FORMULAIRE DE DEMANDE D ACHAT D UN TERRAIN A BATIR RUE D OPPREBAIS, INCOURT (SITE DE L ANCIEN TERRAIN DE FOOTBALL)

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1 CPAS d Incourt Rue de la Liberté 11, 1315 Incourt Tél : 010/ Fax : 010/ FORMULAIRE DE DEMANDE D ACHAT D UN TERRAIN A BATIR RUE D OPPREBAIS, INCOURT (SITE DE L ANCIEN TERRAIN DE FOOTBALL) Si vous éprouvez des difficultés à remplir ce formulaire, veuillez vous présenter au CPAS Secrétaire rue de la Liberté 11, 1315 Incourt. A retourner avant le : CPAS d Incourt à l attention du Secrétaire Par courrier ou sur place : rue de la Liberté 11, 1315 Incourt Indications de Service (cadre réservé au CPAS) Date de réception : N d attribution :. Veuillez compléter ce formulaire en lettres MAJUSCULES. Joignez tous les documents nécessaires au formulaire (voir point 7). 1. INFORMATIONS PERSONNELLES 1.1. CANDIDAT Identité : Nom : Prénom : Sexe : M F Date de naissance : Lieu de naissance : N registre national : Nationalité : Profession : Téléphone : en journée : Autre numéro : Formulaire vente de terrains page 1

2 Adresse : Adresse courrier (si différente) : Chez : 1.2 CONJOINT OU COHABITANT Identité : Nom : Prénom : Sexe : M F Date de naissance : Lieu de naissance : N registre national : Nationalité : Profession : Téléphone : en journée : Autre numéro : Adresse : Formulaire vente de terrains page 2

3 Adresse courrier (si différente) : Chez : 2. ENFANTS FAISANT PARTIE DU MENAGE Nom et Prénom Date de naissance Sexe 1. M-F Numéro National 2. M-F 3. M-F 4. M-F 5. M-F 6. M-F 3. AUTRES PERSONNES FAISANT PARTIE DU MENAGE Nom et Prénom Date de naissance Sexe 1. M-F Numéro National 2. M-F 3. M-F 4. M-F Formulaire vente de terrains page 3

4 4. LIENS AVEC LA COMMUNE D INCOURT 4.1. CANDIDAT 1.Etes-vous domicilié dans la Commune d Incourt? Depuis quelle date? 2. Avez-vous habité la Commune d Incourt dans le passé? Veuillez préciser les dates. 3. Où se situe votre lieu de travail? 4. Avez-vous de la famille domiciliée dans la Commune d Incourt? Précisez le degré de parenté CONJOINT OU COHABITANT 1.Etes-vous domicilié dans la Commune d Incourt? Depuis quelle date? 2. Avez-vous habité la Commune d Incourt dans le passé? Veuillez préciser les dates. 3. Où se situe votre lieu de travail? 4. Avez-vous de la famille domiciliée dans la Commune d Incourt? Précisez le degré de parenté. 5. LES TERRAINS Veuillez préciser, par ordre de priorité et sur base du plan ci-joint, les terrains pour lesquels vous êtes candidat. Les lots sont numérotés de 1 à 10. Priorité Lots Formulaire vente de terrains page 4

5 Veuillez préciser les terrains pour lesquels vous n êtes pas candidat. Lots 6. DOCUMENTS A JOINDRE AU PRESENT FORMULAIRE 1. La preuve des revenus, c'est-à-dire : - copie de la dernière déclaration de revenus. - copie du dernier avertissement extrait de rôle. - copie de la dernière fiche de salaire. 2. Une composition de ménage récente en provenance d un organisme officiel. 3. Un certificat de domicile, avec historique des adresses. 4. Une déclaration du receveur de l enregistrement mentionnant que vous n êtes pas propriétaire d un logement ou d un terrain à bâtir en pleine propriété ou usufruitier d un tel bien. 5. Un certificat de bonne vie et mœurs. 7. SITUATION PATRIMONIALE Nous déclarons sur l honneur n être propriétaire d aucun logement ou terrain à bâtir en pleine propriété ou usufruitier d un tel bien. Seul, le formulaire dûment complété, signé et accompagné de toutes les annexes requises sera pris en compte. Le cachet de la poste ou la date de l accusé de réception fait foi quant à la date de l introduction de la candidature. Les soussignés, déclare sur l honneur que les renseignements repris dans le présent formulaire sont exacts et complets et avoir pris connaissance du fait que toute fausse déclaration entraînera la radiation de la candidature. Fait à., le 20 Signatures Le candidat Le (la) conjoint(e) ou cohabitant(e) Formulaire vente de terrains page 5