Urgences inguino-scrotales

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1 Urgences inguino-scrotales Dr Frédéric Auber Service de chirurgie viscérale et néonatale AP-HP - Hôpital d Enfants Armand Trousseau Université Pierre et Marie Curie - Paris-VI Avec les contributions de : - George Audry - Arnaud Bonnard - Eric Dobremez - Dany Haddad

2 Nourrisson de sexe masculin âgé de 16 semaines Ancien prématuré de 32 SA (poids de naissance de 1,335 kg), [soit âge gestationnel + âge civil= 48 S] Constatation en Juillet 20xx d une hernie inguinale droite Attitude?

3 Traitement chirurgical d emblée ou différé de plusieurs mois? AG/loco-régionale? Cure unilatérale ou exploration controlatérale? Hospitalisation : ambulatoire ou conventionnelle? Coelioscopie ou voie inguinale?

4 Traitement chirurgical d emblée ou différé de plusieurs mois? => d emblée AG/loco-régionale? => loco-régionale si possible (rachi-anesthésie) Cure unilatérale ou exploration controlatérale? Controverses Hospitalisation : ambulatoire ou conventionnelle? Conventionnelle ( âge gestationnel + âge civil < 65 SA) A adapter selon protocole local (tryptique patient/acte/structure) Cœlioscopie ou voie inguinale? Controverses

5 Nourrisson de sexe masculin âgé de 16 semaines Ancien prématuré de 32 SA (poids de naissance de 1,335 kg), [soit âge gestationnel + âge civil= 48 S] Constatation en Juillet 20xx d une hernie inguinale droite programmé pour cure chirurgicale dans un autre établissement le 1 er septembre mais annulé pour anémie

6 *3 H du matin du 04/10/20xx : Constatation par les parents d un enfant geignard, douloureux ;; avec extériorisation de la hernie qu ils arrivaient à réduire initialement. *6H30 hernie devient irréductible,par ailleurs pas de vomissements ;; pas d arrêt de matières et des gaz *9H50 min : consultent une structure niveau 2 : - RX d abdomen sans préparation à 10H24 - Tentative de réduction par taxis sans succès=> transfert dans structure niveau 3

7 Radiographie de l abdomen sans préparation

8 Arrivée à 12H39 min À l examen : état général conservé température : 37 7 abdomen souple et dépressible hernie inguinale droite étranglée avec signes inflammatoires locaux Attitude?

9 Traitement chirurgical d emblée ou tentative de réduction par taxis? Le cas échéant, comment réduire? Si non opéré d emblée, dans quel délai? Quelles informations délivrer aux parents?

10 =>TAXIS sous MEOPA et Hypnovel Réduction difficile Admission dans le service de chirurgie à 13H 21 min

11 Évolution : 16H50 : enfant douloureux (appel chirurgien) 17H : examen clinique difficile en raison de l œdème Attitude?

12 Évolution : 16H50 : enfant douloureux (appel chirurgien) 17H : examen clinique difficile en raison de l œdème =>ECHO (18H10)

13 Décision d intervention en urgence Incision inguinale : Pas de viscère extériorisé MAIS on trouve un liquide louche avec des fausses membranes Laparotomie médiane : péritonite généralisée avec des fausses membranes, une perforation du caecum, un hématome du grêle => Suture de la perforation caecale, iléostomie et cure de la hernie

14 «Take-home message» Hernie inguinale étranglée = complication grave Prise en charge urgente Réduction par taxis : oui, mais en respectant des contre-indications : Pas de signe de souffrance intestinale Pas de tentatives répétées Pas de signes inflammatoires locaux La réduction doit être complète, sans équivoque

15 Hernies inguinales

16 Hernies Hernie : Issue de viscères abdominaux par un orifice anatomique anormalement élargi les viscères sont recouverts par le péritoine qui forme le sac herniaire Eventration : Issue de viscères abdominaux par un orifice anormal, non physiologique (voie d abord chirurgicale), les viscères sont recouverts par le péritoine et la peau Eviscération : Issue de viscères abdominaux par un orifice anormal, (voie d abord chirurgicale, plaie par arme blanche/à feu), les viscères ne sont pas recouverts

17 Différentes hernies : Hernies Hernie inguinale Hernie crurale Hernie ombilicale Hernie obturatrice Hernie lombaire Hernie de la ligne blanche Hernie hiatale Hernie diaphragmatique

18 Hernie inguinale Caractéristiques chez l enfant : Congénitale Oblique externe Persistance canal péritonéo-vaginal Caractéristiques chez l adulte : Acquise Directe Faiblesse pariétale

19 Hernie inguinale

20 Canal péritonéo-vaginal Crédit dessin : Sobotta

21 Hernie étranglée : quelle définition? Controverses! Définition «Trousseau»: Chez le garçon, «la hernie inguinale étranglée est une hernie non réductible à la pression douce (sans forcer et sans prémédication)»

22 Hernie inguinale

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25 Nécrose testiculaire secondaire à une hernie inguinale étranglée

26 Hernie inguinale chez l enfant Protocole de prise en charge aux urgences Version Hôpital Trousseau Réduction d une hernie étranglée si : Pas de signe inflammatoire en regard des bourses ou canal inguinal Pas de signe d occlusion Pas de hernie de l ovaire Délai d étranglement < 8 h (selon les parents ou un médecin)

27 Hernie inguinale chez l enfant Protocole de prise en charge aux urgences Version Hôpital Trousseau

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31 Hernies inguinales de la fille Persistance du canal de Nück Tuméfaction arrondie, d environ 15 mm de grand axe située en regard de l orifice inguinal superficiel ou au dessus de la grande lèvre En cas de hernie inguinale bilatérale avec palpation d une gonade de chaque côté : suspecter une insensibilité totale aux androgènes

32 Hernies inguinales de la fille Hernie inguinale contenant l ovaire non compliquée : Mobile, indolore mais parfois irréductible Hernie inguinale contenant l ovaire étranglée : Douloureuse, irréductible, avec parfois un œdème local. Ne pas faire de tentative de réduction, car risque de traumatisme de l ovaire : chirurgie d emblée Hernie inguinale contenant du tube digestif et étranglée chez la fille : Attitude idem garçon

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34 «Take-home messages (1)» Toute hernie inguinale doit-être opérée Dans des délais courts après le diagnostic Hernie inguinale étranglée = complication grave Occlusion, perforation digestive, nécrose testiculaire ou ovarienne Hernie inguinale étranglée chez le garçon Tentative de réduction par taxis possible sous réserve qu il n y ait pas de facteur de gravité (signes inflammatoires locaux, syndrome occlusif, délais de prise en charge important, tentatives répétées de réduction) Après réduction : L enfant doit être rapidement indolore Dans le cas contraire : suspecter une réduction incomplète ou une complication : examen clinique +/- échographie

35 «Take-home messages (2)» Hernie inguinale chez la fille : Ne jamais tenter de réduire Intervention en urgence si étranglée Intervention rapide (quelques jours) si non étranglée

36 Hydrocèles et kystes du cordon

37 HYDROCELE

38 HYDROCELE

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40 Kyste du cordon = Tuméfaction non réductible, dure, au niveau du cordon, indolore

41 Torsion du testicule

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47 Torsion testicule Exploration chirurgicale en urgence Aucun bilan pré-opératoire n est nécessaire Voie scrotale le plus souvent Voie inguinale si doute sur autres diagnostics (tumeur, hernie étranglée) Détorsion fixation ou orchidectomie selon aspect per-opératoire Fixation controlatérale

48 Les pièges Plus fréquente à la période pubertaire, elle peut toutefois survenir à tous les âges. C est une pathologie qui doit être toujours recherchée devant un tableau douloureux abdominal, même si l enfant ne se plaint spontanément pas des bourses. Une manœuvre de détorsion manuelle peut être tentée mais elle ne doit pas faire renoncer à la chirurgie (détorsion partielle fréquente) La torsion du testicule anté-natale se présente comme un gros testicule dur et indolore. Même si le testicule n est qu exceptionnellement sauvé lors de l intervention, il est recommandé d explorer chirurgicalement et surtout de fixer l autre coté.

49 Les informations à délivrer au/x patient/parents Des conseils pour consulter en urgence en cas de douleur scrotale, en raison du risque de torsion contro-latérale, même si vous avez fixé l autre testicule. Le risque d atrophie testiculaire secondaire. En cas de perte du testicule : évoquer l option de mise en place d une prothèse testiculaire. Mettre l évènement en perspective : la perte d un testicule ne signifie pas l infertilité si le patient à 2 testicules.

50 Torsion de testicule Diagnostics différentiels Torsion d hydatide Hernie étranglée Orchi-Epididymite Vaginalite Œdème scrotal idiopathique du nourrisson Hydrocèle sous tension Traumatisme scrotal Purpura rhumatoïde Tumeur testiculaire à révélation aiguë

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53 ORCHI EPIDIDYMITE Clinique : Douleur scrotale aiguë ou subaiguë Début progressif Inflammation ++ Testicule en place, douloureux à la palpation Fièvre (38,5-39 ) Signes urinaires associés mais inconstants

54 ORCHI EPIDIDYMITE Examens complémentaires : Signes biologiques d inflammation (NFS, CRP ) ECBU Echo : hypertrophie épididyme + hypervascularisation, abcès en constitution mais non pathognomonique Etiologies : Parotidite ourlienne Virose Purpura rhumatoïde Fièvre typhoïde Orchi émididymite bactérienne

55 ORCHI EPIDIDYMITE CAT : Si absence d infection urinaire exploration chirurgicale Si infection urinaire Traitement ATB identique à PNA Secondairement bilan étiologique malformatif (Echo, CGR, )

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57 OEDEME IDIOPATHIQUE DU SCROTUM Apparition rapide d un important œdème scrotal Non douloureux, parfois accompagné de prurit Extension vers le périnée, la base de la verge, la région prépubienne, la région inguinale Signe très évocateur = douleur exacerbée au pincement de la peau scrotale Testicule sous jacent de taille normale et indolore

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60 PURPURA RHUMATOIDE Maladie de SCHONLEIN-HENOCH Signes : Bourse œdémateuse et inflammatoire Purpura Douleurs abdominales, invaginations, hématomes du grêle Atteinte rénale Lésions cutanées purpuriques CAT : Traitement symptomatique de la douleur Pas d exploration chirurgicale Rechercher les autres atteintes systémiques (articulations, reins = protéinurie)

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62 TRAUMATISME TESTICULAIRE Lésions traumatiques Clinique : Notion de traumatisme (coup de pied, accident de sport, chute à califourchon) Examens paracliniques : Echographie : simple contusion fracture complexe

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64 Remerciements Georges Audry Arnaud Bonnard Eric Dobremez Dany Haddad