme Femme E. coli, S. saprophyticus Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus

33 Diagnostic microbiologique En présence d un dispositif endo-urinaire: la leucocyturie n est pas prédictive de la présence ou non d une infection urinaire et n entre pas dans les critères définissant l infection urinaire sur sonde. Il est fortement recommandé d utiliser le seuil de 10 5 ufc/ml pour la bactériurie (A-III)

34 Qui faut-il traiter par antibiotique? Question 2 PATIENT SYMPTOMATIQUE Il est fortement recommandé de traiter les IUAS symptomatiques après réalisation d un ECBU (A-III) sauf: Les urgenturies (impériosité mictionnelle) post résection transuréthrale de la prostate ou de la vessie ou dans les suites de la mise en place d une sonde endo-urétérale (D-III) Un SIRS* post-opératoire immédiat en l absence de signes de sepsis grave (D-III) *Le SIRS comprend au moins deux des critères suivants: température < 36 C ou > 38 C fréquence cardiaque > 90/min fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mm Hg leucocytes < 4 G/L ou > 12 G/L.

35 Qui faut-il traiter par antibiotique? Question 2 PATIENT ASYMPTOMATIQUE Il est fortement recommandé de ne pas traiter les patients colonisés (E-I) en dehors de La grossesse La chirurgie urologique

36 Chirurgie urologique Il est fortement recommandé de dépister les colonisations urinaires avant une intervention au contact de l urine (A-I) Il est fortement recommandé de traiter préventivement une colonisation avant une intervention au contact de l urine s il n est pas possible d obtenir la stérilité des urines autrement, notamment en retardant l intervention ou en changeant un dispositif endo-urinaire (A-I) Il est fortement recommandé de traiter les colonisations avant une intervention au contact de l urine de 48 heures avant l intervention jusqu à ablation de la sonde vésicale ou 7 jours au maximum si le retrait de la sonde n est pas possible (A-III) Il est recommandé de dépister et traiter les colonisations urinaires avant changement de sonde endo-urétérale chez un patient asymptomatique (B-III)

37 Autres situations Autres patients immunodéprimés, il n est pas recommandé de dépister ni traiter les colonisations urinaires (D-III) Avant arthroplastie réglée de hanche, de genou (D-II) ou avant chirurgie cardio-vasculaire (D-III), il est recommandé de ne pas dépister et de ne pas traiter les colonisations urinaires Avant ablation ou changement de sonde vésicale, il est recommandé de ne pas traiter les colonisations urinaires (D-II) Chez un patient en auto ou hétérosondage, il est fortement recommandé de ne pas dépister ou traiter une colonisation (E-II) Chez un malade porteur d une sonde vésicale hospitalisé en réanimation, il est recommandé de ne pas traiter une colonisation urinaire

38 Comment traiter les infections urinaires associées aux soins? Question 3

39 Quand et comment traiter? S assurer de la perméabilité des voies urinaires (A III) : obstruction, malformation, calcul? Identifier le MO responsable et connaître sa sensibilité usuelle aux ATB (A II)

40 Modalités de l antibiothérapie Il est fortement recommandé de mettre en route une antibiothérapie probabiliste dans l heure qui suit le diagnostic de sepsis grave (A-I) Il est fortement recommandé de mettre en route une antibiothérapie probabiliste dans les 12 heures qui suivent le diagnostic d infection parenchymateuse (pyélonéphrite, prostatite, orchi-épididymite) (A- III) Dans les autres situations, en l absence de comorbidité favorisant les infections graves ou de situation à risque, il est fortement recommandé de différer l antibiothérapie afin de l adapter aux résultats de l ECBU (A-III) Il est fortement recommandé de réserver l usage des aminosides en association aux cas où existent des signes initiaux de gravité ou en cas de risque de BMR (A-III) Il est fortement recommandé de ne pas prescrire les aminosides plus de 72 heures lorsqu ils sont prescrits en association (A-II)

41 Antibiothérapie probabiliste Cystite postopératoire (par ordre de préférence) Si le traitement ne peut être différé : fosfomycine trométamol (une dose en attendant l antibiogramme), nitrofurantoïne, fluoroquinolone Pyélonéphrite (par ordre de préférence) pipéracilline + tazobactam (intérêt du spectre sur P. aeruginosa et entérocoque), ceftriaxone, cefotaxime. Si allergie aux bêta-lactamines : aminosides Si l examen direct de l ECBU met en évidence des CGP : amoxicilline acide clavulanique (ajouter un aminoside si risque de SARM). Si allergie aux bêta-lactamines : glycopeptide. EBLSE (facteurs de risque notamment colonisation connue, voyageur en contact avec le milieu de soin, antibiothérapie large spectre récente) : ajout de l amikacine. Prostatite (par ordre de préférence) Ceftriaxone, cefotaxime, pipéracilline + tazobactam. Si allergie aux bêta-lactamines : cotrimoxazole ou fluoroquinolone. Si facteurs de risque d EBLSE: ajout de l amikacine. En cas de sepsis grave ajouter l amikacine.

42 Antibiothérapie documentée Il faut appliquer les recommandations «infections urinaires communautaires».

43 Durée de traitement - Suivi Il est recommandé de traiter 5 à 7 jours les cystites associées aux soins (B-III) Un traitement de 3 jours peut être proposé chez la femme de moins de 75 ans en cas d amélioration des signes après ablation de la sonde vésicale (B-III) Il est recommandé de traiter 10 jours les pyélonéphrites ou orchi-épididymites associées aux soins (B-III) Il est recommandé de traiter 14 jours les prostatites associées aux soins (B-III) Il est recommandé de ne pas réaliser un ECBU de contrôle heures après le début d un traitement sauf en cas de non réponse clinique au traitement ou en cas d aggravation clinique (D-III)

44 Gestion des dispositifs endo-urinaires En cas d IUAS sur sonde urinaire, il est fortement recommandé de retirer la sonde urinaire, ou de la changer lorsque le drainage est indispensable (A-III) Il est recommandé d effectuer ce changement de la sonde urinaire 24h après le début de l antibiothérapie (B-III) Chez un futur opéré urologique dont la sonde à demeure est colonisée, il est recommandé: de changer la sonde après 24 heures d antibiothérapie à visée curative d opérer après au moins 48 heures d antibiothérapie de maintenir les antibiotiques uniquement jusqu à l ablation de la sonde vésicale ou 7 jours maximum si le retrait de la sonde n est pas possible (B-III) Il est fortement recommandé de traiter une IUAS avant changement de sonde endo-urétérale (A-II)

45 Candiduries Il est fortement recommandé de ne pas traiter les colonisations à Candida spp. en dehors des périodes préopératoires d urologie (A-II) Il est fortement recommandé d utiliser le fluconazole per os 48h avant et après chirurgie urologique d un malade colonisé à C. albicans (A-II) Prise en charge des candiduries symptomatiques: Il est fortement recommandé de traiter les cystites associées aux soins dues à Candida spp. par 7 jours de fluconazole per os (A-II) Il est recommandé de traiter les pyélonéphrites associées aux soins dues à Candida spp. par 14 jours de fluconazole (B-III)

46 Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire? Question 4

47 Indications du drainage vésical Il est fortement recommandé de ne pas mettre en place un drainage vésical chez le patient ayant une miction spontanée et n ayant pas de résidu post mictionnel (E-III) Il est recommandé de ne pas mettre en place un drainage systématique en dehors des situations suivantes (E-II): Chirurgie pelvienne et urétro-vésico-prostatique. Anesthésie générale supérieure à 3 heures. Chirurgie à risque hémorragique pour une surveillance de la diurèse sauf avis contraire motivé du chirurgien et/ou de l'anesthésiste responsables Il est fortement recommandé de ne pas mettre en place un drainage vésical permanent chez un patient avec une atteinte de la moelle épinière ou un autre trouble de la vidange vésicale pouvant bénéficier d un sondage intermittent (A-III)

48 Modalités du drainage vésical Il est fortement recommandé d utiliser le système clos et d effectuer la pose stérile du cathéter (en dehors du sondage intermittent) (A-III) Il est recommandé d utiliser les cathéters dits «hydrophiles» dans le sondage intermittent (B-I) Il est fortement recommandé de ne pas utiliser des cathéters imprégnés d antibiotiques ou de particules d argent (E-II) Il est recommandé de pas faire d'instillation vésicale d'antiseptiques ou d anti-infectieux (D-II) Il est fortement recommandé de ne pas utiliser d antibiotiques ou de probiotiques à visée prophylactique de l infection urinaire chez le malade sondé asymptomatique (E-II) Il est fortement recommandé l ablation du drainage dès que possible grâce à une réévaluation quotidienne de sa nécessité (A-II)

49 Modalités du drainage vésical Il est fortement recommandé de ne pas effectuer de changement systématique/planifié de la sonde (E-III) Il est fortement recommandé de changer la sonde dans les cas suivants : obstruction, infection symptomatique ou en préopératoire d une chirurgie urologique en cas de bactériurie (A-III) Il est recommandé de pratiquer le désondage nocturne (entre 22h et minuit après chirurgie urologique, en fin de nuit dans les autres cas) (B-II)

50 Mesures de Prévention chez le patient sondé Toilette quotidienne effectuée avec un savon doux médical (BII) lors de la toilette après chaque selle en cas de souillure

51 Infections urinaires sur sonde Apport du sondage clos Pas Infection urinaire d'infection Total n (%) n (%) (10%) 101 (90%) Sondage (100%) 11 (10%) 101 (90%) 112 (100%) clos Sondage (27%) 79 (73%) Sondage ouvert (100%) 29 (27%) 79 (73%) 108 (100%) ouvert 220 Total 40 (18%) 180 (82%) (100%) Total 40 (18%) 180 (82%) 220 (100%) RR = 2,7 - p < 0,01, Platt, 1983

52 Infections urinaires sur sonde Prévention Systèmes pré-scellés Comparaison (Quesnel et col 1990) : système clos pré-scellé (Kendall), système clos "ouvrable" (Bioser) Essai randomisé : 73 patients médecine et chirurgie, évaluation de la bactériurie à J5

53 Infections urinaires sur sonde Bactériurie Prévention Pas de Bactériurie Total Scellé 9 (23%) 30 (77%) 39 (100%) Non scellé 16 (47%) 18 (53%) 34 (100%) Total 25 (34%) 48 (66%) 73 (100%) RR = 2,0 - p < 0,03, Quesnel, 1990

54 Infections urinaires sur sonde Apport du sondage clos Platt Taux d'incidence cumulée (%) Clos Ouvert

55 Avis du groupe Les systèmes de sondage (sonde - sac collecteur) pré scellés proposés par les laboratoires et industriels, doivent être préférés et retenus de manière plus systématique lors des achats de ce type de dispositif médical. La qualité du montage en usine conférant une solidité et une inviolabilité du système concourt aux respects des règles d asepsie et donc à la prévention des infections urinaires nosocomiales 55 Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux

56 Mesures de Prévention chez le patient sondé Sac de recueil en position déclive (BIII) Lavage- irrigation n est pas préconisé (E II) Instillation d ATB dans le sac collecteur n est pas nécessaire (D III) L adjonction d un «antimicrobien» au lubrifiant pour l insertion de la sonde n a pas d intérêt (D III) L efficacité d un programme de surveillance épidémiologique et de prévention des infections est démontré (BII) Etude SENIC (1985) : - 38% des infections

57 Alternatives au sondage à demeure Cathéter sus pubien en alternative au sondage au long cours n a pas montré sa supériorité (D III) manque d étude nécessité d un opérateur entraîné Étui pénien préférable si médicalement possible (B III) Échographie sus-pubienne préférable au sondage pour mesurer le résidu vésical (B III)

58 Spécificité chez la personne âgée Peu de travaux... Promouvoir la rééducation comportementale (B III) Le sondage intermittent en alternative au sondage à demeure est préférable quand il est possible (B III) à l hôpital, réalisé dans les mêmes conditions que le sondage à demeure en ville, auto-sondage plus simple et plus sûr

59 Précautions standards dans la prévention des IUN Un isolement géographique est recommandé pour les patients sondés, infectés ou colonisés (A II) la désinfection des mains par frictions hydroalcoolique est fortement préconisée (A II) efficacité / L. simple et observance ++ Promouvoir la désinfection des mains par un programme de formation continue (A II) Le port permanent de gants sans changement entre les malades est à proscrire (E II) La mise en place d un programme de surveillance et de prévention efficace (B II)

60 Conclusion Recommandations assorties de niveau de preuve Nombreux gestes recommandés dans les protocoles actuels doivent être révisés et actualisés Importance d un programme de surveillance et de prévention efficace d une formation Textes disponibles sur le site «nosobase»