RADIOTHERAPIE : Tumeurs Cérébrales.

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1 RADIOTHERAPIE : Tumeurs Cérébrales. Histologie : Gliome : oligodendrogliome, astrocytome (glioblastome). Ependymome (rare). Méningiome, neurinome. Médulloblastome. Non gliales : métastase, lymphome, sarcome. I) Gliomes : Oligodendrogliome : sensibilité importante à la chimiothérapie et radiothérapie. Certains sont encore plus sensibles (anomalie chromosomique de la tumeur). Astrocytome : peu sensible. Bas et haut grade pour les oligodendrogliomes et astrocytomes ( = glioblastome). Bas grade : tumeur lentement évolutive, personne jeune et enfant, se transforme en haut grade avec l âge. Pas de prise de PDC en IRM. Epilepsie = signe principal. Haut grade : tumeur rapidement évolutive, personne de plus de 45 ans en général (enfant possible, sur TC), prise de PDC en IRM, signes principaux = hypertension intracrânienne (HTIC) céphalées, vomissements, somnolences. A) Traitement : On traite selon le grade (bas ou haut) : chirurgie pour le bas grade, chirurgie (si possible) + chimiothérapie + radiothérapie pour le haut grade. Abstention thérapeutique fréquent : en rapport avec l état général du patient (âge, déficience neurologique, etc.). Survie : < 2 ans pour un astrocytome de grade IV, 5-6 ans pour un oligodendrogliome. B) Radiothérapie : Indication : Bas grade : exceptionnel : si transformation en haut grade (prise de PDC à l IRM) et si symptômes. Haut grade : o Si opéré : radiothérapie post-opératoire augmente la survie, sans éviter la récidive. o Si palliatif : abstention possible, on sélectionne sur l âge et KARNOSKY (> 70 %). Modalités : Association RT (6 semaines) + chimiothérapie (en comprimé) pour glioblastome. Radiothérapie (si opéré), chimiothérapie (si non opéré) + RT (selon efficacité) pour les oligodendrogliomes. Matériels : Système de contention par masque personnel, TDM dosimétrique, champs multiples, dose par fraction faible (maximum de 2 Gy/jour) avec un total de 60 Gy sur 6 semaines, le volume à irradier est défini selon l IRM avec des marges plus ou moins grandes (2,5 cm en moyenne). Toxicité : Aiguë : HTIC avec risque d engagement cérébral (mortel) traitement par corticoïdes et diurétiques. Aggravation des signes neurologiques jusqu à 3-6 mois après irradiation. Tardif : démyélinisation ou perte de la substance blanche entraînant des troubles mnésiques (apprentissage), des ralentissement psychomoteurs, etc. Complication : Nécroses cérébrales (au delà de 60 Gy) focale. Leucoencéphalopathies (général) : = signes tardifs plus intenses : troubles sphinctériens, de l équilibre, etc. II) Méningiome : Traitement : Chirurgie, radiothérapie si on ne peut opérer, ou partiellement. Si radiothérapie : stéréotaxie (chiasma, n. optique). Si contre-indication à la stéréotaxie RT conformationelle standard avec un ciblage maximum (marge = 5 mm). III) Médulloblastomes : Tumeur de l enfant, 1 % chez l adulte, pronostic : 60 % de guérison. Localisation : fosse cérébrale postérieure = cervelet. Bilan : trouble de l équilibre, oculomoteurs, métastase possible le long de l axe cérébro-spinal (d où IRM cérébrale et spinale, avec une ponction lombaire). Traitement : chirurgie + radiothérapie + chimiothérapie (pour diminuer la dose de RX), 25 Gy en craniospinal. o Contrôle qualité : important (il faut irradier la totalité du LCR) : on définit trois points fixes afin de changer les zones de jonction pour éviter un surdosage. o Tête : deux champs lat. o Reste du corps en champ post. 1

2 RADIOTHERAPIE : Généralités sur le cancer. Définition : Cancer = prolifération de cellules anormales qui ne sont plus sous le contrôle de l organisme, ayant acquis la capacité de proliférer sans cesse. Risque : atteinte des ganglions métastases. Carcinome épithéliaux : peau, canal anal, poumon en partie, 90% de l ORL. Adénocarcinome (carcinome glandulaire) : au dépend des muqueuses : tube digestif, sein, poumon en partie, thyroïde. Classement TNM : soit T N M soit T M (par le sang). Classification TNM : méta? ganglions atteints? taille de la tumeur? Si méta traitement palliatif. Traitement curatif : T et N : 1 er temps : chirurgie, qui enlève la tumeur + curage ganglionnaire. 2 ème temps : Radiothérapie (sauf prostate), en post opératoire = adjuvant limiter les risques de récidives après la chirurgie. Chimiothérapie : o Adjuvant limite le risque de métastase. o En néo-adjuvant : fait fondre la tumeur pour la rendre opérable. o Palliatif. Hormonothérapie : sein, prostate. Curiethérapie : pour la thyroïde : interstitielle, endocavitaire et métabolique. RADIOTHERAPIE : Cancer du Testicule. Homme jeune (15 à 40 ans) : 1% des cancers de l homme. Facteur étiologique : ectopie testiculaire (ne descend pas). Début : tumeur intra-testiculaire (albuginé). Extension aux ganglions : o Hilaire à gauche. o VCI à droite. Puis extension au poumon, foie, SNC. Histologie : Séminome, carcinome embryonnaire, choriocarcinome, tératome mature ou immature, tumeur mixte. Bilan radio : TDM TA, dosages des marqueurs (HCG et α foetoprotéine), échographie testiculaire. Classification : I) limité au testicule. II) métastase ganglionnaire lombo-aortique : A = < 2cm. B = entre 2 et 5cm. C = > 5cm. III) métastase ganglionnaire sus diaphragmatique. IV) métastase viscérale. Chirurgie : Orchidectomie par voie haute. Lymphodénectomie rétro péritonéale et unilatérale. Exérèse des masses résiduelles après CT. Radiothérapie : Volume cible : Ganglion lombo-aortique, iliaques et primitifs unilatéraux. Ganglion inguinal si voie d abord inf. ou ATCD cure hernie inguinale ou hydrocèle ou biopsie trans-scrotale ou orchidopexie. Technique : Photon > 10 MeV. Décubitus dorsal. DST axe. Faisceaux ant./post. opposés et également pondérés. Limites sup. D12 D11. Limites inf. mi pubis. Limites lat. bord lat. des corps vertébraux et toit des cotyles. 2

3 Dose : 2 Gy par séance 5 séances par semaine pour un totale de 25 Gy pour les tumeurs séminomateuse. Résultats : 95% de survie à 5 ans pour les séminomateuse, 40% si métastase. Surveillance : les deux premières années. RADIOTHERAPIE : Cancer du Sein. I) Epidémiologie : 1 femme sur 10. II) Etiologie, facteurs de risques : Grossesse tardive. Ménopause tardive et premières règles précoces. ATCD de radiothérapie chez la jeune fille (maladie de HODGKIN), radioscopies dans l enfance. Obésité. III) Dépistage : Mammographie : tout les 2 ans de 50 à 70 ans (remboursé). En fait, tout les ans à partir de 40 ans (recommandé). La majorité des cancers sont sporadiques : touche une personne par hasard. Seul 10% sont dits familiaux. On vérifie systématiquement les ATCD de cancer du sein et colon dans la famille, puis enquête systématique faite par le médecin : recherche de translocation BRCA 1 et 2. IV) Signes cliniques : Tumeur du sein. Attraction du mamelon, écoulement mamelonnaire (en particulier sanguin). Rétraction cutanée. Souvent le diagnostic est fait par une mammographie de dépistage. V) Anatomopathologie : Biopsie : pas d intérêt de faire une cytologie car si négative cela ne prouve rien. D où l intérêt de la biopsie (on ramène un morceau de tissu). a) Carcinome canalaire invasif (CCI) : 70% des tumeurs. Tropisme ganglionnaire important. b) Carcinome intra canalaire in situ (CIN) : Idem sans franchissement de la membrane basale. Pas de risque d envahissement ganglionnaire. L évolution se fait vers une tumeur infiltrante (30-50% en 10 ans). La forme la plus agressive = comedo carcinome. c) Carcinome lobulaire invasif (CLI) : Souvent bilatérale. d) Carcinome lobulaire in situ (CLIN) : Autrefois le traitement consistait en une mastectomie parfois bilatérale, actuellement on considère qu il s agit d un marqueur de risque de cancer du sein que d un véritable pré-cancer et on réalise une surveillance +++. e) Carcinome médullaire, tubulaires, mucineux, papillaires : Plus rares, ont un meilleur pronostic. VI) Bilan d extension : Pas de bilan si tumeur in situ. N- : tumeur discutable. N+ : radio pulmonaire, échographie hépatique, scintigraphie osseuse avant début du traitement. VII) Le drainage ganglionnaire : Creux axillaire : 40% des N0 et N+. CMI (chaîne mammaire int.) : fréquemment atteinte si N+, tumeur centrale ou interne. Creux sus-claviculaire : considéré comme une métastase. Classification TNM : Tis : in situ. T0 : diagnostic mammographie. T1 : < 2cm. T2 : entre 2 et 5cm. T3 : > 5cm. T4 : extension à la paroi ou la peau : A) Extension à la paroi thoracique. B) Œdème ou ulcération de la peau ou nodules cutanés dans le même sein. C) A+B. D) Sein inflammatoire. 3

4 N1 : mobiles. N2 : fixées. N3 : CMI homo latérale. M1 : ADP sus claviculaire ou métastase. La classification TNM est pronostique. Existence d autres facteurs pronostics : Grade SBR : grade 1 > 2 > 3. Existence d emboles lymphatiques pronostic péjoratif. Existence de récepteurs tumoraux : si négatif pronostic péjoratif. VIII) Traitement : A) Chirurgie : Etape primordiale, elle comprend une tumerectomie ou mastectomie (selon le T et taille du sein). Les ganglions axillaires : si in situ, pas de curage. Curage pour les tumeurs invasives : 2 à 3 max. Technique du ganglion sentinelle pour préserver les ganglions (sauf le premier qui est enlevé puis analysé). Les limites d exérèses. B) Radiothérapie : afin de limiter les risques. Technique : Dose : 30 Gy sur sein ou la paroi, Gy sur les ganglions, 10 à 15 Gy de surdosage au niveau de la cicatrice boost. Fractionnement : 2 Gy/séance, 5 séances par semaine. Energie : sein : photon de faible énergie, ou cobalt (5 MeV), boost : électrons (énergie en fonction de la tumeur), paroi : en fonction de la mastectomie (photon, électron), CMI et creux sus claviculaires : 2 faisceaux mixtes. Surdosage : peau, poumon, œsophage, cœur. Installation : Décubitus dorsal : plan incliné compense la différence d épaisseur entre la région pré sternale et le reste du thorax, bras de la patiente en abduction de 90 + poignée, tête inclinée du côté opposé. TDM dosimètre : répartition des doses dans le sein, avant le traitement radio thérapeutique. Faisceaux : 2 tangentiels opposés (DSP) : tumerectomie, paroi trop fine, trop épaisse ou irrégulière. Limite inf. : 1cm sous le sillon mammaire. Limite ext. : 1cm sous la racine ext. Limite int. : 1cm en datant de la racine int. CMI : cible les trois premiers espaces intercostaux. Faisceaux ant : Limites sup. : si pas de sus claviculaire bord sup. de l articulation sternoclaviculaire. Sinon bord inf. du champ sus claviculaire. Limites inf. : 4 ème espace intercostal. Limites int. : ligne médiane. Limites ext. : espace d au moins 4-5cm, jointive avec tangentiel. Sus claviculaire : Limite sup. : au niveau de l épaule. Limite inf. : bord sup. de l articulation sternoclaviculaire. Limite int. : ligne médiane. Limite ext. : 1/3 ext. de la clavicule. Cache pour larynx et poumon. Creux axillaire : complément post. En axillaire photon. Sus claviculaire électron. Dosimétrie prévisionnelle : Filtres en coin homogénéisent la dose, bolus, curiethérapie interstitielle, jonction entre CMI et sus claviculaire = SC tilté vers le haut, CMI non tilté pour le traitement, jonction de champ entre paroi et CMI et sein et CMI, irradiation de la paroi électron, toujours laisser un GAP. Toxicité : Peau, œsophage CMI sus claviculaire. Pneumopathie radique. C) Hormonothérapie : Selon le dosage de RE+ et RP+, si réponse de l un deux, un traitement visant à réaliser une privation hormonale est donné. Limitation des métastases ainsi que de la récidive. 4

5 RADIOTHERAPIE : Stéréotaxie. Définition : Technique d irradiation de haute précision avec des mini-faisceaux de photons convergents. Ils sont produits par des appareils dédiés (gamma, X, cyber Knife ), ou par des accélérateurs linéaires de particules adaptés à la technique. Radiothérapie stéréotaxique en 1 fraction = mono fractionné ou radio chirurgie. Besoin d un repositionnement de très haute précision souvent invasif (cadre vissé dans la boîte crânienne). L effet est lié à la haute dose de radiothérapie angiopathie à l intérieur de la cible. Cette sclérose vasculaire entraîne une oblitération à long terme (bien pour MAV), ou une nécrose (recherchée pour les tumeurs). Mode fractionné : hypo fractionnement ou fractionnement conventionnel. Plus le fractionnement est important, plus le repositionnement est facilité, moins le système invasif est nécessaire et utilisé. Effets biologiques différents, l action se rapproche de celle de la radiothérapie conventionnelle, mort cellulaire mitotique et différée, mise à profit pour des lésions tumorales bénignes et malignes. I) Indication : 1) MAV cérébrales : il s agit de communication pathologique entre le système artériel et veineux susceptibles de se compliquer : épilepsies pour les plus petites, phénomènes hémorragiques pour les plus grosses. Risque 4 %/an d hémorragie mortalité de 1 %/an. Traitement : chirurgie, radiothérapie stéréotaxique et embolisation intravasculaire. Si gros volumes, association de la radiothérapie et de l embolisation. On utilise la radio chirurgie en général, elle s effectue après divers repérages (angiographie ou angio IRM) associés à un TDM de centrage. La dose délivrée vaut 20 Gy, elle est modulée selon le diamètre de la cible, en raison des risques de nécroses du parenchyme cérébrale avoisinant. Si complexité de la MAV (non sphérique), utilisation de plusieurs iso centres, avec risque de surdosage au sein de la cible. Les résultats apparaissent entre 18 mois et 2 ans avec une oblitération complète dans % des cas. Si réponse incomplète, embolisation possible. 2) Tumeurs cérébrales intracrâniennes : A) Métastases cérébrales : Mauvais pronostic, allant de 1 à 6 mois selon si traitement ou non, et quel traitement utilisé (radiothérapie + traitement conventionnel). Stéréotaxie si pas plus de trois foyers, avec un diamètre inférieur à 3 cm, chez des patients en bon état général. Souvent réalisé en 1 seule séance, le mode fractionné reste possible. Traitement exclusif ou en association avec une irradiation encéphalique. Dose de 20 Gy, avec des résultats intéressants, survie prolongée (12_18 mois). B) Tumeurs bénignes de petites tailles, et sphériques : Adénome hypophysaire (8 Gy maximum sur bandelettes optiques et chiasma), certains méningiomes, neurinome de l acoustique (14 Gy maximum sur nerf facial), dose en mono fractionné ou non, il faut faire attention à la toxicité limitante, représentée par l atteinte des nerfs crâniens. C) Tumeurs cérébrales primitives gliales : Notamment astrocytome pilocytique. D) Tumeurs de la glande pinéale. 3) Radio chirurgie fonctionnelle : On vise une zone dont la destruction entraîne la diminution ou la dissipation de troubles fonctionnels : foyers épileptogènes, foyer thalamique (maladie de PARKINSON) thalamotomie, névralgie du trijumeau. 4) Radiothérapie stéréotaxique extra cérébrales : Cibles situées à l intérieur du tronc : repositionnement différent. Indication : petites lésions sphériques : adénopathies médiastinales, intra-abdominales, de la glande surrénale, petites métastases pulmonaires et hépatiques (avec gating respiratoire). II) Surveillances et complications/ risques : Risque principale : hypertension intracrânienne (surtout si forte dose) corticothérapie et mannitol pendant plusieurs jours. Si traitement fractionné, le risque est moindre, le traitement est donc moins important et le mannitol non systématique. Complications à long terme : radionécrose, les symptômes dépendant de la topographie. III) Conclusion : Stéréotaxie = référence pour les MAV. Augmente la survie des patients atteints de tumeurs malignes. Alternative à la chirurgie pour les tumeurs bénignes. 5

6 RADIOTHERAPIE : Radiothérapie anti-inflammatoire. Faibles doses, pathologies bénignes, ne concernent pas les enfants. Indications : SNC : o o Anévrysme inopérable ou angiome avec symptômes. Séance unique, stéréotaxie à Gy. Névralgie du trijumeau : irradiation du ganglion de GASSER. Irradiation oculaire : o Maladie de BASEDOW : exophtalmie : 20 Gy en 10 séances. o Ptérygions : irradiation locale de 25 Gy. Appareil locomoteur : o Tendinopathies : 6 Gy en 6 séances, à 2 séances/sem en photon (5 à 6 MeV). o Calcifications péri-articulaires : 7-8 Gy en 1 séance. Niveau cutané : o Anomalie de cicatrisation ou chéloïde : 6-7 Gy en curiethérapie possible chez l enfant. o Irradiation mammaire chez l homme dans le cas de cancer de la prostate (gynécomastie), en électron le plus souvent. Radiothérapie palliative : A but symptomatique uniquement, traitement des métastases. Il faut un bon état du patient (cf. échelle KARNOWSKY, OMS, etc.). bien souvent, on irradie à 30 Gy en 10 séances (3 Gy/séances 4-5 séances/sem). Métastases osseuses :adaptable selon l emplacement : 8-30 Gy. Métastases cérébrales : os ou parenchyme, traitement anti-œdémateux nécessaire, Gy, on irradie toute la boîte crânienne. Métastases pulmonaires : irradiation totale pour les tumeurs d EWING, chez les enfants (9 Gy en 3 séances), 30 Gy pour les mésothéliome, en 10 séances. Métastases hépatiques : jamais le fois n est irradié en totalité, on surveille les transaminases sanguines. Métastases cutanée : nodule de perméation (suite ORL, sein) traitement en électron de 30 Gy en 10 séances avec bolus. 6