Sommaire. La dangerosité : définition et buts de l évaluation. Troubles psychiques et risque de violence

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1 UNIL Cours de Psychiatrie légale Prof. Ass. J. Gasser, avec la collaboration du Dr. B. Gravier, PD et MER L évaluation de la dangerosité Dr Y. Lustenberger, Chef de clinique adjoint DUPA, Lausanne Sommaire 1. La dangerosité : définitions et buts de l évaluation 2. Contexte des évaluations : 3. Questions posées à l expert psychiatre 4. Troubles psychiques et risque de violence 5. : Classification et caractéristiques Pertinence et limites Description et données de validation pour les instruments principaux. 6. Conclusions 7. Annexe : échelle HCR-20 La dangerosité : définition et buts de l évaluation Définitions : Dangerosité : Le danger qui fait l objet de l évaluation est l adoption de comportements de VIOLENCE Évaluation de la dangerosité Évaluation du risque de violence Évaluation (dans le champ psychiatrique; Hart, 2001) : Récolte et analyse de données pour les utiliser dans un processus décisionnel Sources possibles des données : entretien clinique, tests, étude des dossiers, contacts avec des sources collatérales Y. Lustenberger Y. Lustenberger Y. Lustenberger 3 La dangerosité : définition et buts de l évaluation Définitions (suite) : Risque (Hart, 2001) : Éventualité d un événement défavorable, dont l occurrence ne peut être prédite avec exactitude; notion intégrant la nature de cet événement, la probabilité de sa survenue, sa fréquence et sa durée, la gravité de ses conséquences, et l imminence de sa survenue possible. Violence (Selon Webster et al., 1997) : Tout acte causant des blessures à une autre personne, ou toute menace ou tentative d acte de même nature (y-compris violence sexuelle). Évaluation du risque de violence : Évaluation d un individu en vue de caractériser (quantifier et décrire) le risque qu il présente de commettre des actes de violence, dans un contexte donné. La dangerosité : définition et buts de l évaluation Buts d une bonne évaluation (Hart, 2001): But fondamental : PREVENTION d actes de violence ultérieurs (prévention de leur survenue ou de leur conséquences) Buts qualitatifs : Fournir pour un même cas des résultats (conclusions) stables, susceptibles d être répliqués Au moyen d une démarche transparente et méthodique Identifier et proposer les interventions (médicales, sociales, judiciaires) prioritaires pour réduire et gérer le risque de violence. Les différents contextes des évaluations du risque de violence Contexte clinique thérapeutique : Urgences psychiatriques Établissement hospitalier En cours de suivi Évaluation spontanée, implicite ou explicite, souvent sous forme de jugement clinique sans recours à un instrument particulier Contexte de psychiatrie légale Expertise en cours d instruction pénale Expertise à la demande de la Commission interdisciplinaire consultative Différences de population cible, d enjeux, de moyens d évaluation, et de mesures possibles Y. Lustenberger Y. Lustenberger Y. Lustenberger 6 Questions posées à l expert psychiatre Expertises pénales : Expertise en cours d instruction, en vue d un jugement: Questions portant sur la responsabilité pénale de l inculpé Évaluation du risque : demandée indirectement par des questions sur : Présence d un trouble mental, influence générale sur le comportement du prévenu Susceptibilité à commettre à nouveau des actes punissables de même nature Questions portant sur les mesures à adopter pour prévenir ce risque : Internement Hospitalisation Traitement ambulatoire ou autres mesures Expertises en cours d exécution de peine / d internement Évaluation de la «dangerosité» Y. Lustenberger 7 Troubles psychiques et risque de violence Conceptions anciennes : Penrose (1939, comparaison statistique entre pays européens) : taux «d institutionnalisation psychiatrique» inversement corrélé avec les taux de décès par meurtre et de citoyens incarcérés. «développement de soins psychiatriques contribuera à réduire le taux de criminalité grave» Progressivement : Monahan & Steadman (1983) : «pas de corrélation entre troubles psychiques et violence, voire même corrélation négative, notamment pour tr. Schizophréniques» APA (1973?, 1982) : «Les membres de l association ne sont pas compétents pour porter un jugement valide ou utile sur le risque de violence d un individu» (position rappelée chez Paterson et al., 2004) Y. Lustenberger 8 Troubles psychiques et risque de violence Actuellement : Changement de consensus (Paterson et al., 2004) : risque accru de violence associé à certains troubles psychiques Revue de littérature (Nestor, 2002) : Violence surtout associée avec les abus de substances, les troubles de la personnalité du cluster B, et les troubles du spectre schizophrénique. Association sous-tendue par 4 différentes dimensions de la personnalité :» contrôle des impulsions» régulation des affects» traits narcissiques» style cognitif de type paranoïaque Pour les troubles schizophréniques (Angermeyer, 2000) : Rôle prépondérant des symptômes délirants de type persécutoire Y. Lustenberger 9

2 Troubles psychiques et risque de violence Actuellement (suite) : Concernant la compétence des cliniciens dans l évaluation du risque de violence : APA, «Position Statement», Déc : «les psychiatres ne peuvent pas prédire la dangerosité avec une précision complète, mais peuvent souvent identifier des facteurs de risque associés avec une probabilité augmentée de comportements violents». Développement d instruments, suscitant l engouement: Des milieux scientifiques (études de validation) Des instances décisionnelles (juges, commissions d examen) Des cliniciens demande croissante pour des offres de formation Y. Lustenberger 10 Principe : L appréciation finale du risque de violence d un individu est rendue de façon algorithmique, sur la base de règles fixes, explicites, pré-existantes, et d un rapport démontré entre une série de variables et le risque de violence. Sous-types : Utilisation actuarielle de tests psychologiques particuliers : association démontrée pour certaines caractéristiques: psychopathie, impulsivité, présence d un trouble psychiatrique majeur; utilisation de scores seuils: Méthode «transparente», validation empirique Prédiction «passive», pas de démarche de prévention Choix arbitraire des tests utilisés Vision étroite et partielle de la situation individuelle Y. Lustenberger 11 Méthodes actuarielles (suite) : Sous-types (suite) : Instruments actuariels d évaluation du risque : Instruments purement algorithmiques, valables dans une population donnée pour un risque donné dans une période donnée, construits par une analyse empirique. Risque : formulé en termes de pourcentages. Méthode «transparente», validation empirique Prédiction «passive», pas de démarche de prévention Choix arbitraire des variables utilisées Vision étroite et partielle de la situation individuelle «Pseudo-précision»: d un point de vue rigoureux, le résultat fourni par ce type de méthode n est valable que dans les limites des caractéristiques de l échantillon étudié initialement, pouvant différer des sujets ensuite évalués Y. Lustenberger 12 Principe : Prépondérance plus ou moins forte d un jugement clinique, subjectif et arbitraire, à propos du risque évalué Sous-types : Jugement clinique non-structuré, évaluation intuitive : Entretien clinique et rapport d évaluation sont de forme «libre».. Méthode flexible et personnalisée Peu de validation empirique («pas meilleure que le hasard», «correcte une fois sur trois») Crédibilité de l évaluation dépend du charisme et de la renommée de l évaluateur Y. Lustenberger 13 Sous-types (suite) : Évaluation anamnestique : Entretien clinique devant prendre en compte les antécédents historiques du sujet et analyser le contexte des violences antérieures. Focus principal sur la répétition de comportements antérieurs Évaluation semi-structurée : Processus et jugement final tiennent compte de guidelines regroupant les connaissances du moment dans le domaine du risque de violence. Bonne reproductibilité et transparence des résultats Intègre des facteurs cliniques dynamiques, évolutifs : reflètent des fluctuations du risque ont visée préventive : recommandation de mesures adaptées Outils longs à développer et implémenter Y. Lustenberger 14 VRAG (Quinsey et al., 1998) : instrument actuariel d évaluation du risque: Elaboration : Sur un échantillon de patients de sexe masculin, évalués ou traités dans un établissement hospitalier de haute sécurité. Nombreux items analysés; douze items sélectionnés pour leur capacité à prédire (mesure rétrospective) la récidive de violence sur un follow-up de 7 ans. Cotation: Les réponses aux douze items sont combinées selon une pondération prédéterminée, pour aboutir à un score total, et à une classification de risque de violence (sur une période de 10 ans) en neuf tranches entre 0% et 100%. Idéologie : Utiliser exclusivement l instrument actuariel; aucune pertinence à ajouter des considérations cliniques ou concernant le contexte Y. Lustenberger 15 VRAG (suite) : Items : Pondération positive : score PCL-R, problèmes scolaires, Trouble de la personnalité, départ du foyer parental avant 16 ans, échec antérieur d une période probatoire, délinquance concernant une atteinte à la propriété, état civil célibataire, abus d alcool. Pondération négative : élévation de l âge, tr. Schizophrénique, blessure infligée à la victime, victime de sexe féminin. Validation : Données de validation très convaincantes sur les échantillons utilisés. Dans les comparaisons directes, validité prédictive au moins équivalente aux autres instruments, mais souvent meilleure Y. Lustenberger 16 VRAG (suite) : Limitations (selon Côté, 2001; Douglas et al., 2003) : Méthodologie : pour une utilisation clinique locale valide, il faut que :» Les facteurs de risque identifiés dans l échantillon d origine s appliquent également à l individu évalué le sujet évalué doit provenir d un échantillon similaire à l échantillon de validation!!! = Question de la généralisation possible ou non des résultats, (notamment pour des évaluations d individus issus d une population avec taux de base de violence plus bas, p.e. population générale, population psychiatrique standard; ou si la durée pour laquelle la prédiction est faite diffère de la durée pour laquelle la validation a été effectuée; c.f. Loza et al., 2002 )» La façon d utiliser le test soit la même qu à l origine. = Question de la «fiabilité inter-juge» entre l expert local et les cotateurs dans l étude de validation) Y. Lustenberger 17 VRAG (suite) : Limitations (suite) : Pas de cadre théorique préalable pas d intérêt pour l étiologie. Le contexte des faits (facteurs déclenchant, contexte de vie, suivi éventuel, status mental au moment des faits, ) n est pas pris en compte, malgré des études démontrant la pertinence de ces éléments pour le passage à l acte. Le contexte futur supposé (retour en communauté vs lieu résidentiel; possibilité de traitement; adhérence au traitement; ) pour lequel le risque est évalué n est pas pris en compte précisément non plus (VRAG: données pour des catégories de contexte très générales). Des facteurs de risque rares mais significatifs pour le cas particulier de l individu évalué sont forcément totalement ignorés par cette méthode standardisée Y. Lustenberger 18

3 PCL-SV : Elaboration : Initialement prévue pour opérationaliser le concept de psychopathie. Cotation : 20 items cotés 0-1-2, sous-tendus par 2 facteurs; score total de 0 à 40; cutoff > 30 est indicatif d un «diagnostic» clair de psychopathie. Validation: Bonnes données de validation à titre propre; le score de PCL-R est également utilisé comme item individuel au sein d autres méthodes (VRAG, HCR-20). Limitations : Les mêmes que le VRAG en cas d utilisation actuarielle pure. De plus, l utilisation isolée de cette échelle réduit encore le nombre de facteurs pris en compte pour l évaluation quelle validité clinique? Y. Lustenberger 19 HCR-20 (Webster et al., 1997) : Elaboration : En collaboration avec des cliniciens, mais sur la base de facteurs statistiquement associés au risque de violence (méthodologie actuarielle pour la construction de l instrument). Cotation : 10 items «historiques», 5 items «cliniques» (état mental actuel), 5 items «gestion du risque» (évaluation des mesures envisagées pour l expertisé, et de son adaptation probable.) Trois sous-scores, et un score total. Concept : La structure de l instrument sert de trame à la récolte et à l analyse des informations. L expert rend un jugement catégoriel (risque bas, modéré, ou élevé) à la lumière des scores, mais libre de choisir la pondération adéquate. = «Jugement clinique structuré» Y. Lustenberger 20 HCR-20 (suite) : Items : 10 Items historiques :» Antécédents de violence, jeune âge lors de la 1ère violence, instabilité relationnelle, problèmes d emploi, abus de substances, tr. psychique majeur, score PCL-R, victimisation dans l enfance, tr. de la personnalité, échec d une probation antérieure. 5 Items cliniques :» Absence d introspection, attitudes négatives (pro-criminelles, antisociales), phase aiguë d un tr. psychique majeur, impulsivité, absence d adhérence au traitement ou traitement inefficace. 5 Items de gestion du risque :» Plans irréalisables projetés par l individu, exposition prévisible à des facteurs déstabilisants (victimes / substance), absence de soutien personnel, compliance improbable avec les mesures probatoires envisagées, probabilité de stress non-spécifiques Y. Lustenberger 21 HCR-20 (suite) : Validation : Items / score du facteur «historique» : utilisation actuarielle validée en recherche; validité égale, ou parfois moindre que VRAG p.e. Etude évaluant l ensemble de la méthode (Douglas et al., 2003) :» jugement clinique structuré par HCR > scores HCR seuls! Limitations : Dépend d avantage des qualifications de l évaluateur Nécessité de formation à l instrument S assurer de la généralisation possible de l instrument et de la méthode structurée au contexte local Validation supplémentaire est nécessaire pour le modèle «jugement clinique structuré» Y. Lustenberger 22 Conclusions Limitations communes des instruments : Focalisation sur les facteurs de risque : Risque de stigmatisation, de jugements réducteurs Pas de prise en compte des ressources («forces») de l individu Pronostic de risque plan de gestion du risque : La proposition de mesures de prise en charge tenant compte des facteurs individuels et des possibilités locales n est intégrable à aucun instrument standardisé et demande des connaissance cliniques. Il reste la nécessité d un «contrôle de qualité» de : La qualifications des évaluateurs La validité des pronostics émis par les professionnels : validité de l utilisation qui est faite localement d un instrument ( validité de l instrument) Y. Lustenberger 23 Conclusions Pertinence générale des démarches structurées : Contribuent à une transparence, et réplication possible, des résultats Procurent une légitimité accrue sur le plan scientifique / méthodologique Facilitent le dialogue / la compréhension : Entre experts (réévaluations ultérieures) Entre expert et équipes thérapeutiques Entre experts et autres intervenants (mandataire: justice, ) : adoption d un langage commun Instruments et littérature évolutifs : Constitue une incitation pour l expert à se tenir à jour par rapport aux connaissances scientifiques dans le domaine Y. Lustenberger 24 Bibliographie = références recommandées Angermeyer MC. (2000). Schizophrenia and violence. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102(suppl. 407), Côté G. (2001). Les instruments d évaluation du risque de comportements violents: mise en perspective critique. Criminologie, 34(1), Douglas KS, Ogloff JRP, & Hart SD. (2003) Evaluation of a model of violence risk assessment among forensic psychiatric patients. Psychiatric Services, 54(19), Hart SD. (2001). Assessing and managing violence risk. In Douglas KS, Webster CD, Hart SD, Eaves D, Ogloff JRP «HCR-20: Violence Risk Management Companion Guide».. Barnaby (Canada) : Simon Fraser University, & Tampa : University of South Florida. Loza W, Villeneuve DB, Loza-Fanous A. (2002). Predictive validity of the Violence Risk Appraisal Guide: a tool for assessing violent offender s recidivism. International Journal of Law and Psychiatry, 25, Bibliographie (suite) = références recommandées Monahan J, & Steadman H. (1983). Crime and mental illness: an epidemiological approach. In N. Morris & M Tonry (Eds.) Crime and Justice, Vol 4 (pp ). Chicago: University of Chicago Press. Nestor PG. (2002). Mental disorder and violence: Personality dimensions and clinical features. American Journal of Psychiatry, 159, Paterson B, Claughan P, & McComish S. (2004). New evidence or changing population? Reviewing the evidence of a link between mental illness and violence. International Journal of Mental Health Nursing, 13, Penrose LS (1939). Mental disease and crime: outline of a comparative study of European statistics. British journal of medical psychology, 18, 1-15 Quinsey VL, Harris GT, Rice ME, & Cormier AC. (1998). Violent offenders. Appraising and managing risk. Washington, DC: Amercian Psychological Assiciation. Webster CD, Douglas KS, Eaves D, Hart SD. (1997). HCR-20: Evaluation du risque de violence, version 2. Burnaby, British Columbia: Mental health, law, & policy institute, Simon Fraser University. Contact: Dr Y. Lustenberger Chef de Clinique Adjoint DUPA Site de Cery 1008 Prilly Yodok.Lustenberger@inst.hospvd.ch FIN Questions Y. Lustenberger Y. Lustenberger Y. Lustenberger 27

4 HCR 20 Facteurs historiques Rôle des facteurs historiques: Facteurs témoignant de la stabilité dans le temps d éléments de risque Ce ne sont cependant pas des variables immuables, de type démographique, mais des éléments d information recueillis cliniquement H 1: Violence antérieure Un des facteur prédictif les mieux identifié! Considérer la densité, le poids, de la violence antérieure, en tenant compte du nombre d événements et de leur gravité Considérer tous les comportements de violence survenus jusqu à l évaluation, voire pendant celle-ci Y. Lustenberger Y. Lustenberger Y. Lustenberger 30 H 2: Premier acte de violence commis pendant la jeunesse La précocité d un premier acte de violence a souvent été liée à un risque accru de violence subséquente Limites arbitraires: < 20 ans / entre 20 et 40 ans / > 40 ans Y. Lustenberger 31 H 3: Instabilité des relations intimes Un bon réseau et soutien social agissent comme modérateurs du risque de violence évaluer la stabilité des relations intimes antérieures : capacité à s engager dans des relations intimes stables et à les maintenir Cotation selon : Beaucoup de relations courtes Pas de relations Intenses conflits dans le cadre de relations de longue durée Y. Lustenberger 32 H 4: Problèmes d emploi Le chômage et un bas revenu ont démontré une association avec la récidive de violence De même pour des changements fréquents d employeurs Licenciements Changements fréquents d emploi Refus de prendre un quelconque emploi Y. Lustenberger 33 H 5: Problèmes liés à l utilisation de substances psycho-actives Confère un risque de violence plus grand que le fait de souffrir d un autre trouble psychique Inclure l abus de médicaments prescrits La sévérité est cotée selon les répercussions de l utilisation de substances sur la santé, l emploi, les loisirs et les relations interpersonnelles, et d éventuels problèmes légaux y-relatifs Y. Lustenberger 34 H 6: Maladie mentale grave C.f. étude ECA : risque accru, notamment pour les troubles schizophréniques et maniaques! Poids prédictif reste faible par rapport à la combinaison «homme jeune bas niveau socioéconomique» Indépendamment de l état psychique actuel : item historique Ne pas tenir compte de troubles «mineurs» tels que tr. anxieux, somatoformes, tr. du sommeil Y. Lustenberger 35 H 7: Psychopathie Facteur prédictif robuste dans différentes populations étudiées Mesure : p.e. par échelle PCL R ou PCL SV. Caractéristiques: impulsivité, polycriminalité, cruauté, absence d empathie et de remords Cotation : Contexte pénal: PCL-R ou PCL-SV Contexte psychiatrique «civil» : PCL-SV Y. Lustenberger 36

5 H 8: Inadaptation durant la jeunesse H 9: Troubles de la personnalité H 10: Échec antérieur de la surveillance Avant l âge de 17 ans: dans les domaines : scolaire (académique et comportemental), familial (séparation d avec les parents; abus physiques commis, subis ou vécus comme spectateur) communautaire, Selon le nombre de domaines démontrant une inadaptation, et la sévérité globale Différentes facettes: le fait d avoir commis de la violence, d en avoir été victime, et d avoir eu des comportements Association avec un risque accru de violence: troubles de type borderline et antisocial (symptômes de colère, d impulsivité, et d hostilité) Diagnostic DMS-IV ou CIM-10 de trouble de la personnalité Score intermédiaire si présence seulement de traits de personnalité, sans tableau complet délinquants Y. Lustenberger Y. Lustenberger 38 Capacité de changer et de contrôler son comportement à la faveur d une période probatoire (sursis, peine suspendue au profit d une mesure thérapeutique, ) Tenir compte également des tentatives d évasion Echec sévère: l infraction au conditions de probation a entraîné une révocation du sursis Echec modéré: l infraction, «mineure», aux conditions probatoire à entraîné un blâme, un rappel à l ordre, sans révocation Y. Lustenberger 39 HCR 20 Contexte méthodologique HCR 20 : Contexte méthodologique L évaluation du risque doit contribuer à guider le choix des mesures de gestion du risque individuelles, dans des cadres divers. Composantes d un «plan individuel de gestion du risque»: Modalités de monitoring du risque Modalités de traitement Mesures d interdiction Mesures de protection des victimes HCR 20 : Contexte méthodologique Monitoring: P.e. Évaluations HCR-20 répétées détection des changements dans les items «Clinique» et «Gestion du risque» adaptation des mesures de gestion du risque Modalités de traitement: Visant à améliorer l adaptation psychosociale, à diminuer les «stresseurs» environnementaux ou leur impact Pour un trouble psychiatrique sous-jacent lié à un risque de violence Estimer le niveau d adaptation raisonnablement atteignable par le sujet dans différents domaines attentes réalistes Y. Lustenberger Y. Lustenberger Y. Lustenberger 42 HCR 20 : Contexte méthodologique Mesures d interdiction: Séjour en milieu fermé Séjour dans la communauté, assorti de mesures d interdiction (contrôles d abstinence, zones géographiques interdites, programme occupationnel obligatoire, emprisonnement à domicile, ) Protection des victimes: Surtout en cas de probabilité de violence ciblée Sécurité dynamique: doter la victime potentielle de moyens de réaction et de défense Sécurité statique: altération sur l environnement de la victime potentielle HCR 20 Littérature, Évaluation, Pertinence HCR 20 : Littérature, Évaluation, Pertinence Littérature: Dans contexte carcéral: Échelles «Historique» et «Clinique» corrélées avec les antécédents de violence (+.44) Pas d étude pour prédiction de violence future Dans contexte psychiatrique en milieu carcéral Corrélation (items H > items C et R) +.30 avec violence après retour dans la communauté +.38 avec retour dans l unité psychiatrique carcérale +.45 avec réhospitalisation psychiatrique Y. Lustenberger Y. Lustenberger Y. Lustenberger 45

6 HCR 20 : Littérature, Évaluation, Pertinence Littérature: Dans institutions psychiatriques noncarcérales Pour des patients en séjour non-volontaire : Bonne prédiction du risque de violence posthospitalisation Corrélation entre items H et violence pendant hospitalisation: Y. Lustenberger 46 HCR 20 Application Y. Lustenberger 47 Cotation: Items : de «0» (pas d information indiquant la présence du facteur de risque) à «2» (présence claire du facteur de risque). Score total, conclusion: Catégories en terme de risque «faible», «modéré», et «élevé» de violence En utilisation clinique, par opposition à la recherche: Pas d addition mathématique et de seuil chiffré pour chaque catégorie (déconseillé par les auteurs, mais parfois utilisé) Plutôt un «Jugement clinique structuré»: nombre de facteurs de risque, leur combinaison, leur rapport avec Y. Lustenberger l acte de violence potentiel 48 Implications du «Jugement clinique structuré»: Risque «faible»: Pas d intervention spéciale, pas de mesure d interdiction, pas de mesures de monitoring Risque «modéré»: Développement d un «plan de gestion du risque individuel», avec au minimum des modalités de réévaluation périodique Risque «élevé»: Développement en urgence d un «plan de gestion du risque individuel», avec instructions au personnel chargé de la prise en charge, accentuation des mesures d interdiction, priorité pour la mise en place de mesures Domaines d utilisation possibles: Domaine pénal: Expertises avant jugement Prise en charge carcérale, notamment dans des unités de soins psychiatriques en milieu carcéral Commission de libération Institutions psychiatriques non carcérales thérapeutiques, Y. planification Lustenberger de réévaluations régulières Y. Lustenberger 50 Domaines d utilisation possibles (suite): Domaine pénal: Expertises avant jugement: Dans la phase clinique: Guide la collecte de renseignements et l application éventuelle d échelles psychométriques Dans les conclusions: Soutient l évaluation qualitative du risque dans les conclusions de l expertise Structure la proposition d un plan de gestion individuel du risque Y. Lustenberger 51 Domaines d utilisation possibles (suite): Domaine pénal: Prise en charge carcérale: Évaluation continue du risque de violence Aide à la focalisation des interventions thérapeutiques et de la préparation à la libération : utilisation «intégrée». Décisions de libération ou d assouplissement de régime: Évaluation du risque résiduel Conditions de libération Plan de gestion du risque individuel accompagnant la libération Y. Lustenberger 52 Domaines d utilisation possibles: Institutions psychiatriques non carcérales Évaluation du risque de violence pendant le séjour et après la sortie Soutien pour une prise en charge axée sur les facteurs de risque de violence Littérature:? Utilité supérieure pour les items «cliniques» par rapport aux items «historiques» (McNiel et al., 2003) Y. Lustenberger 53 En général: Utilisation des catégories de risque «faible», «modéré», et «sévère» à partir d un «jugement clinique structuré» Dans différents contextes, l utilisation de l échelle contribue à systématiser les différentes étapes de l évaluation et de la prise en charge du risque. Douglas, Ogloff & Hart, 2003: Bonne fidélité inter-juge des 3 facteurs et du «Jugement clinique structuré» Violence future prédite par 3 facteurs et par le «Jugement clinique structuré» Comparé aux scores bruts du HCR-20, le «Jugement clinique structuré» ajoute une valeur prédictive incrémentielle Y. Lustenberger 54

7 Articles proposés: Dolan and Doyle, Violence Risk Prediction : Clinical and actuarial methods and the role of the Psychopathy Checklist. British Journal of Psychiatry, 177, Dolan & Doyle Doyle and Dolan, Violence risk assessment: combining actuarial and clinical information to structure clinical judgments for the formulation and management of Doyle & Dolan risk. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, Monahan, Steadman, et al., Developing a clinically useful actuarial tool for assessing violence risk. British Monahan et al. Journal of Psychiatry, 176, Y. Lustenberger 55