«Maladies auto immunes» Pr Frédéric Bérard Service d Allergologie et Immunologie Clinique CHU Lyon Sud lyon.fr

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1 «Maladies auto immunes» Pr Frédéric Bérard Service d Allergologie et Immunologie Clinique CHU Lyon Sud frederic.berard@chu lyon.fr

2 Le système immunitaire = différencier le «Soi» vs «Non soi» = élaborer une réponse en fonction Inflammation Déclencher les mécanismes de défense contre une agression Contrôle de l inflammation Préserver le «soi» Sélection (moelle et thymus) Régulation (système antiinflammatoire)

3 Lupus

4 Physiopathologie Le LES survient dans 85% des cas chez la femme, généralement en période d activité génitale. Prévalence : 15 à 50 cas pour (plus élevée chez les sujets noirs).

5 Principe physiopathologique fréquence accrue de la maladie chez les jumeaux monozygotes familial dans 10% des cas plusieurs gènes impliqués, entre autres déficits en fraction du complément (surtout C4).

6 Rôle des anticorps dans la Physiopathologie du lupus Les anticorps anti ADN ont un rôle fondamental dans la pathogénie du lupus Présent chez 70 % des lupiques Rencontrés chez uniquement 0,5 % des sujets sains. Effet pathogène direct Corrélation avec l activité de la maladie

7 Rôle pathogène des anticorps Anémie hémolytique auto immune Thrombopénies périphériques Formation de complexes immuns : Nuclésomes libérés par l apoptose : complexes immuns avec anti ADN et dépots de ces complexes immuns à l origine de lésions viscérales Effet toxique direct des anticorps

8 Rôle pathogène des anticorps Anticorps anti phospholipides Souvent associés au lupus Peuvent se voir en dehors du lupus Syndrome des anticorps anti phospholipide Fausses couches à répétititon Risque de thrombose vasculaire (veineuse +++ mais aussi artérielle) Risque d atteintes d organes comme dans le lupus Souvent associé à livedo des MI

9 Photo A. Hot

10 Origine des auto antigènes

11 Autoantigènes et cytokines Antigène = nucléosome Issu de l apoptose cellulaire Lupus = défaut de clairance de ces autoantigèns libérés par apoptose. Défaut d utilisation du complément chez les lupiques pour éliminer les complexes immuns Le lupus est induit par l interféron α (peut donc se voir chez patient sous IFNα

12 Schéma physiopathologique

13 Clinique Photo sensibilité Photo A. Hot

14 Syndrome de Raynaud

15 Vascularite

16 Lupus et atteinte extra cutanée Tous les organes peuvent être atteints sans exception Arthrites fréquentes Cytopénies auto immunes (NFP) Troubles de la coagulation (B. de coag) Inflammation des vaisseaux = risque cardio vasculaire indépendant +++ Atteintes neurologiques (sévères) Le plus important (car relativement fréquente, facile à dépister et urgence à traiter) : atteinte rénale +++

17 Lupus et traitement Antipaludeens de synthèse : Plaquenil à vie (souvent en monothétrapie si pas d atteinte viscérale). Immunosupresseurs si atteinte viscerale : cortisone et imurel +++ autres en fonction

18 Education thérapeutique Education du patient et du médecin de famille Photoprotection Prise en charge de la fatigue Exercice physique Arrêt des risques vasculaires (tabac +++) Vaccinations ++ Prévention et traitement des complications osseuses (ostéonécrose et ostéoporose cortisonique)

19 Lupus et grossesse Risques materno fœtaux: Avortements répétés (anticorps antiphospholipides) Poussée de la maladie, surtout au cours du dernier trimestre et dans les semaines qui suivent l accouchement (rôle favorisant des œstrogènes) ; Toxémie gravidique (éclampsie) (Ac antiphospholipides) Hypotrophie fœtale : maladie vasculaire (et aussi si corticothérapie excessive) Lupus néonatal (lésions cutanées, cytopénies, etc ) : Bloc auriculo ventriculaire congénital si mère avec anti Ro/SSA

20 Lupus et grossesse La grossesse est donc une période risquée, d ou: Programmation d une grossesse uniquement si maladie quiescente (depuis au moins 12 mois) ; Traitement «préventif» associant une faible corticothérapie (cortancyl 10 mg) et souvent des doses faibles d aspirine (aspirine 100 mg/jour) ; Surveillance clinique et biologique mensuelle pendant la grossesse (examen clinique et biologique) surveillance fœtale (écho cardiaques) chez les patientes avec anticorps anti Ro SSA.

21 Lupus et grossesse Arret immunosuppresseur si contre indiqués Aziathiprine (imurel) non contre indiqué Accouchement avant terme Garder le plaquenil Contraception : USA : OP autorisés France : On préfère les micorporgestatifs

22 Surveillance d une patiente lupique Analyse de l évolutivité indices clinico biologiques simples : signes généraux signes cliniques taux d anti ADN natif taux de C4) indices composites validés (BILAG, SLEDAI) ;

23 Surveillance d une patiente lupique Détection de facteurs de gravité atteinte rénale sévère atteinte cardiaque sévère, atteinte neurologique centrale, vascularite systémique, syndrome des antiphospholipides cytopénie sévère (thrombopénie, leucopénie, anémie hémolytique), utilisation prolongée et/ou répétée de fortes doses de corticoïdes et d immunosuppresseurs.

24 Conclusion LES = maladie hétérogène Manifestations cutanées pour le diagnostic. Atteintes rénales sévères et neurologiques dominent le pronostic. Présence d anticorps anti ADN = clé du diagnostic bio Traitement adapté à la gravité de la maladie.