ENSEIGNEMENT DE PSYCHIATRIE. Pr J. Ph BOULENGER. Les troubles anxieux.

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Lucienne Langevin
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1 DCEM : MODULE INTEGRE D ENSEIGNEMENT DE PSYCHIATRIE Pr J. Ph BOULENGER. Jp-boulenger@chu-montpellier.fr Les troubles anxieux

2 Cas clinique n 1 Madame F 28, ans arrive en urgence à votre cabinet de médecin généraliste en compagnie de sa mère car elle a présenté le matin même un «malaise» au cours duquel elle dit avoir failli «perdre connaissance», malaise survenu rapidement au cours de son travail sans raison apparente. Ce malaise était caractérisé par des sensations vertigineuses mais sans impression de rotation de l environnement, par des palpitations, des sueurs, des paresthésies des extrémités, une oppression thoracique et la peur intense de perdre connaissance. Il y a 10 jours elle a déjà présenté un malaise identique au volant de sa voiture et est allée directement au service d urgence de l hôpital où après examen clinique et diverses explorations complémentaires ( ECG, radio des poumons, scanner cérébral, bilan biologique, consultation neurologique ) on lui a affirmé qu elle était en excellente santé et que son malaise était probablement d origine «nerveuse». A l'examen ce jour Madame F est manifestement sous le coup d un nouveau malaise comme en témoignent la reprise de ses symptômes et notamment ses tremblements, son angoisse et son agitation. 1) Quel diagnostic principal envisagez-vous pour ce «malaise» et quelle est votre conduite à tenir? 2) La patiente vous dit que depuis plusieurs semaines ses «malaises» se répètent et la rendent de plus en plus anxieuse. Quels éléments cliniques recherchez-vous en faveur de l existence d un trouble panique 3) Quels éléments cliniques recherchez-vous en faveur d un état d agoraphobie : mentionnez au moins 6 situations phobogènes caractéristiques de ce syndrome? 4) Les urgentistes lui ayant simplement conseillé de recourir à des médications phytothérapiques les crises se sont répétées et entravent de plus en plus son fonctionnement quotidien. Quel traitement envisagez-vous une fois le diagnostic de trouble panique confirmé? 5) Quel traitement complémentaire envisagez-vous au cas où une agoraphobie secondaire existerait également? 6) Quelles sont les modalités évolutives et les complications éventuelles de ces troubles? 2

3 Cas clinique n 2 Monsieur B, 45 ans vous consulte pour des troubles du sommeil survenus après une agression sur son lieu de travail il y a quatre jours. Mr B est agent de surveillance dans une entreprise de gestion de parkings publics et a été victime d'une agression au cours de laquelle il a reçu des coups et a été mis en joue par son agresseur. Il dit avoir eu tellement peur à cette occasion, qu'il est resté pendant plusieurs heures dans un état d'obnubilation et d'engourdissement et comme coupé de la réalité. Il a d'ailleurs du mal à décrire avec précision les évènements dont il a été témoin. Il nous dit avoir du mal à envisager maintenant une reprise d'activité car il appréhende le retour sur son lieu de travail. Actuellement Mr B passe le plus clair de son temps chez lui à ne rien faire. Il supporte mal le bruit, les jeux de ses enfants et lorsqu'il est tendu il dit avoir du mal à se contrôler, craignant de s'emporter violemment. Il évite au maximum de sortir de chez lui, mais s'il doit le faire il n'est pas rassuré, et se retourne sans cesse pour regarder dernière lui. Il n'a plus le goût à faire ses activités habituelles, il s'isole dans son appartement sans pouvoir s'occuper de ses enfants, ce qui l'affecte énormément. A l'examen le ralentissement psychique et moteur est notable. Il garde le plus souvent les yeux baissés ce qui va de pair avec la perte de confiance en soi et l'attitude craintive qu'il a développées. Il avoue revivre intensément son agression le jour comme la nuit et notamment lorsqu'il n'est pas occupé. 1) Décrire les principales catégories de symptômes présentés depuis son agression 2) Quel diagnostic évoquez-vous? 3-5) Décrire les modalités de votre prise en charge - au point de vue psychologique - au point de vue pharmacologique - au point de vue médico-légal 6) Quelles pourraient être les modalités évolutives de ces troubles? 7) Deux mois après, son état clinique s'est amélioré : il n'est plus ralenti et triste mais reste anxieux et décide néanmoins de reprendre son travail. On assiste dès la reprise de son emploi à la réactivation des angoisses et des cauchemars portant sur son agression. En fait son entourage mentionne que ces symptômes n'ont jamais vraiment cessé et que Mr B. est resté relativement replié sur lui-même. Un après-midi, angoissé, il part précipitamment à son domicile. Le lendemain il vous consulte. Quel diagnostic évoquez-vous? 8) Quelle sera alors votre conduite thérapeutique? 3

4 Cas clinique n 3 Monsieur et Madame X amènent à votre consultation leur fille de 18 ans car ils sont inquiets du temps de plus en plus prolongé qu elle passe à sa toilette. Celle-ci peut durer jusqu à 2 heures du fait d un comportement qu ils qualifient de «propreté maladive». Ces conduites sont apparues de façon progressive au cours des deux dernières années et s accompagnent de vérifications multiples elles aussi de plus en plus nombreuses ( l électricité, le gaz, la fermeture de la porte, ). Elle poursuit malgré tout, mais avec de plus en plus de difficultés, sa scolarité. 1) Quel diagnostic évoquez-vous? Quels éléments cliniques recherchez-vous pour l étayer? 2) Devant un tel tableau chez un adolescent le diagnostic de schizophrénie doit être systématiquement évoqué. Quels éléments cliniques allez-vous rechercher pour le confirmer ou l infirmer? 3) En l absence de troubles psychotiques quelles sont les complications a redouter? 4) Quels sont les différents éléments de votre conduite thérapeutique? 5) En ce qui concerne le traitement psychotrope rédigez l ordonnance et précisez les informations que vous allez fournir à la patiente concernant celui-ci? 6) Quels sont les effets secondaires potentiels du traitement psychotrope que vous avez prescrit à titre principal? 4

5 Cas clinique N 4 Mr X., a 52 ans. Il consulte pour fatigue et difficultés de concentration. Au cours des derniers mois, il a consulté des spécialistes multiples du fait des problèmes d insomnie et de douleurs abdominales sans qu'aucune étiologie médicale spécifique n ait pu être mise en évidence. Il se dit inquiet de nature mais depuis plusieurs mois des problèmes de travail ont considérablement accru son anxiété. Quels symptômes recherchez-vous pour confirmer un diagnostic d anxiété généralisée. 1) Décrivez la conduite à tenir au point de vue thérapeutique 2) En cas de prescription de benzodiazepines quelles règles suivrez-vous? 3) Quels sont les effets secondaires potentiels des benzodiazépines à court et à long terme? 4) Le patient vous dit que son sommeil est agité, qu il ronfle et que son épouse s'inquiète car il s arrête parfois de respirer. Quel diagnostic évoquez-vous? En quoi cela modifiera-t-il votre attitude thérapeutique? 5) Vous apprenez par l épouse de Monsieur X qu il utilise parfois l alcool pour atténuer ses angoisses. Comment évaluer l'importance de ce problème potentiel? a. Au point de vue clinique b. Au point de vue biologique c. Au point de vue psychopathologique 5

6 Cas clinique N 5 Mlle R. a 34 ans et est célibataire. Elle vient consulter parce qu elle a du mal à faire face depuis le décès de sa mère il y a 3 mois. Elle se sent triste, sans dynamisme, dort mal et a perdu 3 kg. Elle a toujours habité chez ses parents et elle avait été particulièrement proche de sa mère depuis que celle-ci était devenue veuve il y a 20 ans. Mlle R. a toujours été très réservée et a perpétuellement redouté d être jugée avec sévérité, ridiculisée ou embarrassée dans les relations avec d'autres personnes. Elle dépendait pour cette raison de sa mère qui prenait en main ses affaires et organisait sa vie sociale, l aidant même à choisir ses vêtements et à organiser ses vacances. Melle R. a peu d amis et est habituellement trop timide pour aller à des fêtes ou sortir avec d'autres personnes ; elle n a d'ailleurs jamais entretenu aucune relation amoureuse. Elle dit qu elle n est pas du tout contente de son travail actuel, mais qu elle est incapable d affronter ses supérieurs hiérarchiques pour leur en parler car elle a trop peur de se mettre en trembler devant eux. Elle a également peur de ne pas savoir quoi dire, craint qu on la juge négativement du fait de sa maladresse ou de son embarras. Ces craintes lui ont fait éviter de répondre aux appels téléphoniques à moins d être sûre de l identité de son interlocuteur. Elle souffre beaucoup de ces situations et n envisagerait même pas de se présenter à des entretiens d embauche pour chercher un autre travail car la honte qu elle a de ses symptômes est trop importante. 1) Faire une analyse sémiologique du cas 2) Quels diagnostics évoquez-vous? Sur quels arguments? 3) Quels éléments psychopathologiques caractérisent ce cas? 4) Quelle conduite thérapeutique préconisez-vous? 5) Expliquez en termes simples quels seraient les objectifs poursuivis par : a. Une thérapie de type psychanalytique? b. Une thérapie de type cognitivo-comportementale? c. Une thérapie de type familial ou systémique? 6) Quelles sont les modalités évolutives à craindre? 6

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