Fiche signalétique de l épreuve LCA Année D4 CSCT rattrapage (2 mars 2016) Nom et prénom du Boyer Alexandre. Spécialité du. clinicien.

Transcription

1 Fiche signalétique de l épreuve LCA Année D4 CSCT rattrapage (2 mars 2016) Faculté Bordeaux Nom et prénom du Boyer Alexandre rédacteur Spécialité du clinicien rédacteur Nom et prénom des Salmi Rachid relecteurs version Date de création 28/01/2016 Date de dernière 23/02/2016 modification Nombre de questions 15 Référence de l article Ex : La stimulation cardiaque dans la prévention des syncopes chez les patients avec syncope vaso-vagale récidivante sévère (VPS II) Type d étude Thérapeutique 1

2 QRM1 : Dans l introduction, les auteurs apportent des éléments expliquant pourquoi ils ont réalisé l étude 2 A. La syncope est fréquente B. La stimulation cardiaque peut traiter une syncope C. Des études ont déjà montré l effet positif de la stimulation cardiaque D. Une étude en simple aveugle n évalue pas bien l effet placebo E. Une syncope est souvent due à une tachycardie trop importante Réponses : A C Commentaires : B non elle peut la prévenir, E non une bradycardie d où l effet potentiel de la stimulation, A C OK, D faux en effet l effet psychologique suggéré par les auteurs en introduction peut être un effet placebo ou nocebo. En simple aveugle, le patient ne sachant pas quel tt il reçoit ne va pas être influencé et ne va donc pas ou peu développer cet effet. QRM2 : Les auteurs avaient pour objectif(s) principal (aux) A. D éviter les effets placebo ou nocebo B. D améliorer le niveau de preuve de la stimulation cardiaque

3 3 C. De montrer un effet de la stimulation cardiaque dans la prévention de la syncope ont coché vrai dans seulement 30% D. De montrer l innocuité de la stimulation cardiaque dans la prévention de la syncope E. De prévenir la rechute des syncopes par stimulation cardiaque Réponses : CE Commentaires : A et B trop général pas précis, D non pas l objectif principal QRM3 : Concernant l inclusion des patients dans l essai A. Elle était multicentrique internationale B. Un test d inclinaison positif devait être observé chez les patients pour être inclus C. Elle ne comportait pas de cause autre que vagale D. Les critères d exclusion sont bien définis E. Exclure les patients ayant une pathologie cardiaque associée réduit la validité externe mais évite un facteur de confusion ont coché vrai dans seulement 30% Réponses : ABCE Commentaires : C vrai c est bien spécifié, D faux ils sont très flous ex : pathologie sévère non cardiovasculaire, E exactement car on peut imaginer qu un patient coronarien grave par exemple puisse faire une syncope d origine non vagale qui rendrait confuse la relation entre stimulation et syncope vagale récidivante QRM4 : concernant les principes éthiques de cette étude A. Le principe d ambivalence est respecté B. Faire signer un consentement aux patients garantit l éthique du protocole C. Les patients du groupe contrôle pouvaient avoir une activation du stimulateur après l étude ont coché vrai dans seulement 50% D. L accord d un comité d éthique dans chaque centre était nécessaire du fait de l homogénéité des méthodes E. Opérer un patient du groupe contrôle pour lui poser un stimulateur entraine potentiellement une perte de chance ont coché vrai dans seulement 30%

4 Réponses : ACE Commentaires : A oui si on considère que la stimulation peut être aussi délétère (accidents liés à trop de stimulation comme tachycardie, trouble du rythme infarctus ) et pas uniquement efficace ; B cela ne garantit rien, les auteurs peuvent faire signer n importe quoi à des patients ; C oui cf discussion en toute fin ; D non même si c est souvent le cas dans les études internationales car les réglementations ne sont pas forcément les mêmes, mais en tout cas pas du fait de l homogénéité des méthodes ; E oui le fait d opérer sans se servir du PM et alors qu on ne sait pas avant le début de l étude si celui-ci sera efficace et donc laissé en place chez les patients. QRM5. Concernant la randomisation 4 A. Elle était effectuée en aveugle du médecin et du personnel soignant B. Elle était centralisée C. Elle était en 1/1 ont coché vrai dans seulement 30% D. Elle était suivie de l implantation immédiate de l appareil de stimulation 85% ont coché vrai E. Le déséquilibre dans les effectifs indique un échec de la randomisation presque tous ont coché vrai Réponses : ABC Commentaires : A oui mais pas en aveugle du personnel médical qui programmait la machine ; B oui c est bien noté ; C on peut le déduire des effectifs ; D non c est l inverse, on implantait d abord puis on randomisait parfois avec un certain délai ; E non 48 vs 52 ne résulte que du fait que l étude a un petit effectif et que les blocs de quatre peuvent aboutir à cet écart. QRM6 : Concernant les procédures d aveugle A. Elles sont justifiées par l effet placebo de la stimulation ont coché vrai dans seulement 40% B. Elles sont justifiées par l effet placebo de la chirurgie dans la prévention des syncopes C. Les changements de rythme cardiaque rompent l insu 60% ont coché vrai

5 D. Le double placebo permet de conduire cette étude en double aveugle ont coché vrai dans seulement 30% E. Le double placebo permet de contrôler l effet placebo de la chirurgie Réponses : ABDE Commentaires : A et B oui chacune des étapes du tt entraine son propre effet placebo comme l indiquent les auteurs. Donc il faut essayer de faire la part des choses ce qui justifie A et B ; C attention une procédure en aveugle n est pas toujours efficace, mais dans cet exemple on peut penser que la tachycardie peut aussi bien résulter du stimulateur dans le groupe DDD que d une réaction physiologique dans le groupe ODO; D oui sinon le patient aurait su qu il était opéré. Par contre on aurait pu le cacher au médecin ; E oui puisque tous les deux ayant de la chirurgie, cet effet placebo de la chirurgie cité par les auteurs est contrôlé. QRM7 : Concernant le critère de jugement principal A. Il est évalué au sixième mois B. La procédure de reclassement par un groupe d investigateurs permet de diminuer sa subjectivité C. C est un critère combiné D. Si un cas de syncope était douteux, il était exclu E. L analyse statistique a envisagé qu il puisse être diminué ou augmenté par la stimulation Réponses : B Commentaires : A faux il est évalué tout au long des 6 mois de chaque patient qui est sa durée de suivi ; B OK ; C non c est un critère simple : la survenue de récidive de syncope ; D non rien ne le dit en méthode ou en résultat cf figure 1 ; E non test unilatéral avec explication claire des auteurs QRM8 : Concernant le calcul d effectif A. Il s agit d une étude de supériorité B. Le taux de récidive de base est justifié C. La puissance de cette étude ne dépend pas du taux de récidive du groupe contrôle 90% ont coché vrai 5

6 6 D. Augmenter secondairement l effectif de l étude impacte le risque beta E. Le caractère unilatéral ou bilatéral du test statistique utilisé rentre en compte dans le calcul d effectif 50% de vrai seulement Réponses : ADE Commentaires : A OK ; B non nulle part et ils s en sont mordus les doigts ; C si elle dépend du risque beta fixé a priori et du nombre d évènement cad ici de la différence d évènements entre les deux groupes ; D oui car puissance = 1 beta. Donc le nombre de patient est augmenté et impacte la puissance donc le risque beta est modifié (en fait il est maintenu tel que fixé au début mais si l effectif n avait pas été augmenté beta n aurait pas été maintenu) ; E oui attention ce n est pas le facteur du calcul le plus connu. QRM9 : Concernant la figure 1 A. Elle ne permet pas de juger complètement de la validité externe de l étude B. Les critères d exclusion sont bien décrits C. Elle permet de vérifier que l analyse a été faite en intention de traiter D. Elle permettrait de mieux savoir à combien de patients s adresserait l analyse per-protocole 50% seulement ont coché vrai E. L ablation ou la reprogrammation du stimulateur est une rupture du protocole Réponses : ABCDE Commentaires : A oui car il manque les informations sur la population éligible proche de la pop source ; B oui ; C oui entre les patients randomisés dans tel groupe et analysés dans le même groupe ; D oui car on sait par exemple que 2 patients du groupe SDD ont été traités comme dans le groupe SOD et auraient donc été analysés dans le groupe SOD en PP. le texte vient utilement compléter ces informations ; E vrai, ne perturbe pas l ITT car les patients restent bien dans le même groupe d analyse. QRM10. Concernant le tableau 1, il comporte A. Une description des groupes à la randomisation

7 7 B. Une description des groupes au moment du recueil du critère de jugement principal C. Une comparaison statistique des différences entre les groupes D. Une comparaison entre groupes des mesures effectuées au cours de l étude E. Les données de tous les sujets pour lesquels on a relevé le critère de jugement principal Réponses : AE Commentaires : C il n y a pas besoin de faire de tests statistiques car toute différence ne pourrait être due qu au hasard vu la randomisation, D faux il s agit bien des mesures basales ; E oui car ITT QRM11. Concernant le résultat sur le critère de jugement principal : A. s exprime par un RR = 0,31 (IC 95 % ; 0,17 à 0,43) B. est significatif 30% seulement ont coché faux C. est calculé sur les sujets inclus dans l analyse en intention de traiter D. le risque de syncope a été réduit de 30 % E. le risque de syncope pourrait être augmenté 50% seulement ont coché vrai Réponses : CE Commentaires : A faux c est le risque cumulé de syncope à 6 mois du groupe stimulé ; B faux quand on regarde le paramètre concernant le vrai CJP qui est la RRR ; C vrai ; D faux car non significatif et E vrai (E au pire de l IC de 95 %) QRM12. Le nombre d événements du critère de jugement est de 22/52 dans le groupe ODO et de 16/48 dans le groupe DDD. Comment interprétez-vous ces chiffres? A. ce sont des risques absolus 15% seulement ont coché vrai B. ce sont des risques relatifs 10% seulement ont coché faux C. c est une incidence cumulée dans chaque groupe D. on ne peut rien dire sans les intervalles de confiance E. ce sont des «hazard ratios» 10% seulement ont coché faux Réponses : ACD Commentaires : A et B : le RR correspond à (16/48)/(22/52) ; C oui car ces évènements se sont cumulés depuis J0 jusqu à 6 mois ; D oui il ne s agit

8 que d un échantillon donc il faut les IC pour juger le risque de première espèce et la précision de l estimation ; E non QRM13. Concernant la figure 2 A. Tous les sujets ont été suivis jusqu à 6 mois 50% seulement ont coché faux B. Le risque de syncope varie au cours du temps C. L analyse univariée de la réduction du risque de syncope est non significative D. Une marche ne peut pas correspondre à un perdu de vue dans cette figure E. Une marche peut correspondre à une syncope dans cette figure Réponses : BCDE Commentaires : A non ils ont été censurés si un évènement survenait comme le montrent les effectifs en dessous ; B oui il semble que cela augmente plus vite au début puis se stabilise dans les deux groupes (si on regarde les pentes) ; C oui comme le montre le test du logrank ; D non dans un Kaplan Meier cela correspond à la survenue de l évènement. De plus, dans cette étude il n y a aucun perdu de vue ; E oui par définition QRM14. Concernant les résultats présentés en figure 3 A. Il s agit d analyse stratifiée à la randomisation B. Chez les patients recevant de l isoprotenerol, l intervention est efficace C. La stimulation ne semble efficace dans aucun sous-groupe 10% seulement ont coché faux D. L âge ne semble jouer aucun rôle sur l efficacité de la stimulation E. Aucune des propositions précédentes n est vraie Réponses : BD Commentaires: A non : analyse en sous-groupe a posteriori et non stratifiée. Aucune conclusion ne peut être tirée de ces analyses mais elles peuvent être génératrices d hypothèses ; B vrai car IC ne contient pas 1 mais attention : il s agit d une analyse de sous-groupe, la formulation dans le texte dit que c est par rapport aux patients ne prenant pas le médicament, or la différence entre les deux groupes n est pas 8

9 significative (les IC se chevauchent) ; C faux elle semble efficace dans le sous-groupe traité par isopro. ; D vrai ; E faux QRM15. Quels sont les éléments se rapportant à la validité interne de l étude? A. La randomisation B. La puissance de l étude insuffisante C. Le caractère double aveugle D. La présence d autres études où la stimulation était bénéfique E. Une taille de réduction du risque de 30 % qui apparait pertinente 30% seulement ont coché faux Réponses : AC Commentaires : B se rapporte à l erreur aléatoire donc ni validité interne ni externe ; A et C réduisent des biais (confusion et réalisation) donc validité interne ; D et E sont des problèmes de validité externe 9