Réseau de services intégrés aux personnes âgées (RSIPA) de Sherbrooke

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Marc-Antoine Vincent
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1 Réseau de services intégrés aux personnes âgées (RSIPA) de Sherbrooke Par Céline Bureau, M.Sc. Inf. et Suzanne Gosselin, MD, FCMFC Centre de santé et de services sociaux - Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke

2 Population : ans et plus : (14 %) Immigrants : (4 %) Anglophones : (5 %) Sherbrooke

3 Le RSIPA de Sherbrooke, c est un continuum de services aux personnes âgées avec des incapacités ou qui sont très fragiles plusieurs partenaires dont la coordination est assurée par une instance locale mandatée par la loi.

4 Le RSIPA de Sherbrooke, c est Pour des personnes qui sont sur un continuum d autonomie { { { Autonome, bonne santé (ou légère perte d autonomie) Par des organisations qui visent une action collective structurée Coordination collective Coordination réciproque Coordination séquentielle Consultation

5 Case management Gestion de cas Environ 7-10 %, comorbidité Disease management Suivis systématiques Suivis systématiques Auto soins Prévention Promotion de la santé Environ 20 % - 40 % Avec des protocoles agréés Majorité des personnes avec maladie chronique

6 Le RSIPA de Sherbrooke: ses composantes une structure de concertation (organisations publiques, communautaires et médicales) et des ententes de collaboration un guichet d accès un outil commun et normalisé d évaluation des besoins (OEMC - SMAF) une coordination intensive des services (gestion de cas) un dossier clinique informatisé partageable une gamme de services variées (communautaires, 1 re et 2 e ligne) et évolutive (ex. : convalescence, ressources non institutionnelles) des outils communs de suivi de gestion

9 Les retombées Diminution du délai pour l admission en hébergement (CHSLD) en provenance de l hôpital : 1999 : 44 jours 2005 : 15 jours 2009 : 17,4 jours Décloisonnement de certaines activités, ex.: parc d équipements, évaluation non dupliquée Fluidité de l échange d information entre le soutien à domicile et l urgence/hospitalisation Intensification des liens avec le médecin traitant Transfert vers la 1 re ligne de la responsabilité des places de convalescence

Les facteurs clés Assises scientifiques avec appui de chercheurs Politique ministérielle provinciale Évaluation de la mise en œuvre par des chercheurs

10 Les facteurs clés Assises scientifiques avec appui de chercheurs Politique ministérielle provinciale Évaluation de la mise en œuvre par des chercheurs Engagement régional qui se poursuit dans le temps Des organisations sensibles au vieillissement et mobilisées pour améliorer la qualité de l organisation des services

11 Les acteurs clés Une équipe de recherche influencée par des cliniciens et des gestionnaires Une gestionnaire responsable Une approche concertée entre des organisations (communautaire - 1 re ligne hébergement hôpital médecin de famille)

Les étapes clés Vigie sur les nouvelles pratiques Implantation en 3 phases : phase 1 : démarrage (i.e. développement du concept, début à petite échelle ) phase 2 : déploiement (i.e. réallocation des ressources pour mettre en place une bonne «dose» de toutes les composantes, appropriation) phase 3 : consolidation (i.

12 Les étapes clés Vigie sur les nouvelles pratiques Implantation en 3 phases : phase 1 : démarrage (i.e. développement du concept, début à petite échelle ) phase 2 : déploiement (i.e. réallocation des ressources pour mettre en place une bonne «dose» de toutes les composantes, appropriation) phase 3 : consolidation (i.e. regroupement administratif de certaines entités, ajustements) Arrimage étroit avec l hôpital local (privilèges d interventions épisodiques, agent de liaison) Arrimage avec les médecins de famille.

Les leçons apprises/conseils L importance de bien arrimer les niveaux stratégique, organisationnel et clinique Il faut une dose de «courage managérial» pour prendre la décision

13 Les leçons apprises/conseils L importance de bien arrimer les niveaux stratégique, organisationnel et clinique Il faut une dose de «courage managérial» pour prendre la décision de se doter d un niveau intensif d intervention/coordination La connaissance sur l organisation optimale des services de 1 re ligne (soutien à domicile) est encore peu développée

14 Les suites Implantation de l approche adaptée à la personne âgée en courte durée («elder friendly hospital») Repenser l offre de services dans les résidences pour personnes âgées (services d aide et services professionnels)

15 Références PRISMA volume II, L intégration des services : les fruits de la recherche pour nourrir l action. Par Hébert R, Tourigny A, Raîche M. Edisem, Québec, ISBN , 2007; 582 p. MacAdam, Margaret. Moving Toward Health Service Integration: Provincial Progress in System Change for Seniors. CPRN Research Report. May 2009

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