DU d oncogériatrie. Principes de la Chirurgie Cancérologique

Transcription

1 DU d oncogériatrie Principes de la Chirurgie Cancérologique CRLCC NANTES Dr François Dravet Version 2010

2 Définitions Objectifs Principes de bases Évolution des principes Complications opératoires Éléments importants en pratique Quotidienne

3 Définition Respect des techniques chirurgicales mais surtout des protocoles thérapeutiques pluri-disciplinaires +++ Acquisition d une ««Philosophie» plus que l acquisition d une technique opératoire spécifique Le chirurgien doit connaître les protocoles de prise en charge pluridisciplinaire notamment pré-opératoires pour éviter les «biais de recrutement» et proposer les meilleures prises en charge aux patientes

4 Principes de base «Minimum Requis» Exploration complète minutieuse Ligature première des vaisseaux Exérèse mono-bloc Orientation de la pièce opératoire Marges de sécurité Curage lymphatique

5 1- Exploration complète minutieuse Buts - Principes Confirmer le staging / bilan pré-opératoire Préciser l extirpabilité Rechercher une contre indication à l exérèse

6 1- Exploration complète minutieuse Exemples 1. Cancer de l ovaire : Recherche de carcinoses, ADP Souvent sous-estimation du Scanner 2. Cancer du col : Recherche ADP pelviennes et Lombo-aortiques 3. Cancer du sein : Palpation après la tumorectomie Lésions multifocales contiguës

7 Exploration complète minutieuse Cancer de l ovaire Tumeur ovarienne Nodules de carcinose coupole diaphragme

8 2- Ligature première des vaisseaux Buts - Principes Eviter l essaimage tumoral par voie veineuse Pas toujours possible quand la tumeur est volumineuse Exemples 1. Cancer de l ovaire : Ligature des ligaments Lombo-ovariens 2. Autres cancers : K rein, digestif, poumon.

9 3 - Exérèse mono-bloc Buts - Principes Exérèse emportant la tumeur avec tout ou partie de l organe malade et / ou des organes de voisinage atteints ainsi que les aires de drainage lymphatique Passer à «distance» macroscopiquement de la tumeur. L effraction tumorale majore le risque de récidive locale ou de carcinoses II aires

10 3- Exérèse mono-bloc Exemples 1. Cancer de l ovaire Stade II : Carcinose pelvienne au niveau du CDS de Douglas, pouvant comprimer la charnière recto-sigmoïdienne Résection en mono-bloc : Utérus, charnière Recto-Sigmoïde, péritoine pelvien 2. Récidive cancer du col : Pelvectomie antérieure, postérieure ou totale en cas d atteinte associée de la vessie, ou du rectum

11 Exérèse mono-bloc Carcinose pelvienne de l ovaire Résection mono-bloc extrapéritonéale

12 4 - Orientation de la pièce opératoire Buts - Principes Permet au médecin anatomo-pathologiste de répondre avec plus de précision sur la zone où les marges d exérèse seraient insuffisantes. Permet au chirurgien de savoir où il faut réaliser une reprise chirurgicale, si l exérèse n est pas «in sano» Important de bien remplir le bon de demande d analyse anatomopathologique +++

13 4- Orientation de la pièce opératoire Exemples 1. Cancer du sein : Tumorectomie connaître quelles berges +, en cas de non résection in sano au mieux examen extemporané des berges / reprise per-op. 1. Cancer du col : Colpo Hystérectomie Lymphadenectomie Connaître l orientation des recoupes vaginales Antérieure / postérieure, haut / bas

14 Orientation de la pièce opératoire Zonectomie / micro-ca++ Fils courts en haut Fil repère Stéréo Fils longs dehors

15 5 - Marges de sécurité Buts - Principes Distance minimale requise lors de l exérèse de la tumeur pour avoir une exérèse estimée saine. ( R0 ) Variable d un organe à un autre, peut correspondre à une limite anatomique Peut être responsable d une chirurgie mutilante L examen extemporané peut aider à juger de l exérèse in sano ou non. Doit être confirmé par l examen histologique définitif

16 5 - Marges de sécurité Exemples 1. Cancer du sein : Zonectomie / microcalcifications Carcinome intra-canalaire. marge minimale > mm, au mieux 5 mm Pas d examen extemporané per-opératoire 2. Cancer du col : Colpo Hystérectomie Lymphadenectomie Colpectomie vaginale de 1 cm

17 6 Curage lymphatique Buts - Principes Exérèse de l ensemble du tissu cellulo-lymphatique drainant l organe atteint Soit en mono-bloc ou en complément. Siège dépend de la physio-pathologie de la tumeur et des drainages classiques de l organe «Saut» de relais ganglionnaire rare 2 «Tendances» : But thérapeutique / But Pronostic

18 6 - Curage lymphatique Exemples 1. Cancer du sein : Ganglions axillaires 2. Cancer de l ovaire : Ganglions Lombo-aortiques et pelviens 3. Cancer de l utérus : Ganglions pelviens et Lomboaortiques 4. Cancer de la vulve : Ganglions inguinaux

19 Évolution des principes Marges de sécurité Curages lymphatiques Réduction tumorale

20 1. Marges de sécurité Tendance à la diminution des marges de sécurité, grâce l association à d autres thérapeutiques ( chimio, RTTT ) à Augmentation des traitements conservateurs Exemple : Cancer du sein Mastectomie : Intervention d Halsted Patey Quadrantectomie Tumorectomie large

21 2. Curages lymphatiques Exérèse limitée / Exérèse Multi-champs + / - Pondération par examen extemporané Site de drainage électif : Ganglion Sentinelle Exemple : Cancer du sein Détection du GAS (Ganglion Axillaire Sentinelle ) Technique en cours d évaluation Futur standard? Colorant +/- Produit isotopique Taux de détection : 90-95% Taux FN < 8 %

22 Cancer du sein : Détection du GAS GAS Bleu et Radioactif GAS Massage du sein LYMPHO-SCINTIGRAPHIE PRE-OPERATOIRE Injection Bleu patente Péri-tumoral IHC

23 3. Réduction tumorale Intérêt dans certains cancers à un stade avancé Améliore le taux de survie / Abstention chirurgicale Diminution du volume tumoral Diminution de la chimio-résistance Amélioration de l état général Exemple : Carcinose ovarienne Taux de survie à 5 ans supérieur si chirurgie de Réduction 1ière avec résidus tumoraux post-chirurgicaux nuls ou < 1 cm

24 Morbidité post-opératoire Doit toujours être à l esprit du chirurgien Ne doit pas compromettre la mise en route des traitements adjuvants Exemple : Carcinose ovarienne Équilibre entre une chirurgie «agressive» pour avoir une bonne réduction tumorale et le risque d avoir une chirurgie avec une morbidité importante. Ne pas retarder la chimiothérapie post-opératoire au delà de 3 à 4 semaines, sinon perte de l intérêt de la chirurgie 1iere.

25 Éléments importants en pratique Quotidienne Bilan pré-thérapeutique Décision pré-thérapeutique Multi-disciplinaire Respect des règles de la chirurgie Oncologique Standardiser le Compte Rendu Opératoire Standardiser le Compte Rendu Anatomo-Pathologique

26 1. Bilan pré-thérapeutique Malade opérable? Tumeur Résécable? A quel prix? Chirurgie Mutilante? Bilan d extension? Place d une Réparation? Place d un Traitement néo-adjuvant? Absence de métastases à distance qui pourraient remettre en cause un traitement loco-régional mutilant 2. Décision pré-thérapeutique Multi-disciplinaire Éviter les biais de recrutement Respect des protocoles thérapeutiques

27 3. Standardiser le Compte Rendu Opératoire Accessible et compréhensible par tous les thérapeutes Retrouver les éléments clés pour définir les TTT adjuvants Classification clinique pré-opératoire : TNM, FIGO Résultats des principaux examens pré-opératoires Compte rendu de l exploration per-opératoire Type d exérèse : R0, R1, R2 Type de curage lymphatique Topographies d éventuels résidus tumoraux macroscopiques Aides pour TTT complémentaires : clips, filets / RadioTTT Complications per-opératoires / interférer sur autres TTT

28 4. Standardiser le Compte Rendu Anatomo-Pathologique Nomenclature internationnale Classification tumorale, Grading Qualité de l exérèse chirurgicale : - Effraction tumorale - Limites d exérèse in sano ou pas - Marges de sécurité minimale Rôle important :Validation de la chirurgie Choix des traitements adjuvants

29 Place de la chirurgie dans la prise en charge de malade cancéreux R a d i o t t t?? Chirurgie K?? Nouvelles Thérapeutiques C h i m i o t t t

30 Rôle Diagnostique Rôle Thérapeutique Rôle Aide Décision Thérapeutique Chirurgie Réparatrice Rôle dans les soins palliatifs

31 Rôle diagnostique Principe : obtenir un diagnostic Histologique permettant d affirmer le diagnostic de Cancer Actuellement Dic le plus souvent obtenus par ponction Percutanée Radiologie interventionnelle Intérêt quand ces micro-biopsies sont non contributives

32 Exemple : Foyer de microcalcifications du sein Éliminer Dic de Carcinome Intra-canalaire 2 options : BAPA = Biopsie percutanée stéréotaxique par aspiration Biopsie chirurgicale = ZONECTOMIE Importance : Repérage Pré-opératoire Orientation de la pièce Radio de pièce opératoire

33 Zonectomie Repérage stéréotaxique

34 Zonectomie Orientation de la pièce : 2 fils Fils courts en haut Fil repère Stéréo Fils longs dehors

35 Zonectomie Rx de contrôle pièce opératoire si possible boite quadrillée Présence des Ca++

36 Rôle Thérapeutique Soit seule soit en association avec d autres traitements: Chirurgie seule : cancer du colon stade < B2 cancer de l endomètre envahis < 50% N- Traitement pré-opératoire : TTT néo-adjuvant, TTT d induction cancer du sein : chimio première / grosse tumeur cancer du rectum : RTTT --> diminution des RL Traitement per-opératoire : RIOP, CHIP Traitement post-opératoire : Chimiottt, Radiottt, Hormonottt

37 Rôle Thérapeutique Cancer colique droit Hemi-colectomie Dt curage Art BiC.Ap. Anastomose Iléo-colique K

38 Rôle Thérapeutique Cancer Rectum Radiothérapie pré-opératoire K Proctectomie sub-totale Excision du méso-rectum Anastomose Colo-rectale basse Méso Rectum : ADP +++

39 Rôle Thérapeutique Récidive Pelvienne : Exérèse et RIOP

40 Rôle «Médiateur» L exploration chirurgicale et l exérèse peut permettre dans certains cas de savoir quelle thérapeutique il faut entreprendre Que faire en cas d image résiduelle post thérapeutique? --> Image séquellaire ou persistance tumorale --> Actuellement intérêt du PET-scan Différenciation entre métastase unique et 2ième cancer?

41 Rôle «Médiateur» CancerTesticule Image TDM post chimio Curage Lombo-aortique Pas de chimio Teratome mature

42 Rôle «Médiateur» CancerTesticule Image TDM post chimio Exérèse Chimio Teratome Immature

43 Rôle «Médiateur» Image Pulmonaire unique chez un fumeur? Cancer Rectum KBP Itif Métastase unique

44 Chirurgie Réparatrice Réparer ou recréer un organe dont l exérèse a été nécessaire pour le traitement du patient Réparation soit dans le même temps opératoire ( Immédiate ) soit dans un second temps ( Différée )

45 Chirurgie Réparatrice Reconstruction du sein / Prothèse

46 Chirurgie Réparatrice Reconstruction du sein / LGD + P

47 Chirurgie Réparatrice Reconstruction du sein / TRAM

48 Chirurgie Réparatrice État pré-cancéreux du sein Que choisir?

49 Chirurgie Réparatrice de la iatrogenie Extravasation produit chimio

50 Chirurgie Réparatrice Récidive pelvienne : Réparation vaginale

51 Chirurgie Réparatrice Réparation vaginale / TRAM

52 Chirurgie Palliative Le but n est plus de guérir le patient du cancer mais d améliorer le confort du patient en traitant des complications liés au cancer ou aux différents traitements initiaux

53 Chirurgie Palliative Cancer canal anal localement évolué ---> Stomie + réparation périnéale

54 Chirurgie Palliative Cancer canal anal localement évolué ---> Stomie + réparation périnéale