Les Traitements de L Epilepsie

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Edgar St-Amand
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1 Les Traitements de L Epilepsie Pr Fabrice Bartolomei Service de Neurophysiologie Clinique et Epileptologie_Hôpital Timone Hôpital H Gastaut Université Aix Marseille II Marseille, France

2 2 Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions 28/02/2016 Principes généraux o Certitude diagnostique (ou haute probabilité) d une épilepsie maladie o Prolongé (plusieurs années, souvent à vie) o Le meilleur compromis efficacité/effets secondaires o Le terrain est très important pour choisir les Médicaments antiépileptiques (âge, poids, femmes++) o Mise en route progressive, monothérapie pour commencer o Le traitement n est pas que médicamenteux: rêgles hygieno_diététiques, éducation thérapeutique o Gestion des comorbidités (psychiatriques++) o Finalement cette prise en charge doit s intégrer dans une filière de soin adaptée

3 Médicaments Antiépileptiques Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions Traitements de l Epilepsie Règles hygiéno-diététiques Chirurgie de L épilepsie Stimulation Vagale, Paliative Autres (corticothérapie, régime cétogène, biofeedback )

4 Rêgles hygiéno-diététiques: Eviter les facteurs favorisants Manque de sommeil (epilepsies généralisées++) Stress (1 cause rapportée de déclenchement) Alcool (excés, variable individuellement) Mauvaise observance (éducation++) Eviter de prendre des Médicaments épileptogènes (vasoconstricteurs nasaux..) Arrêt intempestif de traitement AE Plantes: Huiles essentielles, thym, sauge, anis étoilé, Ginko biloa.. Eviter les interdictions brutales (sport..) Information sur certaines restrictions (permis de conduire)

5 Médicaments antiépileptiques 3 Génération 1 et 2 Générations

6 Choix de l antiépileptique Type d épilepsie(partielle vs généralisée, syndrome..) Efficacité/indication d un MAE (Etudes, Avis d expert..) Terrain (enfant, âge, poids, sexe, psychiatrique Tolérance/effets secondaires

7 Traitements de première intention: Epilepsies Généralisées idiopathiques Recommendations actuelles: utilisation Valproate de Na+ (Dépakine): le plus efficace mais restriction de prescription chez la femme jeune Lamotrigine (Lamictal) le mieux toléré Topiramate (Epitomax) moins bonne tolérance En cas d absence chez l enfant : Ethosuccimide (Zarontin) est aussi efficace que le VPA et supérieur à la Lamotrigine (Glauser et al, 010) Combinaison de ces traitements si Ph Résistance Epilepsy & Behaviour 2005, Epilepsia 2006 Glauser et al

8 Epilepsies partielles Chez l adulte 7 molécules ont l AMM en première intention Carbamazépine (Tégrétol), Oxcarbazépine (Trileptal) Valproate de Na (Dépakine) Lamotrigine (Lamictal) Gabapentine (Neurontin) Levetiracetam (Keppra) Zonisamide (Zonégran) Monothérapie 2 intention: Topiramate (Epitomax) On préfère souvent en première intention actuellement des MAE non inducteurs enzymatiques (lamotrigine, Levetiracetam) plutot que la carbamazepine (moins d effets secondaires, pas d interactions médicamenteuses)

En cas d échec (30%-40%) Combiner les antiépileptiques (Bithérapies) L échec de 2 antiépileptiques en combinaison peut déjà être considéré comme un signe de

9 En cas d échec (30%-40%) Combiner les antiépileptiques (Bithérapies) L échec de 2 antiépileptiques en combinaison peut déjà être considéré comme un signe de pharmacorésistance CAT: Adresser le patient à une équipe susceptible de prendre en charge ce genre de patient (bilan préchirurgical, gestion des comorbidités etc..) (Niveau 3, Centre tertiaire)

10 Chirurgie de l Epilepsie: une méthode ancienne, à l essor relativement récent Horsley, 1886 Penfield & Jasper, 1954 (Montréal) Electrocorticographie Bancaud & Talairach, 1965 (Paris): raisonnement électroclinique, SEEG >80: développement ox 3 le nombre de patients opérés entre 1985 et 1990 (Engel, 1993) USA ox3 entre Europe (Polkey et al, 1996) odéveloppement des centres en France

11 => Épilepsies partielles résistantes aux traitements médicamenteux Prévalence Epilepsie % Partielle % PhR % Chir pot ~ /4. Adapté de Jallon, 04

12 Objectifs de la Chirurgie: Arrêt des crises, éviter les conséquences des EPPR Bilan Préchirurgical Localisation anatomique de la zone épileptogène Localisation des aires Fonctionnelles Exérèse chirurgicale Chirurgies palliatives (VNS..) Suppression des crises

13 Critères généraux d indications une épilepsie pharmaco-résistante une épilepsie grave une épilepsie partielle d'origine localisable une épilepsie dont la zone épileptogène est abordable En fait, doit être considérée dans chaque cas d épilepsie partielle pharmaco-résistante

14 Pourquoi? => Une méthode efficace..en tous cas plus que le traitement médical dans les EPPR Méthode efficace: 50-80% des patients opérés sont libres de crises après chirurgie temporale (80% Etude Française Deveaux et al, 08), 30-65% extra-temporal( 65% Etude Deveaux et al 08) Essais thérapeutiques: nouveaux médicaments antiépileptiques ou stimulation vagale <5% patients libres de crises

Phase I Phase II Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions bilan clinique bilan neuropsychologique bilan morphologique (IRM)

chirurgie curative standard Lésionectomie (gyrectomie) Lobectomie temporale réglée données insuffisantes enregistrements intracrâniens (SEEG - électrodes /s durales)

15 Phase I Phase II Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions bilan clinique bilan neuropsychologique bilan morphologique (IRM) bilan EEG intercritique monitorage vidéo-eeg (+/- électrodes 1/2 invasives) +/- test de Wada IRMf (-EEG) IRM autres bilan métabolique (PET) SISCOM localisation de sources chirurgie curative standard Lésionectomie (gyrectomie) Lobectomie temporale réglée données insuffisantes enregistrements intracrâniens (SEEG - électrodes /s durales) chirurgie curative sur mesure pas d indication chirurgicale curative chirurgie palliative abstention chirurgicale Les deux phases du Bilan Préchirurgical D après Kahane & Bartolomei, 2011

Thermocoagulation (lésions focales multiples au niveaud es électrodes): permet d

16 StereoElectroEncephalographie (SEEG) Enregistrement des crises (zone de départ, Z. Epileptogène) Stimulation intracérébrales (cartigraphie des aires fonctionnelles) Thermocoagulation (lésions focales multiples au niveaud es électrodes): permet d améliorer les patients dans ~50% des cas (La SEEG est aussi en partie donnc potentiellement thérapeutique)

17 Un panel d approches différentes

18 Stimulation nerf Vague (VNS) Placement d une pile sous la peau reliée à une electrode placée sur le nerf vague Stimulation intermittente par cycles (30 sec ON; 3-5mn OFF) 57% des patients sont répondeurs (50% de réduction du Nb de crises) 7% arret des crises Qualité de vie ( Humeur 44% ; éveil 61% ) Indication: Epilepsies pharmacorésistantes non opérables, Echecs de chirurgie etc..)

19 70% des epilepsies sont bien contrôlées Prise en charge doit être adaptée (filière de soin) et individualisée En cas de difficulités thérapeutique/ pharmacorésistance une évaluation en centre tertiaire est necessaire

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