C est grâce à la participation des annonceurs que cet agenda vous est offert. Ne manquez pas de les consulter. Ils vous réserveront le meilleur

Transcription

1

2

3

4 C est grâce à la participation des annonceurs que cet agenda vous est offert. Ne manquez pas de les consulter. Ils vous réserveront le meilleur accueil.

5 Sommaire Sommaire Guide Guide l Assuré de l Assuré Sommaire p. 1 Préambule p. 3 Votre Caisse primaire d'assurance Maladie p. 5 L'Espace santé social p. 8 Le service social p. 10 Le service médical p. 11 Sophia : un accompagnement personnalisé p. 12 Les bons réflexes santé p. 13 Les conditions d'ouverture de droits p. 16 Le taux de remboursement p. 18 Les téléservices p. 21 Votre situation personnelle change p. 22 Vous attendez un enfant p. 25 Le congé paternité p. 30 Vous partez en vacances à l étranger p. 32 Vous entrez dans la vie active, c'est votre premier emploi p. 34 Vous êtes à la recherche d'un emploi p. 35 La CMU p. 37 L accompagnement d une personne en fin de vie à domicile p. 40 Vous avez perdu un proche p. 41 Vous souffrez d'une affection longue durée p. 43 La pension d'invalidité p. 44 L hospitalisation p. 47 Le remboursement des frais de transport p. 48 Vous avez été blessé lors d un accident causé par un tiers p. 50 Vous êtes en arrêt de travail pour maladie p. 51 Vous êtes victime d'un accident du travail p. 53 Vous êtes atteint d'une maladie professionnelle p. 56 La rente en accident de travail p. 58 L espace Santé Active p. 60 «La CPAM décline toute responsabilité quant aux matériels, aux produits et aux prestations proposés par les annonceurs.» La rédaction et la diffusion de ce guide sont assurées par la CPAM des Alpes-Maritimes. Crédits photos Imageshop / CPAM des Alpes-Maritimes. Tous droits réservés. Reproduction des textes, photos et dessins interdite sans accord préalable de la Direction de la CPAM des Alpes-Maritimes. Le Guide de l Assuré Social : Titre et modèle déposés auprès de l INPI. Création, Réalisation et régie publicitaire : Editions BUCEREP 54 bis, rue Alsace-Lorraine Toulouse Tél Fax E.mail : contact@bucerep.com Site : // Mise en page : Force Ramonville Saint-Agne Impression : Imprimerie spéciale Bucerep Dépôt légal : 1 er trimestre 2014 Avertissement : Cet ouvrage a pour vocation de vous communiquer les informations générales qui vous permettront de mieux comprendre l application de la réglementation concernant l Assurance Maladie, en vigueur au mois de juin Pour toutes situations particulières et/ou des informations revêtant un caractère personnel, nous vous invitons à prendre contact avec nos services d accueil en ligne.

6

7 3 Préambule La Caisse Primaire d Assurance Maladie des Alpes- Maritimes, organisme de droit privé, chargé de la gestion d un service public, a le plaisir de mettre à votre disposition depuis 1999, une brochure d information pratique et réactualisée chaque année, le Guide de l Assuré. Destiné à mieux répondre à vos attentes, ce guide vous donne des informations essentielles sur les services offerts par l Assurance Maladie, les remboursements, les conditions d ouverture des droits, les téléservices en ligne, le service sophia, Santé Active Je souhaite que cette nouvelle édition facilite vos démarches et vous oriente au mieux dans le système de soins. Bonne lecture Le Directeur Jean-Jacques GREFFEUILLE

8

9 5Votre Caisse Primaire d Assurance Maladie En quelques chiffres, la CPAM des AM c est en 2012 : Feuilles de soins électroniques traitées (FSE + EDI) personnes reçues dans nos accueils appels téléphoniques pris en charge par nos téléconseillers examens périodiques de santé gratuits effectués par le Centre d Examens de Santé accidents de travail enregistrés (dont maladies professionnelles) rentes accidents de travail payées pensions d invalidité gérées Une entreprise dynamique de employés 32 téléconseillers Un organisme certifié La Caisse Primaire d Assurance Maladie des Alpes-Maritimes est aujourd hui certifiée sur la totalité de ses activités, selon la norme ISO 9001 version Ce label récompense les efforts d amélioration continue de notre organisation et de nos méthodes, afin de mettre à votre disposition des services correspondant à vos attentes et à vos besoins. La certification est la preuve de notre engagement dans une démarche de progrès au service de la qualité. Dotée d un accueil de proximité Une plate-forme de services un téléconseiller à votre écoute de 8h à 18h au un site internet pour répondre à toutes vos questions 24h/ points d accueil répartis sur l ensemble du département (adresses détaillées au ou sur le site Internet). et 8 accueils fixes : à Nice - 5, avenue Romain Rolland - 7, rue Pertinax dans les principales villes du département - Antibes : Immeuble Elisara 41 Avenue Reibaud Cagnes sur Mer : 55, chemin du Val Fleuri Cannes : 24, boulevard Astégiano Cannes la Bocca - Le Cannet : 345, boulevard Jacques Monod Grasse : 16, avenue Riou Blanquet Menton : 24, avenue Edouard VII 06500

10 6 Votre CPAM : Les centres de gestion CPAM Centre d Antibes Immeuble Elisara 41 Avenue Reibaud Antibes gère les communes au code postal suivant : ; ; ; ; CPAM Centre de Cagnes sur Mer Les Jardins de la Palombière 55 Chemin du Val Fleuri Cagnes sur Mer gère les communes au code postal suivant : ; ; ; ; ; ; ; ; CPAM Centre de Cannes 24 Bd Astégiano Cannes la Bocca gère les communes au code postal suivant : ; ; ; CPAM Centre du Cannet L Hélios 345 bd J. Monod Le Cannet gère les communes au code postal suivant : ; ;

11 Votre CPAM : les centres de gestion Le code postal de votre lieu de résidence définit le centre de gestion auquel vous êtes rattaché. 7 CPAM Centre de Grasse 16 Avenue Riou Blanquet Grasse gère les communes au code postal suivant : ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; CPAM Centre de Menton Avenue Edouard VII Menton gère les communes au code postal suivant : ; ; ; ; ; ; ; ; ; CPAM - Centre Nice Nice CEDEX 2 gère les communes au code postal suivant : ; ; ; CPAM - Centre Nice Nice CEDEX 2 gère les communes au code postal suivant : ; CPAM - Centre Nice Nice CEDEX 2 gère les communes au code postal suivant : ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

12 8 L Espace Santé Social de la Caisse Primaire L ensemble des intervenants de la CPAM dans le domaine de la prévention et de la lutte contre l exclusion sont réunis à l Espace Santé Social 7, rue Pertinax à Nice Le Service Action Sanitaire et Sociale Prévention Il regroupe : Le Service «Aides Financières Individuelles et Prestations Supplémentaires Facultatives» En complément des prestations légales, des aides personnalisées peuvent être attribuées sous forme d'aides financières individuelles ou de prestations supplémentaires facultatives en cas de graves difficultés liées à la maladie mais également pour faciliter l adhésion à une complémentaire santé. Ces aides accordées sous condition de ressources nécessitent la constitution d un dossier de demande d aide financière et, le cas échéant, une évaluation sociale. Tel : Le Service «Prévention, Education pour la Santé Subventions aux Associations» La Prévention, Education pour la santé : La place de la prévention est essentielle dans l'organisation de notre système de santé. La Caisse Primaire a, au niveau local, un rôle prépondérant dans ce domaine et mène à ce titre diverses formes d'actions de promotion de la santé. Elle développe des actions de santé publique initiées par la Caisse Nationale de l'assurance Maladie et/ou les services ministériels au travers de campagnes de sensibilisation grand public portant sur des thèmes tels que, Antibiotiques, Nutrition, Alcool Tabac, ou visant des populations ciblées : vaccination contre la grippe, dépistages des cancers, bilan bucco dentaire. Elle développe par ailleurs, au niveau local, un partenariat actif avec les acteurs institutionnels, le réseau associatif, et le milieu socio-professionnel. Tel : Les Subventions aux Associations : En complément des actions qu'elle prend en charge directement, la Caisse Primaire soutient dans le cadre d appels à projets, l'action de nombreuses associations qui agissent dans les domaines suivants : - Aides aux personnes en situation de handicap - Aides aux malades - Aides aux personnes en situation de fragilisation sociale et sanitaire - Aides à la prévention de la désinsertion professionnelle - Aides au retour et maintien à domicile Tel : 36 46

13 9 L Espace Santé Social Le Centre d Examens de Santé Si vous n'êtes pas suivi régulièrement par un médecin, la Caisse Primaire vous propose un Examen Périodique de Santé. L'Examen Périodique de Santé permet : - de faire le point sur votre santé et celle de votre famille - de dépister et/ou éviter certaines maladies - de bénéficier des conseils de prévention - d'être aidé dans votre démarche de choix du médecin traitant L'Examen Périodique de Santé est réalisé par des professionnels de santé avec un plateau technique adapté et permet de regrouper en un même lieu et en deux séances un ensemble d'examens. L'Examen Périodique de Santé comprend, selon les besoins en fonction des facteurs de risque et des antécédents médicaux, une série d'examens pratiqués dans un premier temps : Analyses de sang et d urines Acuités visuelle et auditive Spirométrie Biométrie et électrocardiogramme Examen bucco-dentaire. La consultation médicale est réalisée sur rendezvous dans un deuxième temps. Sur demande, l'ensemble des examens y compris la consultation peuvent être réalisés en une seule séance. En lien avec votre médecin traitant : - A l'issue de la consultation, les résultats du bilan vous sont remis et devront être communiqués à votre médecin traitant. - En cas d'anomalie et/ou de facteur de risque, une procédure de Suite d'examens de Santé est enclenchée avec votre médecin traitant. - Dans le cas où vous n'auriez pas encore choisi de médecin traitant, le personnel du Centre d'examens de Santé vous accompagnera dans cette démarche. L'Examen Périodique de Santé s'adresse particulièrement aux personnes ne bénéficiant pas de surveillance médicale régulière (retraités, demandeurs d'emploi, R.S.A., C.M.U., étudiants, personnes au foyer ) Pour bénéficier d un examen de santé, prenez rendez-vous au Le bilan est gratuit. Dans le prolongement de l'examen Périodique de Santé, le Centre d 'Examens de Santé propose également un programme d'education Thérapeutique en lien avec le Médecin traitant. Ce programme destiné actuellement aux personnes atteintes de Diabète de type 2, comprend cinq ateliers et doit permettre au patient et à sa famille d'acquérir des compétences afin de mieux gérer la maladie au quotidien, d'éviter les complications et de mieux collaborer avec les soignants..

14 10 Le Service Social SERVICE SOCIAL CARSAT, UN RESEAU DE PROXIMITE A L'ECOUTE DES ASSURES DU REGIME GENERAL Les assistantes du Service Social de la C.A.R.S.A.T (Caisse d'assurance Retraite et de Santé au Travail) proposent de vous aider pour : SANTÉ Obtenir des informations sur vos droits afin d'accéder aux soins qui vous sont nécessaires. Faire face à des périodes de vie traversées par la maladie ou l'accident. Connaître les structures de soins et de prévention et vous permettre d'y accéder. EMPLOI Rechercher avec vous les moyens de conserver votre emploi dans votre entreprise après une maladie ou un accident. Connaître et comprendre les circuits complexes des différents organismes de réinsertion professionnelle. Construire un nouveau projet professionnel conforme à vos aptitudes et en lien avec les intervenants médico-sociaux chargés de l insertion (POLE EMPLOI, AGEFIPH, CAP EMPLOI, Médecine du Travail ).. AUTONOMIE Améliorer vos conditions de vie à domicile afin qu'elles soient au mieux adaptées à votre état de santé et à vos besoins. Vous informer sur les structures locales, sociales, sanitaires, culturelles, de loisirs. Rechercher des réponses à une situation de perte d'autonomie vécue par vous-même ou vos proches. Préserver les liens familiaux et sociaux. LE SERVICE SOCIAL M INFORME, ME CONSEILLE, M ORIENTE, M ACCOMPAGNE Vous pourrez rencontrer l'assistante Sociale de la C.A.R.S.A.T à sa permanence ou à votre domicile selon la problématique évoquée, en réunion d'information collective ou de groupe de soutien thématique. Vous pouvez nous contacter pour information ou pour prise de rendez-vous au Un service d'accueil, est à votre disposition du lundi au vendredi sur les sites de la CPAM de : Nice Pertinax, Cannes la Bocca.

15 Le Service Médical 11 Le Service Médical est un service de la Caisse Nationale d Assurance Maladie. Etablissement public, il est le conseiller technique des caisses. TROIS POLES D ACTIVITE CORRESPONDENT A SES PRINCIPALES MISSIONS : 1 - Le contrôle des prestations et relations avec les assurés sociaux : il consiste à vérifier la justification médicale des prestations demandées, dans le respect de la réglementation et au regard de l'état de santé des bénéficiaires de soins (affections de longue durée, arrêts de travail, invalidité, incapacité en accident de travail...). 3 - Les contrôles et contentieux visent à organiser et réaliser des actions de contrôle et de contentieux afin de sanctionner les comportements déviants (frauduleux, abusifs ou dangereux) des professionnels de santé, des établissements et des assurés. Pour toute demande de renseignements médicaux, dentaires et concernant la pharmacie-biologie, composez le Les relations avec les professionnels de santé : les praticiens conseils développent des actions d'accompagnement auprès des professionnels de santé libéraux et hospitaliers afin de maîtriser les dépenses de santé.

16 12 Sophia : l accompagnement personnalisé des patients atteints de pathologies chroniques En France, plus de 3 millions de personnes sont diabétiques et 8 sur 10 sont prises en charge à 100% au titre d une affection longue durée. La prévention de la maladie, de ses complications et l amélioration de la qualité de vie des malades chroniques représentent un enjeu majeur pour l Assurance Maladie, à la fois sur le plan médical et économique. Dans ce contexte et dès 2008, l Assurance Maladie a lancé sophia, un service en santé innovant : pour accompagner les patients diabétiques qui le souhaitent, en fonction de leur état de santé et en relais du médecin traitant pour les aider à mieux vivre avec la maladie et en prévenir les complications. Initialement proposé dans 10 départements pilotes, ce service est généralisé à l'ensemble du territoire français depuis la fin de l année Aujourd hui, plus de personnes ont adhéré au programme sophia, dont près de dans le département des Alpes-Maritimes. Qui peut en bénéficier? Toute personne : atteinte de diabète de type 1 ou de type 2, âgée de plus de 18 ans, prise en charge à 100% par le régime général de l Assurance Maladie, quelle que soit la pathologie, affiliée à une caisse d assurance maladie située dans l un des départements concernés et dont le médecin traitant exerce dans l un d eux. Ce service est gratuit, l inscription est libre et sans conséquence sur le niveau de remboursement. Quels services sont offerts aux adhérents? L'accompagnement écrit Des livrets repères, un journal trimestriel «sophia et vous» sont adressés aux patients adhérents et leur permettent de mieux comprendre et mieux gérer le diabète au quotidien. L'accompagnement téléphonique Plus de 150 conseillers en santé accompagnent les patients adhérents. Ce sont tous des infirmiers expérimentés dont le rôle est de contacter les adhérents par téléphone et de leur apporter de l information sur le diabète, des conseils pratiques et une écoute attentive. Accès au site internet Le site permet de consulter un vaste espace d information et de conseils pratiques. Dès la fin 2013, l asthme sera expérimenté sur 18 départements (dont les Alpes Maritimes) chez les patients âgés de 18 à 44 ans, avec ou sans Affection Longue Durée (ALD). Pour toute demande de renseignement, il vous suffit de composer le : du lundi au vendredi de 9h à 19h et le samedi de 9h à 13h

17 Les bons réflexes santé Le médicament générique, c est choisir : L Efficacité En effet, le médicament générique est un véritable médicament qui contient la même substance active, le même dosage et qui est soumis aux mêmes contrôles de sécurité que les autres médicaments. Il permet de soigner la plupart des maladies avec un traitement adapté à chacun d entre vous. 2. Apprenez à mieux utiliser les Antibiotiques Voici les 3 règles d or à respecter pour bien utiliser les antibiotiques et rendre leur prescription efficace : 1. Un antibiotique sert uniquement à combattre les infections bactériennes. Il n est donc d aucune utilité lorsque vous souffrez d une infection virale. 2. Un antibiotique doit être utilisé uniquement sur prescription du médecin. Vous ne devez jamais l utiliser sans avis médical. La Qualité et la Sécurité Il répond à des exigences strictes de qualité, puisqu il est soumis à une autorisation de mise sur le marché délivrée par les autorités de santé avant commercialisation et bénéficie de la même surveillance que les autres médicaments. 3. Pour que le traitement soit efficace, il faut suivre l ordonnance du médecin en respectant les doses prescrites et la durée du traitement. Mal utiliser les antibiotiques est risqué, car les bactéries deviennent plus résistantes, et réduisent ensuite l effet des antibiotiques quand on en a réellement besoin. Aussi efficace, sûr et bien remboursé qu un médicament classique, il allège les dépenses de santé car son prix n inclut pas le coût de la recherche scientifique. La Facilité Accepter les médicaments génériques, ou les demander à votre médecin ou votre pharmacien, vous permet de ne pas faire l avance des frais : avec les médicaments génériques, le tiers-payant en pharmacie est automatique!

18 Les bons réflexes santé Vous avez entre 50 et 74 ans, participez au dépistage organisé Le dépistage du cancer du sein permet de déceler d éventuelles anomalies très tôt, en l absence de tout symptôme. du Cancer du sein Il facilite les soins et augmente ainsi les chances de guérison. C est dans cet esprit que le centre départemental de coordination du dépistage en partenariat avec le Conseil Général des Alpes-Maritimes invite toutes les femmes de 50 à 74 ans à participer au dépistage organisé du cancer du sein. du Cancer colo-rectal Le test de dépistage permet de déceler des lésions à un stade précoce et d augmenter ainsi les chances de guérison. Il est recommandé de réaliser ce test tous les deux ans à partir de 50 ans et jusqu à 74 ans. C est un test simple, délivré gratuitement par votre médecin et que vous pouvez effectuer à la maison.

19 Les bons réflexes santé M'T dents : des rendez-vous de prévention pour les enfants et les adolescents Dans le cadre du plan de prévention buccodentaire le Ministère de la Santé et des Solidarités, l Assurance Maladie et les chirurgiens-dentistes s engagent ensemble pour la santé dentaire des enfants et des adolescents, en lançant des rendezvous de prévention, «M T dents». L'Assurance Maladie adresse un courrier d'invitation qui permet à tous les jeunes âgés de 6, 9, 12, 15 et 18 ans de bénéficier d un examen de prévention et des soins nécessaires remboursés à 100 % Le programme «M T dents» donne rendez-vous aux enfants et aux adolescents tous les trois ans à des âges clés, qui ont été déterminés en fonction de «pics de risque» à la fois pour des raisons physiologiques et de comportement alimentaire. Parce que leur santé dentaire en dépend, les enfants doivent acquérir le plus tôt possible les bons réflexes (brossage, alimentation,...) et prendre l'habitude de consulter régulièrement un chirurgien-dentiste. Les problèmes détectés de façon précoce sont plus faciles à traiter. Cela leur évitera ainsi des soins plus lourds et plus coûteux. Pour toute information complémentaire, consultez le site d'information M'T dents et retrouvez : des informations, la liste des dentistes près de chez vous, des conseils et des jeux pédagogiques.

20 16 Les conditions d ouverture des droits La loi du 27 juillet 1999 portant création de la Couverture Maladie Universelle (CMU) dispose que toute personne résidant de façon stable et régulière en France doit relever d un régime obligatoire de Sécurité Sociale. Ceci ne supprime pas la nécessité d examiner pour chaque assuré sa situation vis-à-vis des différents risques couverts (Assurance Maladie, Maternité, Invalidité, Décès, Accident du Travail et Maladie Professionnelle). Les prestations en nature et en espèces de l Assurance Maladie sont soumises à des conditions d ouverture des droits, en fonction de votre situation. Certaines personnes (pensionnés, retraités) ont des droits permanents aux prestations en nature. D autres, comme les salariés (fonctionnaires ou non), doivent justifier d une activité minimale dans une période précédant les soins ou la maladie. D autres enfin, doivent fournir un document attestant qu ils ont bien versé leurs cotisations d Assurance Maladie (étudiants, auteurs, assurés volontaires, professionnels de santé, etc.). Si vous cessez d être salarié, et ne relevez pas d une autre situation qui pourrait vous ouvrir des droits, vous pouvez bénéficier du maintien du droit aux prestations en nature et en espèces pendant un an, que cette situation soit temporaire ou définitive. Ce maintien de droits d un an s applique aussi au capital décès. Pour bénéficier de ce maintien de droits, vous devez apporter la preuve d'une résidence stable, effective et permanente en France. La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire pendant au moins 6 mois sur la période de 12 mois qui précède la cessation d'activité En dernier lieu et à défaut d autre possibilité, vous pouvez compléter une demande de CMU de base (Voir page 37). Vous êtes salarié : Pour bénéficier des prestations en nature LES REMBOURSEMENTS (Assurance Maladie / Maternité) Périodes de référence de courte durée Les droits aux prestations en nature de l Assurance Maladie/Maternité sont ouverts, et mémorisés sur la carte Vitale, si vous justifiez : - Dans une période quelconque d un mois civil ou de trente jours consécutifs : - soit d un montant de cotisations sur un salaire au moins égal à 60 fois le S.M.I.C. (1), - soit d au moins 60 heures de travail salarié ou assimilé. - Ou, dans une période quelconque de trois mois civils d un montant de cotisations sur un salaire au moins égal à 120 fois le S.M.I.C., - Ou, dans une période quelconque de trois mois civils ou de date à date d au moins 120 heures de travail salarié ou assimilé. (1) S.M.I.C. : Salaire minimum interprofessionnel de croissance. Annualisation Une année civile (du 1 er janvier au 31 décembre) comportant : - un montant de cotisations sur un salaire au moins égal à fois le S.M.I.C.,

21 Les conditions d ouverture des droits 17 - ou un minimum de heures de travail salarié ou assimilé vous ouvre deux ans de droits fermes aux prestations en nature maladie maternité à compter du 1 er janvier suivant. Si vous êtes nouvellement immatriculé vous bénéficiez de ces prestations dès votre entrée dans la vie active pendant trois mois. Si de plus, vous êtes âgé de moins de 25 ans, cette période est prolongée de trois mois supplémentaires à condition de justifier d un montant de cotisations au moins égal à celui qui est dû pour un salaire égal à 60 fois le S.M.I.C. ou de 60 heures de travail salarié ou assimilé à compter de votre entrée dans la vie active. Pour bénéficier des prestations en espèces maladie pendant 6 mois LES INDEMNITÉS Vous devez justifier : - d un montant de cotisations sur un salaire de fois le S.M.I.C. au cours des 6 mois civils ou, - de 200 heures de travail salarié ou assimilé dans les 3 mois civils ou les 90 jours précédant l arrêt de travail. Si l interruption de travail se prolonge au-delà de six mois Vous devez remplir simultanément deux conditions : - être immatriculé depuis au moins 12 mois au jour de l interruption du travail, - avoir cotisé sur un salaire au moins égal à fois le S.M.I.C. au cours des 12 mois civils précédents dont fois le S.M.I.C. au cours des 6 premiers mois de la période, - ou avoir effectué 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des 12 mois civils ou des 365 jours précédents, dont 200 heures au cours des 3 premiers mois de la période. En plus des conditions, l indemnisation ne peut être poursuivie qu avec l accord du Service Médical de l Assurance Maladie. Vous êtes étudiant : Si vous justifiez d un contrat à durée déterminée couvrant l année universitaire, vous serez affilié au régime des salariés et dispensé de cotiser au régime étudiant. Entre 16 et 20 ans : sur demande expresse auprès de la Caisse vous serez affilié sur le compte de vos parents. Mais les étudiants qui atteignent leur 20ème anniversaire en cours d année scolaire, doivent cotiser au régime étudiant dès le début de l année universitaire. Etudes dans un établissement agréé par le régime étudiant : le versement de la cotisation au moment de l inscription, avant la fin du premier trimestre de l année scolaire, entraîne l affiliation à compter du 1er octobre et jusqu au 31 décembre de l année civile suivante. L âge de 28 ans seuil maximum du statut d étudiant connaît différentes dérogations au regard de la nature des études suivies ou d une interruption pour des raisons de maladie, maternité ou d accident.

22 18 Le taux de remboursement Une partie des frais engagés est à la charge de l assuré : c est le ticket modérateur. LES FRANCHISES La participation forfaitaire d'1 Cette participation des assurés au financement du système de santé, est automatiquement déduite des remboursements pour les consultations d'un médecin généraliste ou spécialiste et les examens de radiologie ou biologie. Vous consultez plusieurs médecins différents au cours de la même journée, un seul acte ou consultation étant effectué à chaque fois : la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour chaque consultation ou acte. Vous consultez plusieurs fois le même médecin au cours de la même journée ou vous consultez un médecin qui réalise plusieurs actes au cours d'une même séance : la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 euros par jour pour un même professionnel de santé. Elle est limitée à 50 par personne par an. La franchise d'1 ne concerne pas les moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois et les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle. Les nouvelles franchises Elles servent à financer les investissements consacrés à la lutte contre le cancer, la maladie d'alzheimer et l'amélioration des soins palliatifs, à hauteur de 850 millions d'euros. Qu'est-ce que la franchise? C'est une somme qui est déduite des remboursements effectués par l'assurance Maladie, sur les : Médicaments Actes paramédicaux Transports sanitaires Son montant est plafonné à 50 par an, pour l'ensemble des actes ou prestations concernés. Qui est concerné par ce dispositif? L'ensemble des assurés sociaux, qui bénéficient ou non du tiers payant, à l'exception des : Bénéficiaires de la CMU Complémentaire Enfants de moins de 18 ans Femmes enceintes La franchise sur les médicaments Le montant de la franchise est de 0,50 par boîte de médicaments (ou tout autre unité de remboursement : flacon par exemple). Tous les médicaments remboursables sont concernés, qu'ils soient allopathiques, homéopathiques ou qu'il s'agisse d'une préparation magistrale. En cas d'automédication, la franchise n'est pas prélevée. La franchise sur les actes paramédicaux Le montant de la franchise est de 0,50 par acte paramédical. Elle s'applique sur tous les actes effectués par les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures Il ne peut être déduit plus de 2 pour les actes réalisés dans la même journée, pour un même patient, par le même professionnel de santé.

23 Le taux de remboursement 19 La franchise sur les transports Le montant de la franchise est de 2 par transport. Elle concerne les transports en taxi, véhicule sanitaire léger et ambulance, sauf en cas d'urgence. En cas de transport aller-retour, les deux trajets sont soumis à une franchise totale de 4. Le plafond journalier déductible est fixé à 4 par jour par transporteur pour un même patient. TABLEAU RÉCAPITULATIF Montant de la franchise Plafond journalier Médicaments 0,50 par boîte aucun Actes paramédicaux 0,50 par acte 2 pour les actes réalisés par un même PS, pour un même patient Transports sanitaires 2 4 pour les transports réalisés par un même transporteur, pour un même patient Le forfait de 18 Une participation forfaitaire de 18, à votre charge, s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60. Il existe cependant des exceptions : certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire, et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées. Les bénéficiaires de l'exonération du ticket modérateur CATEGORIE TAUX Les invalides Les titulaires d une rente accident de travail 100% sauf médicaments à vignette (dont le taux est supérieur à 66,66%) bleue remboursés à 35% L exonération concerne l assuré et ses ayants-droit. Les grands invalides de guerre Les pensionnés militaires d invalidité (article 115) 100% pour toutes les prestations L exonération ne concerne que les soins se en nature rapportant à des affections autres que celles ouvrant droit à une pension militaire Les assurés ou ayants droit atteints d une 100% pour les soins en rapport affection de longue durée (ALD) avec l affection y compris les médicaments à vignette bleue Les femmes enceintes à compter du 6 ème mois 100% au titre de l assurance de grossesse, jusqu à 12 jours après la date Maternité pour toutes les réelle de l accouchement prestations relatives ou non à la grossesse, à l accouchement ou à ses suites

24

25 Les téléservices en ligne 21 L Assurance Maladie met à votre disposition, sur le site des téléservices, destinés à simplifier vos démarches administratives. Plus simples, plus rapides, plus modernes, ces services connaissent un vif succès. N hésitez pas à vous connecter sur ameli.fr, «Vous êtes assuré» et suivez les instructions. - «Mon compte ameli» : en adhérant à ce service, vous pouvez désormais, 24h/24, sans vous déplacer : - suivre en temps réel tous vos remboursements (consultations, examens médicaux, indemnités journalières ), - connaître le montant de vos participations forfaitaires et franchises, - demander des attestations (droits, indemnités journalières) ou bien une Carte Européenne d Assurance Maladie, - accéder à vos informations personnelles (étatcivil, médecin traitant ), - signaler votre changement d adresse, - envoyer un courriel à votre Caisse pour toute question ou réclamation Cinq minutes suffisent pour créer votre compte : munissez-vous de votre numéro de sécurité sociale, de votre code confidentiel provisoire et laissez-vous guider par l aide en ligne. - «ameli direct», pour trouver l adresse et le tarif d un professionnel de santé Ce service vous permet de trouver l adresse et/ou le tarif d un professionnel de santé dans le département de votre choix. La nouvelle version proposée de ce service est plus ergonomique et offre la possibilité de rechercher également un médecin exerçant en libéral dans un établissement privé ou un professionnel de santé par acte - «Ameli-santé», le site de l Assurance Maladie dédié à la prévention et à la santé Ce site de l Assurance Maladie accessible directement à partir de l adresse ou du site permet de vous informer, vous conseiller et vous aider sur les offres de prévention de l Assurance Maladie. Divers thèmes sont aujourd hui présentés et mis en évidence en fonction de l actualité. Ce site entièrement dédié à la prévention et à la santé vient compléter le site ameli.fr destiné à traiter essentiellement les sujets d ordre administratif.

26 22 Votre situation personnelle change Vous vous mariez Si l un de vous deux n a pas de couverture sociale, vous pouvez demander son rattachement sur le compte du conjoint assuré. Pour cela, vous adressez à votre caisse : le formulaire S3182 attestation de la qualité d ayant droit (disponible dans votre caisse ou sur une photocopie du livret de famille ou de l extrait de l acte de mariage, si le conjoint à charge n est pas originaire d un pays de l Union Européenne, de l EEE ou de la Suisse, un titre de séjour en cours de validité. Vous vivez maritalement Si l un de vous deux n a pas de couverture sociale, vous pouvez demander son rattachement sur le compte du concubin assuré. Pour cela, vous adressez à votre caisse : le formulaire S3182 attestation de la qualité d ayant droit (disponible dans votre caisse ou sur ou une déclaration sur l honneur de vie commune (à rédiger sur papier libre), et un document portant l état civil de la personne à charge et un titre de séjour (pour les personnes de nationalité étrangère, qui ne sont pas originaires d un pays de l Union Européenne, de l EEE ou de la Suisse). Vous signez un pacte civil de solidarité Si l un de vous deux n a pas de couverture sociale, vous pouvez demander son rattachement sur le compte de l assuré, au même titre qu un conjoint ou un concubin. Pour cela, vous adressez à votre caisse : le formulaire S3182 attestation de la qualité d ayant droit (1) (disponible dans votre caisse ou sur une photocopie de l attestation de PACS, un document portant l état civil de la personne à charge, et un titre de séjour en cours de validité (pour les personnes de nationalité étrangère qui ne sont pas originaires d un pays de l Union Européenne, de l EEE ou de la Suisse).

27 Votre situation personnelle change 23 Vous avez un enfant Si toute la famille est assurée sur le compte de l un des parents : votre enfant est inscrit sur le compte du parent assuré. Si les deux parents sont assurés : votre enfant est, soit rattaché à l un des deux parents, soit rattaché sur le compte des deux parents. Pour cela, vous devez adresser à votre caisse : une photocopie du livret de famille, ou de l extrait de l acte de naissance, le formulaire S3126 déclaration en vue du rattachement des membres de la famille (disponible dans votre caisse ou sur A défaut de désignation, donc de rattachement exprès aux deux parents assurés, les prestations sont dues à celui des deux parents qui effectue la première demande de remboursement de soins. Vous divorcez Si vous êtes ayant droit de votre ex-conjoint, vos droits peuvent être maintenus pendant 1 an, après le divorce, prolongés jusqu au 3 ème anniversaire du dernier enfant à charge, à compter de la date de mention du divorce en marge de l acte de mariage ou de la transcription du jugement de divorce. Pour bénéficier de ce maintien de droits, vous devez apporter la preuve d une résidence stable, effective et permanente en France. La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire pendant au moins 6 mois sur la période de 12 mois antérieure à la date du divorce. Si vous avez ou avez eu au moins trois enfants à charge, vos droits sont maintenus sans limitation de durée. Adressez à votre caisse : une photocopie du jugement de divorce, ou d un extrait d acte de naissance avec la mention du divorce, une copie du livret de famille, si vous avez des enfants à charge, un relevé d identité bancaire ou postal, si vous souhaitez que vos remboursements soient virés sur votre compte personnel. Les enfants peuvent être inscrits à la fois sur le compte du père et de la mère afin de permettre la prise en charge aisée des soins dans certaines circonstances (garde alternée, vacances ).

28 Votre situation personnelle change 24 Vous changez d adresse Vous déménagez dans le même département Signalez votre nouvelle adresse à votre caisse d Assurance Maladie. S il y a lieu, une fois le transfert de votre dossier effectué, vous recevez une nouvelle attestation de droits. Il vous reste à mettre votre carte vitale à jour, grâce à une borne Vitale. Vous changez de département Précisez simplement à la Caisse d'assurance Maladie de votre nouveau département de résidence : - votre numéro de sécurité sociale (NIR), - votre nouvelle adresse, - votre ancienne adresse. Cette formalité peut être effectuée par courrier, par mail, par téléphone ou auprès d'un agent d'accueil. Vous changez de banque Adressez à votre caisse : un nouveau relevé d identité bancaire ou postal. N oubliez pas d inscrire votre numéro de Sécurité Sociale sur chaque justificatif. La mise à jour de votre carte Vitale : une opération simple qui doit devenir un réflexe. Votre carte Vitale est le reflet de votre situation personnelle au regard de l Assurance Maladie. Aussi, pour faciliter vos démarches et le traitement de vos dossiers, les données qu elle contient doivent être actualisées. Pour cela, nous vous conseillons de procéder régulièrement à sa mise à jour et notamment lorsque votre situation personnelle change (mariage, naissance, notification d accord de prise en charge à 100 % ). Cette opération s effectue en quelques minutes à partir des bornes de mise à jour qui sont à votre disposition dans tous nos accueils du département et dans la plupart des pharmacies. (1) Ayant droit : personne qui bénéficie des mêmes droits au remboursement des frais médicaux que l assuré, par exemple : époux, concubin, partenaire PACS, enfant, ou toute autre personne vivant chez l assuré depuis au moins un an, et à sa charge.

29 Vous attendez un enfant 25 Comment déclarer votre grossesse? Vous devez obligatoirement informer votre Caisse d Allocations Familiales, et votre Caisse d Assurance Maladie, avant la fin du 3 éme mois de grossesse. INFORMER VOTRE CAISSE D ALLOCATIONS FAMILIALES Lorsque le médecin (ou la sage-femme) vous confirme votre grossesse, il (elle) vous remet un document en 3 volets, intitulé premier examen prénatal. Vous devez envoyer les deux feuilles bleues du document (les volets 1 et 2) à votre Caisse d Allocations Familiales (CAF). INFORMER VOTRE CAISSE D ASSURANCE MALADIE Vous devez aussi envoyer le feuillet rose (le volet 3) de l imprimé à votre Caisse d Assurance Maladie. Une fois informée, votre caisse vous envoie un guide de surveillance médicale de la mère et du nourrisson. Ce livret vous indique tous les examens à faire pendant la grossesse, et ceux de votre enfant pendant ses deux premiers mois. La prise en charge de vos soins Visites chez le médecin, la sage-femme, échographies, examens, analyses et hospitalisation pendant toute votre grossesse, vous bénéficiez de la prise en charge de vos soins. Pour une meilleure coordination de vos soins et une meilleure prise en charge, vous devez choisir et déclarer votre médecin traitant. Afin d assurer le suivi de votre grossesse vous pourrez consulter directement votre gynécologue. Pendant votre grossesse De la déclaration de grossesse jusqu au 5 ème mois de grossesse : vos frais médicaux sont pris en charge selon les tarifs habituels. Du premier jour du 6 ème mois de grossesse au 12 ème jour après l accouchement, vos frais médicaux sont pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de la Sécurité Sociale. Pendant toute cette période, vous ne payez pas la participation forfaitaire de 1 sur les actes médicaux. Pendant cette période, tous vos médicaments sont pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de la Sécurité Sociale. Pendant 9 mois, vous effectuez plusieurs visites et examens médicaux. L objectif est de veiller au bon déroulement de votre grossesse, au bon développement du bébé et préparer votre accouchement.

30 Vous attendez un enfant 26 Les sept visites prénatales Ces visites doivent être faites auprès d un médecin ou d une sage-femme. La première a lieu avant la fin du 3 ème mois de grossesse (voir dans chapitre Comment déclarer votre grossesse ) Les 6 autres ont lieu tous les mois entre le 4 ème mois de grossesse et l accouchement. Les échographies 3 examens sont prévus, pour vérifier le bon déroulement de votre grossesse. Mais si votre état de santé ou celui de votre bébé le nécessite, le médecin peut vous prescrire des échographies supplémentaires. Les échographies sont remboursées à 70 % jusqu au 5 ème mois de grossesse inclus et à 100 %, dans la limite des tarifs de la Sécurité Sociale, à partir du 6 ème mois. Les 8 séances de préparation à la naissance Ces séances non obligatoires, sont prises en charge à 100 % dans la limite des tarifs de la Sécurité Sociale. Elles vous permettent de vous préparer à la naissance (exercices musculaires et de respiration, informations générales sur la naissance ). Au moment de l accouchement L HOSPITALISATION Les honoraires d accouchement et des frais de séjour à l hôpital (ou en clinique conventionnée) sont pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de la Sécurité Sociale, et dans la limite de 12 jours d hospitalisation. LA PÉRIDURALE Elle est prise en charge à 100 % dans la limite des tarifs de la Sécurité Sociale. Les recherches de maladies génétiques éventuelles Ces examens (amniocentèse et caryotype fœtal) sont proposés à certaines femmes dont la grossesse est considérée à risque. Ils sont entièrement pris en charge dans la limite des tarifs de la Sécurité Sociale. Mais votre médecin doit d abord demander l accord du Contrôle Médical de votre Caisse Primaire, en envoyant une demande d entente préalable. Après la naissance de bébé LE DÉPISTAGE DE MALADIES D ORIGINE GÉNÉTIQUE Pendant votre séjour à la maternité, quelques gouttes de sang sont prélevées sur le talon de votre bébé. Ce dépistage précoce permet de mieux prendre en charge certaines maladies d origine génétique. Il est entièrement financé par l Assurance Maladie.

31 Vous attendez un enfant 27 L EXAMEN CLINIQUE POSTNATAL DE LA MAMAN Réalisé par votre médecin ou votre sage-femme, dans les 8 semaines qui suivent l accouchement, il est pris en charge à 100 %, dans la limite des tarifs de la Sécurité Sociale. Au cours de cet examen, des séances de rééducation du périnée, pelvi-rachidienne, et de la sangle abdominale peuvent vous être prescrites. Elles seront effectuées par un masseurkinésithérapeute. Votre sage-femme peut également réaliser les séances de rééducation du périnée. Ces séances sont prises en charge à 100 %, dans la limite des tarifs de la Sécurité Sociale, à condition d envoyer, au service du Contrôle Médical, la demande d entente préalable (1) remplie par votre masseur-kinésithérapeute (ou votre sage-femme), et la prescription de votre médecin. LES SOINS A DOMICILE Si vous sortez de la maternité 3 à 5 jours après la naissance de votre bébé, votre médecin peut vous prescrire des soins médicaux à domicile. Ces soins sont pris en charge à 100 %, dans la limite des tarifs de la Sécurité Sociale, pendant les 12 jours qui suivent votre accouchement. Si vous avez une complémentaire santé, elle peut vous rembourser, tout ou partie, des dépenses de santé qui ne sont pas prises en charge par l Assurance Maladie. Votre congé maternité La durée de votre congé maternité est variable. Elle dépend du nombre d enfants déjà à la charge du ménage, et du nombre d enfants que vous attendez. Pendant cette période vous pouvez percevoir des indemnités journalières (2).

32 Vous attendez un enfant 28 LA DURÉE DU CONGÉ MATERNITÉ L ORGANISATION DU CONGÉ MATERNITÉ Il se divise en deux temps : le congé prénatal (avant l accouchement), et le congé postnatal (après l accouchement). Congé Congé La situation de votre ménage Naissance prénatal postnatal Total avant la naissance (avant la (après la naissance) naissance) Pas d enfant ou un seul enfant 1 enfant 6 semaines 10 semaines 16 semaines (42 jours) (70 jours) (112 jours) Au moins 2 enfants nés viables 1 enfant 8 semaines 18 semaines 26 semaines (56 jours) (126 jours) (182 jours) 0, 1, 2, 3 enfants ou plus Jumeaux 12 semaines 22 semaines 34 semaines (84 jours) (154 jours) (238 jours) Triplés ou 24 semaines 22 semaines 46 semaines plus (168 jours) (154 jours) (322 jours)

33 Vous attendez un enfant 29 LE REPOS SUPPLÉMENTAIRE Avant le congé prénatal, un repos supplémentaire de deux semaines maximum (14 jours), peut vous être accordé, si le médecin juge que votre état de santé le nécessite et vous le prescrit. L ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ Si vous accouchez au moins six semaines avant la date prévue, vous avez droit à bénéficier d une indemnisation supplémentaire sous certaines conditions. Cette indemnisation dure de la date de la naissance de votre nouveau né, jusqu à la date préalablement prévue pour le repos prénatal. Cette période de repos prénatal s ajoute au congé légal de maternité auquel vous avez droit et dont la durée dépend du nombre total de vos enfants. L ACCOUCHEMENT TARDIF Si vous accouchez après la date prévue, votre congé prénatal est prolongé jusqu à la date de l accouchement. La durée de votre congé postnatal reste la même. Pour en bénéficier, n oubliez pas d envoyer le certificat d accouchement à votre caisse d Assurance Maladie. EN CAS D HOSPITALISATION DU BÉBÉ Si votre bébé est hospitalisé plus de 6 semaines pendant votre congé postnatal, vous pouvez reprendre votre travail pendant la durée de son hospitalisation. Vous pouvez ensuite prendre la fin de votre congé postnatal, à partir du jour où il quitte l hôpital. LE REPORT DU CONGE PRENATAL Vous pouvez demander à reporter une partie de votre congé prénatal (les 3 premières semaines maximum) sur votre congé postnatal. Adressez, pour cela, une demande écrite à votre caisse d'assurance Maladie, accompagnée du certificat de votre médecin ou votre sage-femme attestant que votre état de santé vous permet de prolonger votre activité avant la naissance. Vous devez effectuer votre demande avant la date à laquelle votre congé prénatal devait initialement débuter. LES INDEMNITES JOURNALIERES Si vous êtes assurée au régime général de l Assurance Maladie, vous devez vous arrêter de travailler au moins 8 semaines pour percevoir des indemnités journalières. Pour en bénéficier, vous devez remplir certaines conditions (montant de cotisations, nombre d heures travaillées). Ces indemnités journalières ne peuvent pas dépasser un plafond fixé par la loi. Si vous êtes à la recherche d un emploi, vous pouvez bénéficier d un congé maternité, et des indemnités journalières, mais sous certaines conditions. Pour tout renseignement complémentaire, contactez nous : Par téléphone au Par internet : (1) Entente préalable : pour être pris en charge, certains actes ou soins médicaux nécessitent l accord préalable du service du contrôle médical (séances de kinésithérapie, transports, certains soins dentaires ). Elle est établie par le médecin ou l auxiliaire médical. (2) Indemnités journalières : sommes versées pour compenser la perte de salaire, pendant un arrêt de travail, en cas de maladie, de maternité, de paternité, d accident du travail, ou de maladie professionnelle.

34 30 Le congé paternité Comment prendre votre congé? A partir du moment où vous avez reconnu le bébé (ou qu un acte de naissance a été établi), et que vous habitez en France, vous avez droit au congé paternité. Peu importe votre situation familiale, que l enfant soit ou non à votre charge, son lieu de naissance ou d habitation. Informer votre employeur Vous devez l informer au moins 1 mois avant la date choisie. Ce congé ne peut pas vous être refusé. Mais, si la date de l accouchement est modifiée, le congé paternité ne peut être décalé qu avec l accord de l employeur. Exemple de lettre à adresser à votre employeur pour demander votre congé paternité : Nom Prénom Lieu, date Madame, Monsieur, En vertu de l article L du code du travail, je vous informe que mon enfant est né ou devrait naître le date, je souhaite bénéficier à partir du date du début du congé jusqu au date de fin de congé de mon congé paternité. Je vous joins la photocopie du livret de famille ou de l extrait d acte de naissance ou bien encore du certificat médical attestant de la date prévue de la naissance. Je vous prie d agréer l expression de ma considération distinguée. Signature Les dates du congé paternité Vous avez droit à un congé de 11 jours maximum, et vous devez le prendre en une seule fois. Par exemple : si votre congé commence le 9 janvier, il se termine le 19 janvier, au plus tard. La durée du congé est portée à 18 jours en cas de naissances multiples. Vous devez prendre votre congé avant les 4 mois de votre bébé. Par exemple : si votre bébé est né le 9 janvier, le congé paternité peut débuter entre le 9 janvier et le 8 mai. Vos démarches et celles de votre employeur Votre employeur doit remplir l attestation de salaire (comme pour un congé maternité), et l envoyer à votre caisse d Assurance Maladie. Cette attestation permet à votre caisse de calculer le montant de vos indemnités journalières. Vous devez envoyer à votre caisse : soit la copie intégrale de l'acte de naissance de l'enfant, soit la copie du livret de famille mis à jour, soit le cas échéant, la copie de l acte de reconnaissance de l enfant par le père, soit le cas échéant, la copie de l acte d enfant sans vie et un certificat médical d accouchement d un enfant mort né et viable.