Mise à jour sur les hépatites B et C

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1 Mise à jour sur les hépatites B et C Karl Weiss, MD, MSc, FRCPC Professeur titulaire de clinique Département Microbiologie-Infectiologie Hôpital Maisonneuve-Rosemont Faculté de Médecine Université de Montréal

2 Epidémiologie hépatite C Au Canada 0.7 % de la population en 2007 ( ) 70% utilisation drogue IV mais croissance patients zones endémiques 3 % population autochtone, 18% population carcérale Etats-Unis 2002 : 1.6% (4.1 m) Monde Estimation m

3 Epidémiologie hépatite C Au Canada 0.7 % de la population en 2007 ( ) 70% utilisation drogue IV mais croissance patients zones endémiques 3 % population autochtone, 18% population carcérale Etats-Unis 2002 : 1.6% (4.1 m) Monde Estimation m

4 Infection par le VHC: Prévalence globale OMS. Wkly Epidemiol Rec

5 Infection par le VHC : Distribution des génotypes à l'échelle mondiale 1a, 1b 2a, 2b, 3a 1a, 1b 2a, 2b, 2c, 3a 4 4 1b, 3a 2a 1b, 6 1b 1a, 1b, 2b, 3a 5a 3b 1b, 3a Fang et al. Clin Liver Dis

6 Hépatite C Evolution de la maladie 80 % forme chronique % développe cirrhose 5-10 % par décade après âge 30 ans 1%-4% hépatome Evolution dépend stade de fibrose hépatique

7 Hépatite C : forme aigue 10-15% éliminer le virus Jeune âge (<40), femmes, ictère, blancs > noirs. 80% des patients vont avoir une forme chronique (enzymes augmentées) mais pas de symptômes. Facteurs de risque d évolution rapide Age > 50 ans, sexe masculin, IMC élevé, résistance insuline, HIV

8 Facteurs contribuant à l'évolution de l'hcc Consommation d'alcool actuelle ou antérieure 1 Patients âgés de plus de 40 ans au moment de l'infection 1 Sexe masculin 1 Autres maladies concomitantes : Co-infection par le VIH et le VHC 2 Co-infection par le VIH et le VHB 3 Obésité Résistance Insuline 1. Poynard et al. Lance Di Martino et al. Hepatology Lana et al. Med Clin (Barc)

9 Hépatite C et cirrhose Qui est à risque? Acquisition infection après 40 ans Acquisition transfusion sanguine Co-infection Hépatite B et HIV Sexe masculin Patients avec enzymes hépatiques élevées Cirrhose présente 80 % survie 10 ans 40 % complications

10 Projection de l évolution à vie de l infection par le VHC 100 cas d'infection aiguë par le VHC 20 % de rétablissement 20 patients 80 % d'infection persistante 80 patients 70 % d'évolution variable 30 % d'hépatite évolutive grave 56 patients 24 patients 80 patients reçoivent un traitement antiviral Maladie au stade terminal, CHC, transplantation hépatique, décès Alter et Seeff. Semin Liver Dis Échec du traitement (~40 %) 32 patients Réponse soutenue (~60 %) 48 patients

11 Infection par le VHC : Manifestations extrahépatiques Hématologiques Cryoglobulinémie mixte Anémie aplasique Thrombocytopénie Lymphome non hodgkinien à cellules B Dermatologiques Porphyrie cutanée tardive Lichen plan Angéite nécrosante cutanée Rénales Glomérulonéphrite Syndrome néphrotique Endocriniennes Anticorps antithyroïde Diabète sucré Salivaires Sialite Oculaires Ulcère de la cornée Uvéite Vasculaires Angéite nécrosante Périartérite noueuse Fibrose pulmonaire Neuromusculaires Faiblesse/myalgie Neuropathie périphérique Arthrite/arthralgie Phénomènes auto-immuns Syndrome CREST Granulome Auto-anticorps Hadziyannis. J Eur Acad Dermatol Venereol

12 Probabilité de l'évolution de la fibrose : Taux d'alt «normaux» ou élevés 100 Taux élevés d'alt p = 0,06 40 Taux d'alt continuellement «normaux» (ans) Hui et al. J Hepatol

13 Probabilité d'évolution de la fibrose vers le stade 4 selon l'âge du patient au moment de l'infection 1,00 > 50 0, , ,25 < 21 0, Durée de l'infection (ans) Johnston et al. J Hepatol

14 Hépatite C Qui traiter? Presque tout le monde Qui ne pas traiter? Cirrhose Child C Quels traitements? Doit-on faire une biopsie? Quels sont les options thérapeutiques? Standards Nouvelles Arrivée du fibroscan

15 Biopsie hépatique Trois raisons Etat actuel foie Information sur l indication de thérapie Fibrose avancée ou cirrhose (risque HC, dépistage varices) Autres indications Stéatose et présence de fer hépatocellulaire Controverse sur l utilité Génotype 2: non Autres : Fibrose stade 2 et moins, attente thérapie? Risques Peu d utilité en 2015

16 Biopsie hépatique : risques Hémopéritoine (0.03%- 0.7%) Péritonite biliaire (0.03%-0.22%) Pneumothorax (0.08%-0.28%) Erreur échantillonnage

17 Classifications histologiques

18 Autres méthodes Fibroscan Élasticité hépatique Limite : obésité Indices biologiques APRI (AST / plaquettes) Hepascore, Index de Forn Fibrotest Bilirubine, alpha2-macroglobuline, apolipoproteine A1, haptoglobine, GGT Toronto western hospital, site web Ngo Y et al. Clin Chem 2006;52(10):

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21 TRAITEMENT

22 Qui traiter? Génotypes 2-3 : tous Génotype 1 Génotype 1a et 1b Génotypes Patients du Moyen Orient Asie-Afrique

23 Hépatite C et cirrhose Qui est à risque? Acquisition infection après 40 ans Acquisition transfusion sanguine Co-infection Hépatite B et HIV Sexe masculin Patients avec enzymes hépatiques élevées Cirrhose présente 80 % survie 10 ans 40 % complications

24 Transplantation hépatique chez les Américains infectés ou non par le VHC Associé au VHC Autre 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, Année Kim. Hepatology

25 Qui traiter? Génotypes 2-3 : tous Génotype 1 : Fibrose modérée ou sévère et cirrhose compensée Fibrose légère : arrivée des nouvelles molécules Patients plus susceptibles de répondre Autres génotypes : se référer à 1. Ghany MG et al. AASLD guidelines. Hepatology 2009;49:

26 Traitement : qui ne pas traiter? Grossesse Décompensation hépatique Maladie cardiaque sévère Transplantation d organe (sauf foie) Hépatites auto-immunes Contre-indications relatives Age Dépression, condition psychiatrique instable Abus de substance (alcool, drogues)

27 Pourquoi traiter? Prévenir complications à long terme de l Hépatite C. Aspect épidémiologique Réponse au traitement en utilisant des marqueurs viraux (PCR-HCV). SVR : 24 semaines post fin de Rx

28 Définitions de réponses virologiques

29 70 60 Résultats du traitement contre le VHC : SVR globale - historique IFN 24 semaines IFN 48 semaines IFN + RBV ,2 PEG-IFN PEG-IFN ,4,5 + RBV ,6,7 1. McHutchison et al. N Engl J Med Poynard et al. Lancet Zeuzem et al. N Engl J Med Lindsay et al. Hepatology Fried et al. N Engl J Med Manns et al. Lancet Hadziyannis et al. Ann Intern Med

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31 Nouvelles molécules Inhibiteurs protéases Boceprevir, telaprevir, simeprevir: terminé Inhibiteurs polymérase Nucléosidiques et non nucléosidiques Traitement révolutionnaire Sofosbuvir- ledipasvir Holkira Daclastavir

32 Nouvelles molécules Pas d interféron Trés bonne tolérance Peu d effets secondaires Efficacité de plus de 90% Actifs envers différents génotypes

33 Hépatite C : catégories spéciales HIV Maladies rénales Patients avec bilan hépatique (enzymes) normal Fibrose marquée (5-30%) Cirrhose (1.3%) Puoti C et al. Hepatology 1997;26: Patients de race noire

34 Hépatite C et maladies rénales Cryoglobulinémie Patients hémodialysés et HCV + : augmentation mortalité Nakayama E et al. J Am Soc Nephrol 2001;11: Greffe rénale et HCV : diminution de la survie et augmentation du rejet Bruchfeld A et al. Transplantation. 2004;78: Greffe rénale et HCV + Augmentation du risque de diabète Glomérulonéphrite membraneuse de novo Bloom RD et al. J Am Soc neprol 2002;13: Kamar N et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22: Roth D et al. Transplantation 1995;59: Niveau ALT plus bas chez les patients avec maladies rénales

35 Hépatite C Que demander avant d initier le traitement? Bilan base (incluant VS et EPP), tests thyroidiens, coagulogramme, AFP. Test de grossesse et méthode contraceptive adéquate Grossesse : contre-indication absolue au traitement ( avertir conjointe du patient) Echographie abdominale Eliminer causes hépatites auto-immunes ( anti-sma, anti-dna, ANA) PCR-HCV, génotype

36 Hépatite C Que dire au patient Eviter alcool Eviter consommation médicaments avec potentiel hépatotoxique (acétaminophène) Vaccination contre hépatites A et B ( TWINRIX). Sérologies : anti-hav, HbsAg, anti-hbs, anti-hbc Ne pas partager objets tranchants Coût du traitement : $$$

37 Hépatite C Conseils au patient Relations sexuelles : risque de transmission très faible si relation monogame ( 1% sur 20 ans) pas de condom si relation stable Contraception durant le traitement Grossesse et hépatite C : risque de transmission au bébé 0-3 % ( dépend du statut PCR-HCV chez la mère) Allaitement : acceptable Tests chez les enfants de 18 mois et moins : PCR-HCV

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39 Hépatite B 2 milliards infections 350 millions de porteurs chroniques 1-2 millions décès par an Le plus important : la prévention existe Vaccination Y penser!

40 Hépatite B Définition hépatite chronique HbsAg détectable de facon continue sur une période minimum de 6 mois avec ou sans anomalies des enzymes hépatiques. HbsAg + : patient infectieux, HbeAg + : très infectieux Anti-Hbs + : patient guéri Anti-Hbs Anti-Hbc : HbsAg HbeAg contact HBV

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42 Hépatite B

43 Hépatite B HbsAg+ HbeAg+ HBV-DNA + Anti-Hbc + Hépatite B active et sévère HbsAg+ HbeAg- Anti Hbe + Anti-Hbc + HBV-DNA Variable Hépatite B active Anti-Hbc + Anti-Hbs + HbsAg - _ Hépatite B ancienne Anti-Hbc - Anti-Hbs Vaccination

44 Hépatite B Le traitement Multiples options Interféron-alpha Lamivudine (3TC) Tenofovir Adéfovir Entecavir Telbivudine But primaire du traitement : perte de HbeAg, apparition anti-hbe et HBV-DNA se négative Eviter l apparition de la cirrhose Guérison peu probable

45 HBV : risque de carcinome hépatocellulaire. Hwai IY et al. Journal of Clinical Oncology. 2010;28(14):

46 Hépatite B et C : vaccination Essentiel de vérifier statut HAV (HBV chez les patients HCV+) Risque d hépatite sévère élevé chez les patients porteurs des virus HCV ( HAV et HBV) ou HBV ( HAV). Importance de la vaccination ( HAV, HBV)

47 Hépatites Y penser La majorité des patients avec hépatites B et C n`ont pas de facteurs risque visibles et sont souvent asymptômatiques. Savoir qu`il existe des options thérapeutiques. Référer pour prise en charge.

48 Traitement : qui ne pas traiter? Grossesse Décompensation hépatique Maladie cardiaque sévère Transplantation d organe (sauf foie) Hépatites auto-immunes Contre-indications relatives Age Dépression, condition psychiatrique instable Abus de substance (alcool, drogues)