Bulletin d inscription au Club d Athlétisme d Epernon saison 2016 / 2017

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1 Bulletin d inscription au Club d Athlétisme d Epernon saison 2016 / 2017 Remplir en lettres capitales et cocher les cases Nouvelle Adhésion N de licence (si déjà licencié à la Fédération Française d Athlétisme) : Nom : Prénom : Sexe : F M Date de naissance : / / (jj/mm/aaaa) Nationalité : (L athlète de nationalité étrangère ayant réalisé une performance de niveau équivalent ou supérieur à IB dans les 12 derniers mois doit obligatoirement le signaler afin que la FFA puisse formuler une demande d autorisation auprès de la fédération du pays d origine) Adresse complète : Code postal : Ville : Adresse mail (obligatoire) : Numéro de téléphone (portable) : Autre numéro : Type de licence choisie : Licence Athlé compétition Certificat médical : (Articles L231-2 et L du Code du Sport) Je soussigné, Docteur : Demeurant à : Certifie avoir examiné ce jour M. / Mme / M elle : Né(e) le : / / Demeurant à : Et n avoir pas constaté, à ce jour, de non contre-indication à la pratique de l Athlétisme en compétition. Je l informe de l intérêt de déposer auprès de l Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) une demande d Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques en cas d utilisation, même ponctuelle, de produits susceptibles d entraîner une réaction positive lors d un contrôle antidopage. Fait à, le / / Cachet et signature du Médecin Assurances : (Articles L321-1, L321-4, L321-5, L321-6 du Code du Sport) La Fédération Française d Athlétisme propose, par l intermédiaire de LA SAUVEGARDE, assureur : aux clubs : une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du Club, des Bénévoles, Salariés et Licenciés ainsi que toute personne prêtant son concours à l organisation de manifestation, au prix de 0,50 euro TTC. Un Club peut refuser le bénéfice de cette assurance proposée par la Fédération, il doit alors fournir une attestation d assurance prouvant qu il répond aux obligations de la loi (Article L321-1 du Code du Sport). aux Licenciés : une assurance Individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de l Athlétisme, au prix de 0,60 euro TTC (assurance et montant inclus de base dans la licence). J accepte l assurance Individuelle Accident et Assistance proposée ou Je refuse l assurance Individuelle Accident et Assistance proposée et reconnaît avoir été informé des risques encourus lors de la pratique de l Athlétisme pouvant porter atteinte à mon intégrité physique Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à l assurance exposées ci-dessus et des garanties optionnelles proposées (options 1 et 2) complémentaires (consultables entre autre sur le site rubrique Assurances) Droit à l image : Le soussigné autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à l exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4 ans et pour la France. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : (l absence de réponse vaut acceptation) Loi Informatique et libertés (Loi du 6 janvier 1978) : Le soussigné dispose d un droit d accès et de rectification aux informations portées sur sa fiche individuelle. Ces informations sont destinées à la Fédération Française d Athlétisme et peuvent être cédées à des partenaires commerciaux. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : (l absence de réponse vaut acceptation) Autorisation parentale et signature : (des parents ou du représentant légal si le licencié est mineur) Je soussigné(e) M, Mme : Parent, tuteur de l enfant : Autorise ce dernier à participer aux activités (entraînements et compétitions) de la section athlétisme de l Amicale d Épernon. J ai bien noté que : le responsable de l enfant doit s assurer de la présence de l animateur avant de le laisser au stade en cas d absence de l animateur (15 minutes après l horaire normal de l activité), l activité est annulée la responsabilité de l association s arrête à la fin des cours. Cochez la case ci-contre pour obtenir une attestation de cotisation pour votre C.E. : Signature du licencié ou de son représentant légal.

2 Règlement intérieur Benjamins-Minimes NOM : Prénom : 1. Inscription La saison sportive débute en septembre et se termine fin juin. L inscription devient effective à la remise du dossier d inscription complet : fiche d inscription, règlement de la cotisation, certificat médical de pratique de l athlétisme en compétition (si non rempli dans le bulletin d inscription) et signature du règlement intérieur. 2. Entraînement L entraînement a lieu deux fois par semaine de 18H30 à 20H00 les mardis et jeudis à l exception des vacances scolaires. L entraînement se déroule au stade du Closelet, 1 route de Gallardon, Epernon. Les benjamins et les minimes ont un entraînement généralisé toute la saison (course, saut, lancer). Il est conseillé d avoir des vêtements et des chaussures adaptés aux exercices physiques et aux conditions atmosphériques ainsi qu une bouteille d eau. Les progrès des enfants tiennent pour une bonne part à leur assiduité. 3. Responsabilité Pour des raisons de responsabilité juridique, le transfert de responsabilité se fera aux heures de début et de fin d entraînement. Ce transfert de responsabilité se fait des parents ou des représentants légaux vers les entraîneurs en début de séance et l inverse en fin de séance. Pour cette raison, il est impératif : - que les parents ou les représentants légaux soient systématiquement présents en début et en fin de séance (il n est pas possible de laisser son enfant se rendre seul du véhicule au lieu d accueil et inversement pour la fin de séance) ; - d être ponctuel aux débuts et aux fins d entraînement. Pour des raisons de gestion et de civisme, il est demandé de prévenir le coordinateur des benjaminsminimes en cas d absence aux entraînements. 4. Compétition Chaque athlète s efforcera de participer à 3 compétitions au moins sur l ensemble de la saison. La participation à ces rencontres permet de juger des progrès réalisés, mais elle est aussi indispensable pour la représentation du club. Les parents peuvent accompagner leurs enfants et participer à l encadrement ou aider au travail des officiels durant la rencontre athlétique. En cas d absence, il faut prévenir le coordinateur des benjamins-minimes. 5. Déplacements Certains déplacements s effectueront en minibus. Le rendez-vous est alors donné au stade du Closelet. Les horaires de convocation et de retour de compétition sont communiqués par SMS. 6. Communication Les différentes activités font l objet d informations affichées dans le local. Les résultats des différentes compétitions peuvent être consulté sur le site départemental «comiteeureetloir.athle.com» ou sur celui du club «athle-epernon.fr» 7. Comportements et sanctions Si un enfant présente un comportement social non compatible avec la vie de groupe ou un comportement qui pourrait le mettre en danger ou mettre en danger les autres enfants, un avertissement écrit sera transmis aux parents ou aux responsables légaux. Si le comportement de l enfant ne change pas, le comité directeur du club pourra prendre une mesure d exclusion temporaire ou définitive sans remboursement de la licence. De même en cas de dégradation de matériel volontaire, il sera demandé un remboursement des frais occasionnés. Signature des parents ou des représentants légaux :

3 AUTORISATION PARENTALE (Pour les enfants de moins de 16 ans catégories Minime et Cadet) Pour les catégories Ecole d athlé Poussin et benjamin voir règlement intérieur Je soussigné(e) (nom, prénom), père mère représentant légal (*), de l enfant..... ( nom, prénom de l enfant) autorise : - la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment, un prélèvement de sang, Conformément à l article R du oui non (*) Code du sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage. - celui-ci à venir seul(e) à l entraînement à... oui non (*) le... - celui-ci à repartir seul(e) du stade à... oui non (*) - celui-ci à repartir avec un adulte dont le nom figure sur la liste suivante : oui non (*) (*) Rayer la mention inutile Fait à Epernon le :../ /. Signature du représentant légal

4 FICHE D URGENCE SAISON SPORTIVE Nom :. Prénom : Date de naissance :. Nom et adresse des parents ou du représentant légal :. Numéro de téléphone. En cas d accident, les responsables du club s efforceront après avoir mis les secours en place de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone (les numéros sont à classer par ordre de priorité) : 1.Nom : Prénom :..Qualité :.Tél : Nom : Prénom :..Qualité :.Tél : 3.Nom : Prénom :..Qualité :.Tél :... En cas d urgence, un enfant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers l hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. La responsabilité du club s arrête à la prise en charge par les services de secours. Date du dernier rappel de vaccin antitétanique :. (Pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans) Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance des services d urgence (allergies, traitements en cours, précautions particulières à prendre ).... NOM, adresse et n de téléphone du médecin traitant :..

5 La fête du bénévolat Votre club d athlétisme organise pour la 9 ème année consécutive, la course pédestre «Ruelles Et Remparts» à Epernon le samedi 17 septembre Cette compétition ne pourra se faire sans un maximum de bénévoles pour encadrer les courses des enfants et des adultes. Notre club étant avant tout une association de bénévoles, c'est LA journée où nous avons besoin d'un maximum de solidarité car après plusieurs mois de travail pour organiser cette manifestation : si nous n'avons pas assez de bénévoles, il ne pourra pas y avoir de course. Que vous soyez parents, amis de nos jeunes athlètes ou athlètes vous-même, c'est une très bonne occasion de faire tous connaissance. L'an dernier, pas moins de 60 bénévoles ont été nécessaires pour organiser ce qui a été pour le moment la meilleure des éditions. La qualité de nos bénévoles a été largement souligné par un grand nombre de participants. Nous souhaitons vivement maintenir voire dépasser ce niveau de qualité, voilà pourquoi nous vous demandons de réserver une demi-journée dédiée au club pour que cette manifestation sportive soit la mieux réussie! Pour nous rejoindre lors de cette après-midi sportive, envoyez-nous le plus rapidement possible vos nom, prénom, adresse et numéro de portable soit par mail à l'adresse RuellesEtRemparts2016@gmail.com, soit par SMS à Thierry COLETTE au Si vous avez de la famille et des amis, n'hésitez pas à venir en groupe pour rendre ce moment encore plus convivial. Chaque année, les bénévoles n'osent pas forcément se déclarer de peur de ne savoir quoi faire ou comment le faire. Sachez que vous ne serez pas "lâchés" comme ça le jour J. Vous pouvez participer à l une de nos deux réunions d'informations où nous vous présenterons le déroulement des épreuves, le rôle de chacun, l'horaire et le lieu de votre présence, et nous répondrons à toutes vos interrogations éventuelles. Nous espérons avoir le plus grand nombre possible de participants aux différentes courses, donc si vous connaissez des personnes dans votre entourage (enfants comme adultes) qui aiment la course à pieds, n'hésitez pas à promouvoir notre course et bien entendu, en tant que bénévoles, vous serez présents sur le parcours pour les encourager! Toutes les informations sont disponibles sur notre site Merci à toutes et à tous pour votre implication, Le Bureau de la section Athlétisme.