DOULEUR NEUROPATHIQUES POST CHIRURGICALES EN ORTHOPEDIE

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Francine Delisle
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1 DOULEUR NEUROPATHIQUES POST CHIRURGICALES EN ORTHOPEDIE Haiel ALCHAAR Neurologue Évaluation et Traitement de la Douleur et des Céphalées Nice Centre Régina Traitement et approche thérapeutique: retour d expérience Paris 09/05/09

2 Classification des douleurs Les douleurs peuvent se distinguer selon différents mécanismes douleur par excès de nociception douleur d origine neuropathique douleur d origine idiopathique douleur d origine psychogène

3 Douleur neuropathique Diagnostic: description: - symptômes - distribution de la douleur clinique: - signes positifs - signes négatifs PAS DE CRITERE DIAGNOSTIQUE

6 DN4: Valeur seuil diagnostique Q1-Q4 : 4 Sensibilité : 82,9 % Spécificité : 89,9 % DN4: Valeur seuil diagnostique Q1-Q2 : 3 Sensibilité : 78,0 % Spécificité : 81,2 %

7 CLASSIFICATION DES DOULEURS NEUROPATHIQUES 1) Douleurs neuropathiques périphériques 2) Douleurs neuropathiques centrales Douleurs neuropathiques post chirurgicales.

8 DOULEURS NEUROPATHIQUES POST CHIRURGICALES

9 acte chirurgical stimulation nociceptive avec traumatisme tissulaire douleurs aiguës post opératoires au niveau du site chirurgical distantes du site chirurgical

10 acte chirurgical douleurs aiguës post opératoires douleurs chroniques post chirurgicales complications de la chirurgie

11 DOULEUR NEUROPATHIQUES POST CHIRURGICALES EN ORTHOPEDIE DEFINITION 1) la douleur doit survenir après un geste chirurgical 2) elle doit persister depuis au moins deux mois 3) une autre étiologie doit être exclue 4) la possibilité d une douleur préexistante et évolutive doit être exclue Macrae WA, Davies HT. IASP Press, 1999

12 Facteurs étiopathogéniques Lésions post chirurgicales responsables de DN - Section de nerfs ou de fibres périphériques - Compression, constriction ou ligature de fibres nerveuses - Etirement de filets nerveux par écarteur lors de l ouverture de l espace - Ischémie mécanique des fibres nerveuses dans le tissu cicatriciel Mécanismes de la DN post chirurgicales -Décharges ectopiques - Modifications centrales (corne dorsale de la moelle) Aδ C Aα β

13 DOULEUR NEUROPATHIQUES POST CHIRURGICALES EN ORTHOPEDIE Chirurgie mammaire Thoracotomie Cholécystectomie Chirurgie orthopédique Chirurgie dentaire Autres chirurgies

14 a

15 DOULEUR NEUROPATHIQUES POST CHIRURGICALES EN ORTHOPEDIE Chirurgie orthopédique et vertébrale Douleurs préexistantes Lésions nerveuses secondaires Lomboradiculalgie

16 DN post-chirurgie rachidienne Douleur Conflit disco-radiculaire Douleur neuropathique Installation brutale ou rapide progressive Irradiation trajet radiculaire territoire métamérique Horaire fluctuant permanente Qualité traçante, paresthésies brûlures, étau, paresthésies Soulagement repos, certaines positions activité Aggravation glotte fermée, mouvement immobilité, massage Lasègue positif négatif Sensibilité déficit inconstant déficit systématisé Motricité déficit rare déficit non obligatoire ROT souvent diminué diminué ou aboli Allodynie rare et non systématisée possible, systématisée Hyperalgésie constante et non systématisée constante, systématisée EMG + si déficit moteur + si déficit Aβ très franc Scanner conflit fréquent normalité à priori IRM post-op conflit évident fibrose OUI ou NON Concordance non obligatoire quasi obligatoire anatomo-électro-clinique

17 DN post-chirurgie rachidienne Sciatalgies L5-S1 Cruralgies L4

18 Stratégie thérapeutique/dn Absence de consensus Conviction personnelle Expérience personnelle Importance du rapport efficacité/tolérance/âge Mono ou polythérapie?

19 Traitements médicamenteux Molécules ayant l AMM «douleurs neuropathiques» clomipramine (Anafranil R ) amitriptyline (Laroxyl R ) imipramine (Tofranil R ) carbamazépine (Tégrétol R ) (+ névralgie du trijumeau) gabapentine (Neurontin R ): douleurs neuropathiques périphériques duloxétine (Cymbalta R inhibiteur sélectif mixte de la noradrénaline et de la sérotonine) ): douleur neuropathique périphérique du diabétique prégabaline (Lyrica R ): douleurs neuropathiques périphériques et centrales Molécules ayant une autre AMM phénytoine (Di-Hydan R ): névralgie du trijumeau

20 Traitements médicamenteux m? Molécules n ayant aucune AMM douleur - clonazepam (Rivotril R ) - topiramate (Epitomax R ) - lamotrigine (Lamictal R ) - Oxcarbazépine (Trileptal R ) - Lévétiracétam (Keppra R ) - capsaicine (topique) - lidocaine (topique, IV) - kétamine (IV) - baclofène -IRS

21 Neurostimulation Traitements non médicamenteux - transcutanée - cordonale postérieure ou stimulation médullaire - thalamique - Corticale Rééducation fonctionnelle Techniques comportementales: - relaxation - sophrologie - hypnose - thérapie cognitivo-comportementale

22 Le TENS est une méthode de traitement de la douleur qui utilise les propriétés antalgiques de certains courants électriques appliqués à travers la peau par des électrodes de surface

23 Les modalités du traitement TENS 1-Prescription par une structure de lutte contre les douleurs chroniques rebelles 2-Indication pour les patients atteints de douleurs neurogènes d origine périphérique 3-Suivi du traitement pendant une période de 6 mois, avec 3 test d efficacité selon échelle d évaluation de la douleur à 1 mois, 3 mois, 6 mois. -Location du TENS pendant les 6 mois d essai base TIPS 12 pour la location mensuelle -Décision d achat si efficacité au terme des 6 mois base TIPS 115 -Prise en charge de 4 électrodes /15 jours base TIPS 5

24 CONCLUSION Incidence élevée Approche thérapeutique adaptée Facteurs prédictifs? Traitement préventif?

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