Méthodes d évaluation de l état nutritionnel en réanimation

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1 DESC Réanimation médicale 3/12/2009 Périgueux Méthodes d évaluation de l état nutritionnel en réanimation Intérêts et Limites BRASSE Christine LETOCART Philippe

2 Définitions (1) Dénutrition protéino-énergétique : Déséquilibre entre apports/besoins protéino- énergétiques de l organisme Pertes tissulaires Conséquences fonctionnelles délétères

3 Définition (2) Adulte agressé en phase aiguë Patient dont la gravité générale, du fait de la nature de l agression ou de son association avec son état antérieur Incapacité totale ou partielle à assurer ses besoins nutritionnels pendant plus d 1 semaine

4 Définir Pourquoi l évaluer en réanimation? l état nutritionnel à l admission comme facteur pronostique et décisionnel de la mise en route rapide d une assistance nutritionnelle Suivre l efficacité d une nutrition artificielle

5 A l admission : IMC (accord fort) Perte de poids involontaire (accord fort) Préalb/alb (accord faible) Surveillance : En période aigue : Poids quotidien (accord fort) Albumine hebdomadaire (accord faible) Bilan azoté (accord faible) En période post agressive: augmentation de poids (accord faible) Bilan azoté + (accord faible) Augmentation préalb/normalisation Alb (accord faible)

6 Méthodes d évaluation Mesures anthropométriques IMC Pli cutané/circonférence des mb Mesures biophysiques Impédancemétrie bioélectrique Densitométrie bi photonique TDM Dosages biologiques Albumine,transthyreteine,transferrine,RBP, IGF1 Catabolisme protéique: bilan azoté,3-méthylhistidine urinaire Index multifactoriels PINI,NRI,SGA

7 Mesures anthropométriques IMC <13 INTERETS : dénutrition d : grade IV 13,0-15,9 : dénutrition grade III 16-16,9 Simple : dénutrition grade II 17-18,4 : dénutrition grade I 18,5-25 Peu coûteux : poids normal 25,1-30 : surcharge pondérale 30,1-35 Reproductible 35 : obésit sité grade I 35,1-40 : obésité grade II Pronostique >40 : obésit sité grade III morbide LIMITES : Attention peu fiable car dépend de l état d hydratation.

8 Mesures anthropométriques Pli cutané tricipital/ circonférence brachiale Seuils de dénutrition : INTERETS : LIMITES : PCT Rapide Peu reproductible homme < 10mm Non coûteux Variable selon état femme < 15mm d hydratation CB CMB (cm) = CB (cm) - [π/10 * PCT (mm)] seuil < 22,5cm pour les 2 sexes (sensibilité 98% spécificité 65%) Kelly et Al Q J med 2000

9 Méthodes d évaluation Mesures anthropométriques IMC Pli cutané/circonférence des mb Mesures biophysiques Impédancemétrie bioélectrique Densitométrie bi photonique TDM Dosages biologiques Albumine,transthyreteine,transferrine,RBP, IGF1 Catabolisme protéique: bilan azoté,3-méthylhistidine urinaire Index multifactoriels PINI,NRI,SGA

10 Impédancemétrie INTERETS: - rapide Résistance des tissus - non invasive au passage d un courant électrique - peu couteuse Dépend de la - au lit du patient composition LIMITES: - peu influencée par biochimique hydratation du tronc Plusieurs techniques - pacemaker contre indiqué Melchior, Nutr Clin Métabol 1998

11 Absorption biphotonique (DEXA) INTERETS: - non invasif - faible irradiation - courte durée - indépendant de l état d hydratation LIMITES -coût - disponibilité - non validée en réanimation Deux faisceaux d énergie différente Atténuation selon composition Rigalleau, Médecine des maladies Métabolique 2008

12 Tomodensitométrie abdominale INTERETS: - examen courant Quantification masse - disponibilité maigre et masse grasse - injection d iode facultative Diamètre transversal psoas et spinaux LIMITES: antérieurs -coût Validé transplantation - irradiation hépatique - non validée en réanimation Buyse, Gastroenterol Clin Biol 2008

13 Méthodes d évaluation Mesures anthropométriques IMC Pli cutané/circonférence des mb Mesures biophysiques Impédancemétrie bioélectrique Densitométrie bi photonique TDM Dosages biologiques Albumine,transthyreteine,transferrine,RBP, IGF1 Catabolisme protéique: bilan azoté,3-méthylhistidine urinaire Index multifactoriels PINI,NRI,SGA

14 Dosages biologiques Albumine, Préalbumine, RBP, Transferrine TNF IL1 AGRESSION AIGUE Protéines inflammation Albumine, Préalbumine, RBP,Transferrine

15 Anabolisme protéique Prot Albumine Transferrine Transthyrétine RBP ½vie 20 j 10j 2j 12h Synthèse par le foie [C ] Augmentation volume distribution Catabolisme ++

16 Albumine INTERETS: LIMITES : Simple Demie vie longue Principale protéine synthétisée par le foie Routine Spécificité faible N [35-50g/l] Peu coûteux Pronostique péjoratif Pronostique significatif 30-35g/l

17 Préalbumine Dans la phase aiguë : INTERETS Protéine : assurant LIMITES transport : d une partie des Préalb= une hormones «fenêtre» thyroïdiennes sur l'état métabolique + vit A Demi (anabolisme vie courte versus catabolisme). --- spécifique N [ mg/l] (++évaluation En présence renutrition) de paramètres stables inflammatoires : Dénutrition < 110 mg/l Routine Préalb= l'adéquation de la couverture nutritionnelle Dénutrition sévère < 50 mg/l Peu coûteux Raguso et al Curr Opin Clin Nutr Metab Care Inglebleek et Al LANCET 1972

18 Transferrine Protéine de transport du fer [2,5-3g/l] INTERETS : Peu coûteux Sensible Demi vie courte Évaluation renutrition LIMITES : Peu spécifique Dépendant du statut martial Hasselman et al.

19 RBP INTERETS: Fixe le rétinol LIMITES : Demi vie très Se courte combine à la pré Non albumine spécifique (marqueur Le complexe précoce assure de la fixation Dosage et le complexe transport plasmatique de la vitamine A. renutrition) N [30-65 mg/l] Insuffisance hépatique Pool vit A,Zn,trypt Inflammation Hyperthyroïdie Filtration glomérulaire Raguso Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003

20 IGF1 GH INTERETS : Dénutrition LIMITES : Récepteur Demi vie GH courte Pas de valeur seuil (idéal pour suivi) Pas IGF1 de dosage en pratique courante Évalué en situation post opératoire Meilleure spécificité // Préalbumine, RBP,Albumine en phase d agression aiguë.

21 Bilan azoté Alimentation entérale ou parentérale Pertes extra rénales 10% Pertes rénales 90% Pertes urinaires: - mesure directe par chimioluminescence - estimation des pertes urinaires: N = Urée U des 24h (g/l)x 0,06 + 4g 2,14

22 INTERETS : Bilan azoté Apports = 16% des apports protéiques - intensité agression - suivi efficacité nutrition Bilan = entrée sortie LIMITES Bilan azoté : > 0 anabolisme < 0 catabolisme - non validé en cas d insuffisance rénale Melchior, Nutr Clin Métabol 1998

23 3-méthylhistidine Marqueur de la protéolyse musculaire Rapport : 3 MH urinaire créatininurie des 24h : dénutrition

24 3-méthylhistidine INTERET: suivi efficacité renutrition LIMITES: - dosage difficile - réservé recherche nutritionnelle Hasselmann, Nutr Clin Meta 2003

25 Méthodes d évaluation Mesures anthropométriques IMC Pli cutané/circonférence des mb Mesures biophysiques Impédancemétrie bioélectrique Densitométrie bi photonique TDM Dosages biologiques Albumine,transthyreteine,RBP,transferrine IGF1 Catabolisme protéique: bilan azoté,3-méthylhistidine urinaire Index multifactoriels PINI,NRI,SGA

26 INTERETS: PINI PINI = CRP (mg/l) x orosomucoïde (mg/l) -pondération albumine des protéines (g/l) x transthyrétine nutritionnelles (mg/l) par les protéines inflammatoires Résultats: < 1 pas de risque - score pronostic LIMITES: 1 à 10 risque faible 11 à 20 risque modéré 21 à 30 risque élevé - indice de risque de complications > 30 risque vital - peu utile pour le suivi Ingelbleek, Int J Vitam Nutr Res 1985

27 Nutritional risk index (Buzby) INTERETS: NRI = 1,519 x [Alb] + 41,7 x poids actuel - prise de poids par rétention poids habituel hydrosodée pondérée par hypoalbuminémie 3 classes : < 83,5 risque important LIMITES: 83,5 < NRI < 97,5 risque modéré > 97, 5 pas de risque - difficulté de connaître le poids habituel Buzby, Am J Clin Nutr 1988

28 Hasselmann, Nutr Clin Meta 2003

29 Subjective global assessment Interrogatoire: - variation du poids - régime alimentaire - symptômes gastro-intestinaux - gêne fonctionnelle Clinique (perte tissu adipeux, atrophie musculaire, oedèmes) ==>Classement : A, B, C Baker, N Eng J Med 1982

30 Subjective global assessment INTERETS: - validé dans l insuffisance rénale validé dans la transplantation hépatique Enia, Nephrol Dial Transplant 1993 Stephenson, Transplantation simple -coût - prise en compte de la fonction intestinale - aucune mesure biologique LIMITES: - chronophage - opérateur dépendant Baker, N Eng J Med 1982

31 Quoi de neuf? 2009 Albumine, préalb, anthropometrie Non validées en réa Evaluer : perte de poids, gravité,comorbidités et fonction gastrointestinale

32 Conclusion Évaluation obligatoire à l entrée en réanimation Paramètre d évaluation idéal Faisceau d arguments A l admission Surveillance IMC Poids TJS prendre en compte : Perte de poids Albumine hebdomadaire Catabolisme lié au stress aigu Albumine Préalbumine État d hydratation préalbumine bihebdomadaire Défaillance d organes NRI, PINI Balance azoté

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