08210 MOUZON (ARDENNES)

Transcription

1 DEMANDE D ADMISSION CER de BAYBEL Centre Éducatif Renforcé de Baybel 43 avenue de l Europe MOUZON (ARDENNES) Tél : Fax : Mail : cer@sauvegarde08.fr Chef de Service : Monsieur Jean BORIES (élément Etat civil du jeune : NOM : PRENOM : Né le : CP et lieu de Naissance : Adresse : Code Postal : Ville : Etat civil des parents : MERE : NOM : PRENOM : Née le : CP et lieu de Naissance : Adresse : Code Postal : Ville : Portable : /000/000/000/ Profession : PERE : NOM : PRENOM : Né le : CP et lieu de Naissance : Adresse : Code Postal : Ville : Portable : /000/000/000/ Profession : Page 1/10

2 Fratrie : Nom Prénom Situation Renseignements complémentaires : (Entourer la réponse) Autorité parentale Les Parents Le père La mère Autre* Droit de garde Les Parents Le père La mère Autre* Droit de visite Les Parents Le père La mère Autre* Droit d hébergement Les Parents Le père La mère Autre* *Remplir les renseignements ci-dessous NOM : PRENOM : Né(e) le : CP et lieu de Naissance : Adresse : Code Postal : Ville : Lien de parenté : Portable : /000/000/000/ Profession : Relations : Entre le jeune et son père : Entre le jeune et sa mère : Entre le jeune et la fratrie : Page 2/10

3 Santé du jeune : Numéro de Sécurité sociale : _ Période de validité de la carte Santé : Adresse complète de la Caisse de Sécurité Sociale : Nom du médecin traitant : CMU OUI NON Maladies infectieuses : OUI NON Hospitalisations (si oui, pourquoi?) : OUI NON Allergies (si oui, lesquelles?) : OUI NON Traitement éventuel : OUI NON Trouble du comportement : OUI NON Trouble psychologique, affectif, sexuel : OUI NON Bilan psychologique : Si oui : - Date du bilan : OUI NON - Coordonnées du thérapeute : Troubles psychosomatiques (énurésie, troubles du sommeil, asthme, etc ) OUI NON Porte-t-il des lunettes? OUI NON Visite chez le dentiste au cours des 6 derniers mois : OUI NON Appareil dentaire : OUI NON Suivi (CMPP, orthophoniste.) OUI NON Consommation : - Cigarette : OUI NON - Alcool : OUI NON - Produit stupéfiant : OUI NON Habitude alimentaire : - Sans viande : OUI NON - Viande cachère : OUI NON - Viande Halal : OUI NON Mensurations : - Poids : - Taille : - Tour de tête : - Pointure : - Taille pantalon : - Taille pull-over, tee-shirt : Page 3/10

4 Renseignements concernant la demande d orientation en Centre Educatif Renforcé : Educateur fil rouge : NOM : PRENOM : Adresse du service : Portable : /000/000/000/ FAX : /000/000/000/ Adresse mail : L éducateur fil rouge connaît la mesure depuis le : Directeur du service : NOM : Psychologue du service : NOM : Coordonnées du Juge suivant la situation : NOM : Prénom : Adresse du tribunal : FAX : /000/000/000/ Mail : /000/000/000/ Page 4/10

5 Motif de la demande de prise en charge en CER : Objectif de la prise en charge en CER : qu attendez-vous pour l adolescent? pour sa famille? L hypothèse de placement a-elle été évoquée avec le jeune? avec ses parents? Sous qu elles formes? OUI NON Quelles sont leurs réactions? Niveau d adhésion : Du jeune : Des parents : Page 5/10

6 Historique du parcours délictuel de l adolescent : Dates Nature des faits et suites données Page 6/10

7 Historique de la situation : (depuis l enfance des parents si possible) Dates Evènements, faits marquants de la famille et de l histoire du jeune Page 7/10

8 Liste des documents obligatoires : - 2 photos d identité récente - Ordonnance de Placement Provisoire, avec motivation du placement - Autorisation de soin (en page 9) à remplir et à signer par l autorité parentale - Autorisation d opérer (en page 9) à remplir et à signer par l autorité parentale - Certificat médical récent autorisant la pratique de l équitation, de la boxe éducative, du full contact, du fitness et du football - Carnet de santé et vaccinations - Copie de la carte vitale - Attestation de la sécurité sociale (en cours de validité) - Carte d identité - Autorisation de sortie de territoire (demande à faire en mairie) - Bilan psychologique récent - Pouvoirs (en page 10) - Dernier rapport de situation en date Demande d admission remplie par : Nom : Fonction : Service : Date et signature : Page 8/10

9 CER de BAYBEL AUTORISATION DE SOINS Je soussigné(e)... (nom et prénom de l autorité parentale) autorise tous les soins, vaccins, actes de diagnostic et traitements nécessités par l état de santé de mon enfant :... (nom et prénom) par les médecins et chirurgiens du Centre Hospitalier de SEDAN, du Département des Ardennes, et hors Département pour la durée de son placement au Centre Éducatif Renforcé de Baybel. Le... Signature CER de BAYBEL AUTORISATION D OPÉRER ET DE PRATIQUER LES ACTES LIÉS A L OPÉRATION Je soussigné(e)... (nom et prénom de l autorité parentale) autorise l intervention chirurgicale avec recours éventuel à la coelioscopie ainsi que l anesthésie, par les médecins et chirurgiens du Centre Hospitalier de SEDAN, du Département des Ardennes et hors Département, pour mon enfant :... (nom et prénom) pour la durée de son placement au Centre Éducatif Renforcé de Baybel. Le... Signature Page 9/10

10 CER de BAYBEL P O U V O I R S Je soussigné... père ou mère du jeune... L autorise à participer à des séjours ou des sorties à l étranger. L autorise à se rendre en entreprise pour effectuer des stages de découverte de métiers. L autorise à pratiquer tous les sports organisés par le Centre Éducatif Renforcé de Baybel. L autorise à se faire prendre en photo (pour un usage interne au CER) L autorise à participer aux différentes activités à l extérieur du Centre Éducatif Renforcé de Baybel. Fait à..., le... Signature, Page 10/10