Métatarsalgies. Les pathologies de l avant-pied Métatarsalgies. La métatarsalgie est un aspect clinique très fréquent au niveau de l avant-pied.

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1 Les pathologies de l avant-pied Métatarsalgies 217 Métatarsalgies Fig. 30a1. Métatarsalgies. Les différents aspects. 1. Callosités plantaires des rayons centraux. 2. Métatarsalgie centrale due au pied rond antérieur. 3, 4. Callosités sur un seul rayon. 5. Hyperpression plantaire du 1 er rayon. 6. Hyperpression plantaire sur le 5 e rayon. Évaluation clinique (7) et pédobarométrique (8) de l hyperpression plantaire. 9, 10, 11. La meilleure évaluation radiographique est faite sur le cliché dorsoplantaire en charge (9) ou sur le trois quart latéral (10) et enfin sur l incidence axiale (11). Fort heureusement en France, la métatarsalgie est vraiment un terme limité à la description clinique d une douleur au niveau de la face plantaire d une tête métatarsienne, le plus souvent accompagnée d une hyperkératose. La métatarsalgie est un aspect clinique très fréquent au niveau de l avant-pied.

2 218 Reconstruction de l avant-pied Nous étudierons successivement : les causes des métatarsalgies, les techniques chirurgicales utilisées pour corriger les métatarsalgies avec leurs avantages et leurs limites, et enfin les différents types cliniques des métatarsalgies avec leur chirurgie correspondante. Principales causes Nous distinguons les causes suivantes. Insuffisance du 1 er rayon Il peut s agir seulement d une insuffisance fonctionnelle, principalement d une insuffisance de contact du gros orteil au sol avec perte de Fig. 30a2. Métatarsalgies. Causes principales. (1) Insuffisance du 1 er rayon. 1, 2. Insuffisance fonctionnelle du 1 er rayon : insuffisance d appui au sol du gros orteil, sésamoïde latéral trop proximal (ligne de Maestro trop maximale par rapport au centre de la 4 e tête métatarsienne). Les métatarsiens latéraux sont trop longs par rapport au 1 er. 3. Élévation du 1 er métatarsien après ostéotomie. 4. Cela entraîne une métatarsalgie du 2 e rayon ou une métatarsalgie centrale.

3 Les pathologies de l avant-pied Métatarsalgies 219 force et rotation latérale axiale de l orteil. Mais il peut s agir aussi d un problème du 1 er métatarsien qui peut être court, trop mobile ou élevé (Fig. 30a2). Excès de pente ou protubérance plantaire des métatarsiens Ceci est évalué sur la radio en charge de face au niveau du 1 er rayon et au niveau de l incidence oblique médiale pour les rayons latéraux (Fig. 30a3). Fig. 30a3. Métatarsalgies. Causes principales. (2) Excès de pente métatarsienne. 1. Excès de pente métatarsienne (comparativement aux autres métatarsiens). Évaluation sur le cliché oblique médial. 2, 3. Protubérance plantaire de la tête métatarsienne sur le 3 e rayon avec la radiographie correspondante (3). 4. Excès de pente du 1 er métatarsien dans le pied creux. 5, 6. Excès de pente du 5 e métatarsien sur une bunionette.

4 220 Reconstruction de l avant-pied Fig. 30a4. Métatarsalgies. Causes principales. (3) Position verticale de la 1 re phalange qui exerce une pression sur la tête métatarsienne. 1, 2. Flexion dorsale de la 1 re phalange à l origine d un orteil en griffe sévère. 3, 4. Luxation MP. Position verticale de la 1 re phalange Une première phalange verticale pousse la tête métatarsienne vers le bas, donc détermine ou augmente une métatarsalgie (Fig. 30a4). Excès de longueur métatarsienne dans l incidence radiologique de face en charge Dans la production d une métatarsalgie, cette incidence a été étudiée et clarifiée par Maestro, Besse, Ragusa [24] et pratiquement les mêmes résultats par Tanaka [122]. Ces auteurs ont étudié les longueurs relatives des métatarsiens pour déterminer différents morphotypes de l avant-pied avec des conséquences pratiques (Fig. 30a5a et 30a5b). M. Maestro considère le sésamoïde latéral comme un pivot dans son analyse de la marche. La ligne passant par le centre du sésamoïde latéral et perpendiculaire à l axe longitudinal de M2 doit passer par le centre du 4 e métatarsien. Cependant, après une reconstruction de l avant-pied, si la ligne de Maestro est un peu plus proximale que cette ligne de 4 mm, cela n a pas d importance, au contraire ; si cette ligne est plus distale, cela donnera alors une métatarsalgie résiduelle. D autre part, l excès de longueur du 1 er métatarsien n est pas bien toléré et doit être évité soigneusement comme l indiquent plusieurs auteurs, nous-mêmes bien sûr, mais aussi L. S. Weil et M. Ragusa.

5 Les pathologies de l avant-pied Métatarsalgies 221 Fig. 30a5a. Métatarsalgies. Causes principales. (4) Excès de longueur des métatarsiens. a1) Sur l incidence dorsoplantaire en charge. Schéma de M. Maestro (Nice, France), qui a étudié particulièrement les longueurs relatives des métatarsiens et leur relation avec les métatarsalgies. L axe de M2 est tracé avec la perpendiculaire passant par le milieu du sésamoïde latéral (ligne de Maestro).

6 222 Reconstruction de l avant-pied Fig. 30a5b. Métatarsalgies. Causes principales. (4) Excès de longueur des métatarsiens. a2) Sur l incidence dorsoplantaire en charge. 1. Longueur relative des métatarsiens avec : Égalité des deux premiers métatarsiens. Longueur décroissante des métatarsiens, comme indiquée sur cette figure (4, 6, 12 mm). Ligne de Maestro qui doit passer par le centre du sésamoïde latéral et qui est perpendiculaire à l axe de M2. Normalement cette ligne passe au niveau du centre de la 4 e tête métatarsienne. 2, 3. Conditions rencontrées dans les métatarsalgies : Excès de longueur des métatarsiens latéraux. Ligne de Maestro distale par rapport au centre de la tête du 4 e métatarsien. 4. Brachi métatarsien congénital du 4 e rayon : disharmonie des longueurs relatives à l origine d une métatarsalgie des 2 e et 3 e rayons. 5. Quoi qu il en soit, s il n y a aucun problème préopératoire avec les rayons latéraux, il faut respecter la formule métatarsienne sans avoir de problème secondaire, même avec une ligne de Maestro proximale, tête de M4. 6, 7. L excès de longueur du 1 er métatarsien est souvent mal tolérée. Lésion dégénérative MP (compression longitudinale), hyperpression sur la tête du 1 er métatarsien, hyper- ou hypocorrection. Donc dans la reconstruction de l avant-pied, il faut obtenir une égalité de longueur des deux premiers métatarsiens ou un léger excès de longueur du second métatarsien (inférieur à 3 mm), mais jamais un 1 er métatarsien plus long que le second.

7 Les pathologies de l avant-pied Métatarsalgies 223 Excès de longueur métatarsienne dans une incidence oblique médiale (ou incidence de trois quart) Dans cette incidence, nous ne pouvons évaluer les relations entre les deux premiers métatarsiens mais nous pouvons évaluer de façon précise les relations entre les métatarsiens latéraux, en particulier entre le 2 e et le 3 e métatarsiens. Nous traçons l axe du 2 e métatarsien et, au sommet de la tête, sa perpendiculaire. Cette perpendiculaire doit passer distalement par rapport au 3 e métatarsien. Si elle est tangente à cette 3 e tête métatarsienne ou bien si la 3 e tête est en protubérance distale, alors il faudra reculer cette 3 e tête, et ceci ne peut être évalué dans l incidence dorsoplantaire. Il y a donc une complémentarité entre ces deux incidences qui doivent être obligatoirement effectuées en postopératoire. La solution à une métatarsalgie de transfert est, soit le recul de la 3 e tête métatarsienne si la protubérance est forte, soit, si elle n est pas forte, une simple ostéotomie BRT qui peut laisser un métatarsien un peu long mais qui est plus facile à effectuer et d une bonne efficacité. Fig. 30a5c. Métatarsalgies. Causes principales. (4) Excès de longueur des métatarsiens. b) Sur le cliché de trois quart. 1. Cette incidence est essentielle pour le management thérapeutique préopératoire. Noter la position du pied. 2. Il n y a pas de différence significative entre 40 et 60 d inclinaison du pied. 3, 4. Sur le même pied : métatarsalgie du 3 e rayon avec une incidence dorsoplantaire normale, mais avec un excès de longueur du 3 e métatarsien sur le cliché de trois quart. 5. Excès de longueur du 3 e métatarsien, avec métatarsalgie, mieux mise en évidence par l incidence de trois quart. 6. L incidence de trois quart permet aussi de voir par exemple une tête protubérante à l origine d une métatarsalgie.

8 224 Reconstruction de l avant-pied Métatarsalgie en phase d appui ou en phase propulsive L. S. Weil souligne la distinction des métatarsalgies au niveau de ces deux phases. Cela est bien observé soit en clinique par la localisation de l hyperkératose, soit en baropodométrie (Fig. 30a6). Métatarsalgie en phase d appui La localisation de la métatarsalgie ou de l hyperkératose est relativement proximale. Ceci se retrouve parfaitement aussi en baropodométrie. La cause peut être congénitale, post-traumatique, due à un excès de pente métatarsienne ou bien à un excès de protubérance céphalique métatarsienne. Le traitement est, en dehors de la correction d un éventuel orteil en griffe, l ostéotomie métatarsienne basale d élévation (BRT). Métatarsalgie en phase propulsive La métatarsalgie ou l hyperkératose est plus distale : elle est due à un excès de longueur des métatarsiens latéraux et c est une indication d une ostéotomie de Weil. C est cette métatarsalgie qui va s accompagner d anomalies de la MP, de subluxations, de luxations, etc. Fig 30a6. Métatarsalgies. Causes principales. (5) Dans la phase statique ou propulsive de la marche. Il est difficile pour le patient de dire à quelle phase se trouve sa douleur. L examen permet de faire la différence entre une métatarsalgie de la phase propulsive (callus distal), qui indique un excès de longueur et nécessite une ostéotomie de Weil, et une métatarsalgie pendant la phase statique (callus proximal) qui nécessite une élévation (ostéotomie BRT).

9 Les pathologies de l avant-pied Métatarsalgies 225 Cependant, il est dans certains cas difficile d évaluer la localisation exacte de la métatarsalgie, en dehors de la baropodométrie. Dans les cas où on hésite, si l on peut traiter cette métatarsalgie par une ostéotomie BRT, c est préférable au point de vue des suites opératoires et des résultats ; dans les autres cas, une opération de Weil est indiquée. Équinisme Par lui-même un équinisme entraîne une hyperpression sur l avant-pied, donc une métatarsalgie. De plus, l équinisme augmente une métatarsalgie dont la cause est au niveau du pied ou de l avant-pied. Nous devons donc évaluer soigneusement cet équinisme en distinguant l équinisme permanent de l équinisme dû à la rétraction des gastrocnémiens. Cette rétraction des gastrocnémiens se rencontre fréquemment dans la pathologie de l avant-pied et dans ce cas leur libération proximale est indiquée et donne d excellents résultats, pratiquée seule ou le plus souvent en association avec une chirurgie de l avant-pied dont à la fois elle minimise et assure l efficacité des gestes opératoires. Quant à l équinisme permanent, il va répondre à un allongement du tendon d Achille dont on sait qu il est facile à faire pour le chirurgien mais beaucoup plus difficile à supporter pour le patient. Fig. 30a7. Métatarsalgies. Causes principales. (5) Équinisme. 1, 2. L équinisme n est pas la seule cause de métatarsalgie mais tout équin augmente les métatarsalgies qu elle que soit la cause existant au niveau de l avant-pied. 3. L examen préopératoire doit évaluer le rôle des gastrocnémiens dans l équinisme car la libération proximale des gastrocnémiens est bien plus simple qu un allongement du tendon d Achille.

10 226 Reconstruction de l avant-pied Traitement chirurgical de la métatarsalgie Principes du traitement chirurgical (Fig. 30b1) le rétablissement d une pente métatarsienne correcte, la correction d une éventuelle insuffisance anatomique ou fonctionnelle du 1 er rayon, la correction des orteils en griffe et le rétablissement d un bon appui pulpaire des orteils. Il nous faudra suivre quatre principes essentiels : le respect ou le rétablissement de la longueur relative des métatarsiens à la fois dans l incidence dorsoplantaire en charge et dans l incidence oblique médiale radiologiques, Fig. 30b1. Métatarsalgie. Principes de traitement chirurgical. 1, 2. Le but est de retrouver ou de respecter la longueur relative des métatarsiens sur l incidence dorsoplantaire (1) et sur l incidence de trois quart (2). 3, 4. Diminution de la pente métatarsienne ou de la protubérance (incidence de pied de profil en charge (3), incidence de trois quart (4)). 5. Correction de la position verticale de la 1 re phalange. 6. Retrouver une anatomie et une physiologie normales du 1 er rayon (en particulier la force d appui au sol du gros orteil). 7. Retrouver un contact au sol des orteils latéraux.

11 Les pathologies de l avant-pied Métatarsalgies 227 Techniques que nous utilisons pour la correction des métatarsalgies L ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux, l ostéotomie BRT et le traitement de l insuffisance du 1 er rayon sont étudiés successivement dans les planches suivantes. l on remarquera le soin avec lequel on respecte la longueur relative des métatarsiens, la pente métatarsienne (double trait quasi systématique). Avec ces précautions, l ostéotomie de Weil est extrêmement efficace dans la correction des métatarsalgies. Ostéotomie de Weil pour métatarsalgie Les principaux aspects de cette ostéotomie sont décrits dans les planches et figures suivantes où Fig. 30b2a. Métatarsalgie et ostéotomie de Weil. 1) Effet de la translation proximale de la tête métatarsienne. 1. La translation proximale précise procurée par l ostéotomie de Weil place la tête en position plus proximale par rapport au callus, la métatarsalgie disparaît dans presque tous les cas, malgré l absence d élévation. 2, 3. Même patient : sur le pied droit (2), métatarsalgie partiellement soulagée sans ostéotomie de Weil. Sur le pied gauche (3) la métatarsalgie a complètement disparu avec l ostéotomie de Weil. 4. Disparition de la métatarsalgie à six ans de recul d une ostéotomie de Weil. 5. Empreinte plantaire avant et après des ostéotomies de Weil (image de L. S. Weil).

12 228 Reconstruction de l avant-pied Fig. 30b2b. Métatarsalgie et ostéotomie de Weil. 2) Management des longueurs relatives des métatarsiens. 1, 2, 3, 4. Sur l incidence dorsoplantaire, la parabole métatarsienne doit être reproduite. Cela nécessite une ostéotomie de Weil sur le 2 e (2), le 3 e et le 4 e (3) ou sur les quatre derniers métatarsiens (4). 5, 6, 7. Sur l incidence de trois quart, même pied : 5, 6 : métatarsalgie de transfert sur le 3 e rayon qui est trop long comparativement au second. La métatarsalgie est soulagée par le raccourcissement secondaire du 3 e métatarsien (7).

13 Les pathologies de l avant-pied Métatarsalgies 229 Fig. 30b2c. Métatarsalgie et ostéotomie de Weil. 3) Rôle de la pente métatarsienne dans la position sagittale finale de la tête métatarsienne. Sur la gauche, image de M. Benichou (Montpellier, France). De M2 à M5, la pointe ou spike «s» est de plus en plus importante. De M3 à M5, attention à l abaissement de la tête avec une scie classique de 25 mm de long. La solution est le désépaississement.

14 230 Reconstruction de l avant-pied Fig. 30b2d. Métatarsalgie et ostéotomie de Weil. 4) Le désépaississement. 1, 2. Dans le but d élever la tête notamment sur le 3 e métatarsien, qui a une faible compensation au niveau de l interligne tarsométatarsien et pour retirer le spike «s», le désépaississement est nécessaire. Deux cas sont rencontrés : la casquette n est pas trop épaisse : résection proximale, la casquette est trop épaisse : résection distale et proximale. 2. Cette recoupe est toujours plus importante en proximale, cela implique une rotation de la tête jusqu à ce que le spike «s» disparaisse et que l orteil ait un meilleur contact au sol (d). 3. Vue opératoire. 4. Si le désépaississement est insuffisant, le relèvement par une ostéotomie BRT devient nécessaire. Fig. 30b2e. Les modifications de l ostéotomie de Weil par Maceira. Suivant les observations de Trnka et Myerson, E. Maceira réalise cette ostéotomie avec un raccourcissement du métatarsien sans abaissement de la tête. Cela est utile dans les déformations légères ou modérées. Une technique quasi semblable est pratiquée par M. Benichou (Montpellier).

15 Les pathologies de l avant-pied Métatarsalgies 231 Ostéotomie basale métatarsienne en chevron Nous avons pratiqué cette opération pendant de nombreuses années. Nous avons parfois observé de bons résultats, mais en fait ces résultats sont imprévisibles non seulement sur la consolidation elle-même qui peut être retardée, mais sur le résultat final car l élévation du métatarsien un peu livrée à elle-même va être parfois trop importante, parfois pas assez. C est pourquoi nous avons cherché une ostéotomie plus prévisible dans ses résultats et solidement fixée, c est l ostéotomie BRT. Fig. 30b3. Métatarsalgie et relèvement basimétatarsien. 1) Chevron. 1, 2. Nous avons réalisé cette ostéotomie pendant plusieurs années avec parfois un relèvement approprié du métatarsien (3), mais parfois aussi avec des problèmes de consolidation, avec des raccourcissements des métatarsiens à l origine de récidives d hallux valgus, des relèvements imprévisibles (5) à l origine de métatarsalgies de transfert. Nous ne réalisons donc plus cette ostéotomie et nous réalisons actuellement les ostéotomies BRT quand cela est nécessaire. Ostéotomie BRT (voir aussi page 139 et suivantes) Cette ostéotomie est presque exclusivement consacrée aux métatarsalgies puisque c est une ostéotomie basale d élévation au niveau des métatarsiens. Ses résultats sont prévisibles et elle est précise. Si elle est correctement pratiquée, nous n observons pas de déplacement secondaire. Le seul problème est d évaluer l importance de l élévation, le plus souvent cliniquement ou à l aide de la radiographie oblique médiale. En fait la règle dans une métatarsalgie est de ne pas trop élever le métatarsien afin d éviter une métatarsalgie de transfert. Il n en est pas de même dans la métatarsalgie survenant sur un pied creux où le relèvement sera plus important, de même que l étendue des ostéotomies. Dans un pied creux global, on associera une ostéotomie du calcanéum.

16 232 Reconstruction de l avant-pied Fig 30b4. Métatarsalgie et relèvement basimétatarsien. 2) Ostéotomie BRT. 1. L ostéotomie BRT (Barouk, Rippstein, Toullec) est une ostéotomie longue, oblique, proximale. Elle préserve une corticale plantaire et elle est solidement fixée par une vis à compression (FRS 2,5 mm). 2. Attention de ne pas réaliser l ostéotomie de façon trop distale, avec une rupture de la corticale plantaire. 3. Ostéotomie correcte. 4. La principale indication est une métatarsalgie isolée. C est dans ce cas que l ostéotomie BRT donne ses meilleurs résultats. 5. Même pied : aspect radiologique. 6. L ostéotomie BRT peut être combinée avec une ostéotomie scarf et avec des ostéotomies BRT des autres métatarsiens. La somme du relèvement doit être évaluée avant tout par la palpation clinique des têtes métatarsiennes (7) ou quand le pied n est pas trop épais par la flexion plantaire passive MTP (8).

17 Les pathologies de l avant-pied Métatarsalgies 233 Types cliniques des métatarsalgies et leurs traitements Hallux valgus et métatarsalgie On ne peut parler de traitement de métatarsalgies des rayons latéraux sans un rétablissement du 1 er rayon fonctionnellement et anatomiquement correct. Selon nous, c est l ostéotomie scarf, l ostéotomie phalangienne et la chirurgie des tissus mous accompagnante qui résout ce problème. Le problème commun de la métatarsalgie du 2 e rayon accompagnant un hallux valgus est étudié ici avec les différentes solutions proposées ; de même nous étudierons les métatarsalgies centrales dans les différentes figures ou planches suivantes. Fig. 30c1a. Métatarsalgie et correction d hallux valgus (1). 1. La correction de l hallux valgus par un scarf et une ostéotomie de P1 redonne l anatomie et la physiologie normale du 1 er rayon. 2. Le scarf de M1 abaisse le 1 er métatarsien afin de retrouver une arche transverse distale correcte. Cela est valable pour des corrections légères et moyennes, et, pour le 2 e et le 3 e rayons. De plus, un bon appui au sol est retrouvé (3). 4. Quoi qu il en soit, le scarf et l ostéotomie de P1 sont moins efficaces pour la métatarsalgie du 4 e rayon qui nécessite une chirurgie locale (surtout ostéotomie BRT).

18 234 Reconstruction de l avant-pied Fig. 30c1b. Métatarsalgie et correction d hallux valgus (2). Un exemple de métatarsalgie centrale soulagée par le scarf et l ostéotomie du gros orteil (images fournies par E. Toullec, Bordeaux).

19 Les pathologies de l avant-pied Métatarsalgies 235 Fig. 30c1c. Métatarsalgie et correction d hallux valgus (3). La métatarsalgie du 2 e rayon, un problème courant. Trois solutions pour traiter cette métatarsalgie du 2 e rayon associée à l hallux valgus (1). 2, 3. Scarf abaissant. Quand il est possible d abaisser suffisamment le 1 er métatarsien c est-à-dire quand l angle intermétatarsien est important. La métatarsalgie du 2 e rayon modérée est alors régulièrement soulagée. 4, 5, 6. Ostéotomie de Weil. Quand le 2 e métatarsien est trop long à la fois sur l incidence dorsoplantaire (4) et sur le cliché de trois quart (5), l ostéotomie de Weil isolée du second métatarsien est une bonne solution (6). Une fois encore le cliché de trois quart est utile pour évaluer les longueurs relatives entre les 2 e et 3 e métatarsiens (7), et finalement dans la plupart des cas, associer un Weil de M3. 7, 8, 9. Ostéotomie BRT. Quand l angle intermétatarsien est réduit, quand l abaissement du 1 er métatarsien ne peut être important, enfin, quand le second métatarsien n est pas trop long, l ostéotomie de Weil n est pas indiquée. La solution est donc le BRT de M2 associé à la correction de l hallux valgus (8, 9).

20 236 Reconstruction de l avant-pied Fig. 30c1d. Métatarsalgie et correction d hallux valgus. (4) Déformation sévère de l avant-pied. Le scarf, l ostéotomie du gros orteil et les ostéotomies de Weil donnent de bons résultats et ceci régulièrement. C est une solution fiable pour soulager les métatarsalgies dans les déformations sévères, grâce notamment au raccourcissement large et harmonisé de tous les métatarsiens. Fig. 30c1e. Métatarsalgie et correction d hallux valgus. (5) Hyperpression plantaire de la tête du 1 er métatarsien. Si nécessaire, le relèvement du 1 er métatarsien est réalisé dans l ostéotomie de scarf.

21 Les pathologies de l avant-pied Métatarsalgies 237 Solution pour une métatarsalgie avec excès de longueur des métatarsiens latéraux C est l ostéotomie de Weil qui est indiquée, mais là encore en tenant compte du 1 er rayon et du traitement des orteils en griffe. Fig 30c2. Métatarsalgie par excès de longueur des métatarsiens latéraux. L ostéotomie de Weil. 1. Aspects radiographique et clinique : préopératoire et à un an. 2. Autre cas. La métatarsalgie est soulagée principalement par raccourcissement des métatarsiens mais également par correction des orteils en griffe (ostéotomie de Weil et brochage). Si nécessaire, section du reticulanum entre les deux premiers fléchisseurs. 3, 4. Attention de ne pas créer ou augmenter un hallux valgus (3) qui peut survenir après le raccourcissement isolé des métatarsiens latéraux. Il faut donc corriger cette déformation du 1 er rayon en même temps que la réalisation des ostéotomies de Weil sur les rayons latéraux (4).

22 238 Reconstruction de l avant-pied Correction d une position verticale de la 1 re phalange et rétablissement d un contact pulpaire des orteils au sol Ceci est essentiel sinon indispensable pour la correction d une métatarsalgie (Fig. 30c3). Fig. 30c3. Correction de la position verticale de la 1 re phalange et récupération du contact au sol des orteils. 1. Correction par ostéotomie de Weil et brochage d orteils après chirurgie des tissus mous. 2. Dans la luxation MP, le recul généreux des têtes métatarsiennes assure la correction, d autant plus que les cinq métatarsiens sont reculés. 3. L absence d appui au sol des orteils augmente la métatarsalgie. 4. La réapparition du contact au sol des orteils est utile pour soulager la métatarsalgie.

23 Les pathologies de l avant-pied Métatarsalgies 239 Correction de l équinisme Cette hyperpression de l avant-pied, à notre avis, n est pas assez prise en compte en général dans la correction de l équinisme. À l allongement classique du tendon d Achille nous préférons, dans la grande majorité des cas, la libération proximale des gastrocnémiens (Fig. 30c4). Fig. 30c4. Correction de l équinisme pour métatarsalgie. 1. L allongement du tendon d Achille est de réalisation facile mais les conséquences sont lourdes. Suites opératoires longues et possible diminution de la force. 2, 5. La libération proximale des gastrocnémiens (LPG), quand elle est indiquée, est extrêmement facile, non dangereuse, et ne diminue pas la force du triceps : la LPG est très utile pour diminuer l hyperpression sur l avant-pied et donc pour toute chirurgie réalisée sur l avant-pied. 3, 4, 5. Dans ce cas, la LPG est réalisée sur le pied gauche.

24 240 Reconstruction de l avant-pied Métatarsalgies iatrogéniques Nous préconisons là aussi le traitement chirurgical, réservant la semelle à une contre-indication chirurgicale ou à un port temporaire. Nous distinguons dans les métatarsalgies iatrogéniques, d une part les échecs de traitement de l hallux valgus, d autre part l échec d une chirurgie au niveau des rayons latéraux. Fig. 30c5a. Métatarsalgie iatrogénique. (1) Dans l échec de la correction de l hallux valgus. 1. Raccourcissement de M1 après une fracture de stress secondaire, deux mois après l ostéotomie de scarf. Correction par ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux. 2. Insuffisance fonctionnelle et anatomique du 1 er rayon après échec chirurgical : ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux associée à un scarf de M1. 3. Insuffisance du 1 er rayon après intervention de Keller : ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux. 4. Hypercorrection et flexion dorsale fixée de la MP après une intervention de Petersen : arthrodèse MPI et Weil des métatarsiens latéraux. 5. Métatarsalgie isolée du 2 e rayon après intervention de Keller : arthrodèse MPI et BRT du second métatarsien.

25 Les pathologies de l avant-pied Métatarsalgies 241 Fig. 30c5b. Métatarsalgie iatrogénique. (2) Dans l échec de la chirurgie des rayons latéraux. 1, 2. Subluxation persistante de la MPI avec proéminence plantaire de la tête métatarsienne : reprise par ostéotomie BRT et arthrolyse MP. 3. Proéminence plantaire de la tête du 3 e métatarsien : indication d ostéotomie BRT plus que d une condylectomie. 4. Ostéotomie BRT pour métatarsalgie récurrente du 4 e rayon. 5. Chevron basal du 3 e métatarsien : trop d élévation ; indication d une ostéotomie BRT du 2 e métatarsien pour traiter la métatarsalgie de transfert. 6. Un troisième métatarsien trop long sur le cliché dorsoplantaire après une ostéotomie isolée de M2 : Weil secondaire du 3 e rayon (7). Métatarsalgies et pied creux Les patients viennent généralement pour deux types de symptômes, métatarsalgies et orteils en griffe, beaucoup plus qu en raison de la douleur à l apex dorsal de la déformation.

26 242 Reconstruction de l avant-pied Fig. 30c6. Métatarsalgie et pied creux. Diminuer la pente des métatarsiens. 1, 2. L ostéotomie BRT est efficace pour relever autant que nécessaire le 1 er métatarsien, diminuant la pronation de l avant-pied (et ainsi la supination de l arrière-pied). 3a. Dans certains cas, le relèvement isolé du 1 er métatarsien induit une métatarsalgie sur les rayons latéraux, nécessitant un relèvement secondaire (3b). Il faut donc réaliser l ostéotomie BRT sur plusieurs métatarsiens si nécessaire (3c). 4. Bien sûr, la métatarsalgie dans le pied creux dépend également des orteils en griffe ; il faut donc réaliser cette correction dans le même temps que l ostéotomie BRT (en général par une chirurgie des tissus mous et un brochage). 5. Aspect pré- et postopératoire de profil en charge. Ces interventions sont en général réalisées en association avec la correction de l équinisme. Conclusion Les causes d une métatarsalgie ne peuvent être réduites à la disharmonie des longueurs relatives des métatarsiens dans un plan dorsoplantaire ou à une insuffisance du 1 er rayon. En fait, nous avons vu qu il existait beaucoup de facteurs et comment les traiter. C est donc une prise en charge globale, précédée par une analyse soigneuse préopératoire à la fois clinique et radiologique, qui permettra de traiter efficacement ces métatarsalgies.