Allergies médicamenteuses en pratique.

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1 Aart Toulouse Mardi 29 janvier 2013 Allergies médicamenteuses en pratique. Dr.Jamel Dakhil. Hôpital Larrey-Toulouse.

2 Quels médicaments? 1/Les anesthésiques généraux. 2/Les B-lactamines. 3/Autres : Les quinolones Les macrolides. Les AINS. 40% des patients seulement ont une allergie démontrée. (P.Demoly)

3 (1)Les allergies aux médicaments autres que les bétalactamines Les quinolones sont histaminolibérateurs, donc irritants: Les TC ne sont pas validés : recours aux tests de provocation (TP) en cas de nécessité et surtout en cas de réaction non grave. Une induction de tolérance est possible. Les macrolides: les TC ne sont pas validés et il n y a pas d allergie de classe, c est-à-dire qu en cas d allergie à une molécule, il suffit, en cas de réaction non grave, de choisir une autre molécule. Les anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS): Il s agit d une hypersensibilité non allergique et les TC ne sont pas validés. Il faut recourir au TP pour le diagnostic et la recherche d alternative thérapeutique si nécessaire (en cas de réaction non grave),

4 (2)Les allergies aux bêtalactamines Les bêtalactamines constituent une famille d antibiotiques qui doivent leur dénomination du noyau bêtalactame qu ils ont en commun.

5 ß-L ß-L ß-L ß-L Clavames ß-L (Aztreonam) (Imipenem)

6 Torres MJ. Med Clin N Am 94 (2010) Thiazolidine Dihydrothiazine

7 Cas cliniques

8 Cas n 1: choc anaphylactique 1 minute après la prise de 1 gramme d amoxicilline. Quel bilan?

9 Les moyens de diagnostic: Les tests cutanés (TC). +++ Validés uniquement pour les bétalactamines. Les Tests de Provocation (TP) oral ou injectable = «gold standard». +++ Les tests biologiques n ont pas de valeur prédictive absolue : Sensibilité < tests cutanés (TC).

10 (1).Les tests cutanés Pénicilline G (25000 UI/ml) Amoxicilline (20-25mg/ml) Ampicilline (20-25mg/ml) Augmentin (20-25mg/ml) PPL et MDM Zinnat (2 mg/ml) Rocéphine (2 mg/ml) Prick-tests et IDR: en cas d allergie immédiate (<1 h):lecture après En cas de réaction allergique non-immédiate (>1 h): IDR: lecture à 48h, 72h et au-delà si réponse positive. Patch-tests: le médicament est testé à 10% dans la vaseline [les concentrations varient selon les auteurs]. Sensibilité: IDR>Patch-tests. Spécificité: Patch-tests>IDR. Amoxicilline(Clamoxyl), Augmentin=Amoxicilline+Acide Clavulanique Ampicilline(Totapen,Alfatil), Unacim=Ampicilline+Sulbactam

11 (2).Les tests de provocation En hospitalisation de jour, sous surveillance médicale, en cas de réaction non grave; La sensibilité des TC est insuffisante (43% seulement pour l amoxicilline), ce qui signifie que des TC négatifs n éliminent pas une allergie, d où le recours au TP. Le TP est indiqué devant: Une histoire clinique concordante avec une allergie immédiate (<1h) et des tests cutanés négatifs, quelle que soit la valeur des IgE spécifiques. Une réaction retardée (>1h) sans critère de gravité (exanthème maculopapuleux, urticaire retardée). M. Gouitaa, Rev. Fr. Allergol. 52 (2012)

12 Cas n 1: choc anaphylactique 1 minute après la prise de 1 gramme d amoxicilline. Quel bilan? TC aux pénicillines: Pénicilline G et Ampicilline: négatifs. Amoxicilline: positif en prick-test. TC aux céphalosporines: Zinnat et Rocéphine: négatifs. Conclusions : test positif à l amoxicilline seule.

13 Que signifie un test cutané positif à l amoxicilline uniquement? 1. L absence d allergie au noyau BL. 2. Une allergie isolée à la chaîne latérale de l Amoxicilline. Quelles recommandations faire à son médecin traitant en cas de nouvelle infection? Quelle(s) alternative(s)?

14 La recherche d alternatives se fait par des TP: TPO avec Oracilline (=pénicilline V) =négatif. TPO avec Zinnat (=cefuroxime)=négatif. Recommandations: Carte d identité d allergique à l amoxicilline. Alternatives recommandées : toute pénicilline et toute céphalosporine n ayant pas la même chaîne latérale.

15 (Oracefal) (Cefaperos) (keforal) (alfatil)

16 Cas n 2: Choc anaphylactique après Quel bilan? perfusion de Rocéphine TC aux pénicillines (péni G, Ampi, Amoxi): négatifs. TC aux céphalosporines: Prick-tests positifs à Rocéphine (Ceftriaxone) et Claforan (Céfotaxime). Autres céphalo= TC négatifs. Conclusions :TC positifs à Rocéphine et Claforan seulement.

17 Que signifie allergie isolée à Rocéphine (ceftriaxone) et Claforan (cefotaxime)? TC aux pénicillines négatifs=pas d allergie au noyau BL. Allergie à Rocéphine et Claforan seuls: ils possèdent une même chaîne latérale!

18 Quelle(s) recommandations(s)? 1) Carte d identité d allergique : éviction Rocéphine et Claforan. 2) Quelle(s) alternative(s) proposer? TPO amoxicilline (=négatif): Prescrire Amoxicilline. Prescrire autres céphalo avec chaîne latérale différente (TP).

19 Cas n 3: Choc anaphylactique après perfusion de Octaplex suivie de Céfazoline Mr R.D., 42 ans, cure de hernie ombilicale extériorisée par l ascite et ulcérée (cirrhose du foie). Avant la chirurgie: Perfusion de 1 flacon de Octaplex (facteurs de la coagulation):légère chute de TA sans tachycardie. Perfusion 2 è flacon sans problème. Au bloc: perfusion de 2 grammes de Céfazoline: choc anaphylactique, urticaire: Injection d adrénaline et corticoïdes. Quel bilan?

20 Quel bilan? Les TC aux pénicillines sont négatifs. Les TC aux céphalosporines: Zinnat et Rocéphine:négatifs. Céfazoline=positif. Quelles recommandations? 1. Carte d identité d allergique=éviction céfazoline. 2. Quelle(s) alternative(s)? AUCUNE EXCLUSION sauf cefazoline!

21 Allergies aux bétalactamines et chirurgie. 2 études Françaises montrent que les céphalosporines sont responsables de: 38% environ des anaphylaxies dans le milieu opératoire. [Mertes & al. Ann Fr Anesth Rea 2004] 27% des allergies sévères aux b-lactames. [Kanny & al. JACI 2005;115]. L utilisation accrue de la cefazoline (C1G) dans les protocoles d antibioprophylaxie en chirurgie a augmenté le risque de réactions allergiques à la cefazoline. Réactions souvent sévères, de type immédiat (chocs anaphylactiques, anaphylaxies, urticaire/angioedème), en partie dues au mode d administration (=un bolus juste avant la chirurgie). L allergie sélective à la céfazoline est la forme dominante. La céfazoline n a pas de chaînes latérales similaires aux autres céphalosporines: un patient allergique à une autre céphalosporine peut tolérer la céfazoline. (Poston et al). [A statement on cefazolin immediate hypersensitivity:clin & Exper Allergy;41].

22 C1G C2G C3G

23 Les réactions croisées(rc) 1. Entre pénicillines 2. Entre pénicillines et céphalosporines 3. Entre céphalosporines 4. Entre pénicillines, céphalosporines et autres bétalactamines : carbapénèmes et monobactames.

24 (1)RC entre pénicillines Pénicilline G (25000 UI/ml) Zinnat (2 mg/ml) Amoxicilline (20-25mg/ml) Rocéphine (2 mg/ml) Ampicilline (20-25mg/ml) Augmentin (20-25mg/ml) Une allergie au noyau bétalactame attestée par des TC positifs à la pénicilline G et autres pénicillines interdit la prescription de toutes les pénicillines. Une allergie à la chaîne latérale R1 de l amoxicilline attestée par des TC positifs à l amoxicilline seule n interdit pas la prescription d une autre B-lactamine qui n a pas la même chaîne latérale.

25 (2) RC entre pénicillines et céphalosporines En cas d allergie aux pénicillines, il y a un risque accru d allergie croisée seulement avec les céphalosporines de 1 è génération (C1G), mais pas de risque accru avec les C2G ou les C3G: à cause des similarités de structure et surtout parce que, jusqu au début des années 1980, les céphalosporines pouvaient contenir des traces de pénicillines (production dans les mêmes moules). Une méta-analyse trouve chez les patients allergiques aux pénicillines : un odd-ratio de 4.79 (intervalle de confiance de 95% : 3.71 à 6.17) pour une réaction allergique à une C1G ou au cefamandole. un odd-ratio de 1.13 (0.61 à 2.12) pour une C2G un odd-ratio de 0.45 (0.18 à 1.13) pour une C3G. Scott Pegler,Brendan Healy.BMJ 2007;335:991. Conclusion: Pas de risque avec les céphalosporines qui ont des chaînes latérales différentes de celles des pénicillines ou de l amoxicilline.

26 (3)Les RC entre céphalosporines Les chaînes latérales des céphalosporines sont les déterminants majeurs des réactions allergiques aux céphalosporines. Le risque de RC entre céphalosporines ayant des chaînes latérales différentes (les 2 chaînes latérales peuvent être différentes) est extrêmement faible. 2/3 des RC entre les céphalosporines sont dues à la reconnaissance spécifique du radical R1 (ex:cefaclor et cefalexine; cefotaxime et ceftriaxone). Les RC peuvent, aussi, être dues au noyau BL ou à des similarités des chaînes latérales en R2.(ex:cefalexine et cefradine ou cefalotine et cefotaxime)

27 (4)RC avec les autres bétalactamines: 1) Pour les carbapénèmes (Imipenem): Chez les sujets allergiques aux pénicillines, il est recommandé de faire les TC avec les carbapénèmes et de prescrire les carbapénèmes en cas de TC négatifs. 2) L aztreonam et autres monobactames: Ils ne croisent pas avec les pénicillines ni avec les céphalosporines, sauf le ceftazidime qui a une chaîne latérale identique avec l aztreonam : il y a une réactivité croisée documentée entre ces 2 molécules et l allergie au ceftazidime doit faire exclure l aztreonam et vice-versa. Une HS isolée à l aztreonam peut se voir et est associée à des anticorps dirigés contre la chaîne latérale de l aztreonam.

28 Conclusions (1) Seules 20 % des suspicions d allergie sont confirmées! Les raisons: 1) la Réaction Initiale (RI) n était pas une réaction allergique; 2) la RI était due à un autre médicament administré en même temps; 3) la RI était due à un autre antibiotique, confondu avec une pénicilline; 4) le patient était devenu tolérant à la pénicilline avec le temps : «100% des cas d allergie sélective à l amoxicilline négativent leurs tests après 5 ans de suivi versus 40 % pour les patients allergiques à d autres pénicillines». M.Blanca. La peur des litiges induit souvent, de la part des médecins traitants, une approche de «sécurité avant tout» avec éviction d un traitement efficace, sans proposer de bilan.

29 Conclusions (2) Pour les bêtalactamines: en pratique, les TC et les TP sont les moyens les plus efficients pour le diagnostic de l allergie aux bêtalactamines. Pour les macrolides et les quinolones: TC non validés. Recours au TP (diagnostic ou recherche alternative). Pour les AINS: il s agit d une HS non allergique : TC non validés. Recours au TP(diagnostic ou recherche alternative).