LA NEURO-ORTHOPEDIE. intéresse autant les orthopédistes adultes que les orthopédistes pédiatres

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Laurence Gervais
il y a 7 ans
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1 intéresse autant les orthopédistes adultes que les orthopédistes pédiatres - en raison de l'âge d'apparition des troubles neurologiques chez l'enfant chez l'adulte - les patients pris en charge pendant l'enfance jamais complètement normalisés deviendront des adultes Donc, nécessité évidente, des connaissances réciproques dans les deux secteurs enfant & adulte échanges, confrontations, staffs communs

2 La pathologie est très variée L'atteinte peut être cérébrale, médullaire, périphérique, congénitale, génétique, anténatale, tumorale, infectieuse, acquise, traumatique. L'atteinte peut être complète, incomplète, définitive, stabilisée, évolutive, rarement régressive. L'atteinte est rarement purement orthopédique (polio) plus souvent polypathologie

3 complexité ++ LA NEURO-ORTHOPEDIE - intéresse une partie plus ou moins importante du corps, (membres, rachis) - associe des troubles divers, tels paralysies, défaut de sensibilité (superficielle, mais aussi proprioceptive), spasticité, mouvements anormaux, troubles de l'équilibre, troubles sensoriels (cécité, surdité) qui entraînent des déformations et des fragilités osseuses, des rétractions musculo-aponévrotiques, des subluxations ou luxations articulaires, des lésions neuro-trophiques, vasculaires, cutanées, des troubles sphinctériens, respiratoires, sensoriels, etc. Les atteintes peuvent être plus ou moins localisées, ou généralisées, +++ l'atteinte d'un segment retentit sur les segments adjacents hanche rachis, hanche genou, genou pied, etc...

4 Les conséquences fonctionnelles sont variables, - depuis le "simple" dysfonctionnement d'un pied ou d'une main, - jusqu'à une impossibilité de marche, de déambulation, d'installation assise, - ou une situation grabataire elle-même souvent très inconfortable, rendant même les soins d'hygiène élémentaires difficiles. En fonction de l'état cérébral, la participation de l'intéressé à la vie qui l'entoure est variable, - depuis une intelligence normale qui parfois ne peut s'exprimer, faute de parole ou de possibilités motrices - jusqu'à une déconnexion totale ou supposée telle (parfois difficile à évaluer). Certains peuvent communiquer plus ou moins facilement, d'autres pas. Au total : Certains sont tout à fait indépendants malgré de sévères atteintes somatiques, d'autres sont dépendants pour certaines activités de la vie courante, d'autres enfin totalement dépendants de l'entourage.

5 Dans la plupart des cas, en l'absence de traitement adapté chez l'enfant, la croissance viendra modifier le tableau habituellement dans le sens de l'aggravation, des attitudes vicieuses des subluxations et luxations chez l'adulte, les années apporteront des difficultés supplémentaires liées au médiocre fonctionnement mécanique, à l'enraidissement aux douleurs au vieillissement aux complications de tous ordres.

6 Chaque cas est un cas particulier qui doit être pris en charge dans sa globalité, en pensant à l'avenir orthopédie, extra-orthopédie, psychologie, social quel que soit l'âge du patient, rôle essentiel de la famille et de l'entourage. Le but du traitement peut souvent paraître modeste, mais - redonner une certaine fonction de préhension à un membre supérieur - prolonger la durée de marche - supprimer ou simplifier un appareillage encombrant - permettre une simple, mais très utile, déambulation d'intérieur - parfois même seulement une mise debout pour les passages lit/fauteuil - améliorer le confort assis et éviter les escarres - corriger des attitudes vicieuses pour permettre les soins d'hygiène - soulager les douleurs (diminuer les médications) peuvent transformer la vie quotidienne du patient et de son entourage Toujours optique fonctionnelle tournée vers l'avenir

7 exige quelques principes fondamentaux, utiles à tous. 1) primauté à la clinique examen clinique complet corps entier et répété dans des conditions différentes - retentissement du dysfonctionnement d'un segment sur les autres plus facile à évaluer chez l'enfant que chez l'adulte 2) explorations complémentaires les plus modernes. - imagerie médicale bien sûr, - explorations neuro-physiologiques, - tests pharmacologiques (toxine), - enregistrements vidéo pré et post traitement, - analyse du mouvement de plus en plus performants. doivent être familiers à tous les orthopédistes et pas seulement pour la Neuro-Orthop. mais aussi pour la mise au point des prothèses, la chirurgie du sportif, etc

8 3) connaître le rôle de la croissance et de l'équilibre musculaire sur le développement du squelette et le fonctionnement loco-moteur C'est mieux comprendre l'équilibre anatomique du sujet normal utile aussi pour ostéotomie, prothèses, transfert tendineux (épaule) 4) Qualité du dossier médical - suivi évolutif - comparatif pré et post Op évaluation objective des résultats - transmission aux équipes de relais 5) décider du but précis à atteindre, (même modeste) - en tenant compte ++ de la demande du patient et/ou de sa famille - ne pas renoncer, si on est convaincu d'une amélioration utile et durable - ne pas être trop ambitieux, au risque de manquer l'objectif souhaité

9 6) établir un programme chirurgical cohérent en fonction du but recherché et du contexte "primum non nocere", adaptations et compensations chèrement acquises Techniques chirurgicales adaptées respect des éléments anatomiques +++ muscles dissection précise, économique (comme l'enseigne la chirurgie pédiatrique) fragilité osseuse, prévoir matériel adapté (pas toujours standard) économie de sang Interventions multiples à divers étages, par quoi commencer?, dans quel sens?, en plusieurs temps ou en un seul temps? (chirurgie multiétagée) Choisir le bon moment en fonction des pathologies associées, mais aussi des stades d'acquisitions chez l'enfant, de la scolarité ou des activités occupationnelles ou professionnelles Attendre ou ne pas attendre? faut-il intervenir en période de croissance ou attendre la fin de la maturation? ne pas laisser se dégrader ne pas obérer les possibilités ultérieure

10 7) Les suites à court et long termes Les suites opératoires doivent être assurées correctement et coordonnées (équipe), immobilisations, rééducation, appareillage mode de vie insertion sociale, voire professionnelle, psycho Le suivi à long-terme doit être assuré Les résultats fonctionnels doivent être jugés avec recul Le pédiatre ne peut se désintéresser de ce qui adviendra plus tard 8) La neuro-orthopédie est une SPÉCIALITÉ MULTIDISCIPLINAIRE ++ - la chirurgie orthopédique n'est qu'un des maillons de la PC - le chirurgien orthopédique n'est pas le seul maître des décisions - tenir compte de tous les problèmes extra-orthopédiques en commun consultations et décisions multidisciplinaires

11 Chaque cas est particulier et doit être envisagé dans sa globalité La neuro-orthopédie suppose des exigences précises : - une analyse souvent complexe de problèmes intriqués - un examen clinique approfondi et répété - une longue période de réflexion et d'information (patient/famille) dans une optique d'avenir fonctionnel - une décision pluri-disciplinaire - une démarche de planification - des techniques chirurgicales adaptées - des suites opératoires bien coordonnées (équipe de suite) - un suivi à moyen et long termes - des échanges et des relais entre orthopédie enfant et adulte - de la "ténacité raisonnable", et de la "modestie"

12 Chaque cas est particulier et doit être envisagé dans sa globalité Ce "raisonnement orthopédique" est valable pour toute Orthopédie, pour tout orthopédiste, quelle que soit son orientation la Neuro-orthopédie est une véritable "ECOLE D'ORTHOPEDIE" tout orthopédiste en formation devrait pouvoir en bénéficier Cet enseignement est probablement plus facile à dispenser et à recevoir dans les services d'enfants que dans les services d'adultes

13 Un mot sur LA PARALYSIE INFANTILE

14 Pour illustrer notre propos du jour exemple de la poliomyélite - considérée à tort comme éradiquée 2 foyers d'endémie vaccination ++ mise à jour les anciens polios - totalement abandonnée plus aucune formation médicale les anciens médecins qui connaissaient disparaissent! les polios adultes vieillissent et sans aucun recours! - reprise de congrès interactifs à la demande des assoc. de patients mission handicap APHP

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