Les périscolaires. Année scolaire 2015/2016 DOSSIER D INSCRIPTION UNIQUE PAR FAMILLE

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1 DOSSIER D INSCRIPTION UNIQUE PAR FAMILLE Les périscolaires Le dossier d inscription dûment complété et accompagné des justificatifs demandés est à retourner le lundi 22 juin 2015 au plus tard Année scolaire 2015/2016

2 DOSSIER D INSCRIPTION PÉRISCOLAIRE Nombre d enfants à inscrire aux activités périscolaires : NOM DE FAMILLE des enfants : RESPONSABLE LEGAL 1 Père Mère Tuteur NOM : PRÉNOM :.. Adresse :.. Téléphone : Portable : Employeur : Adresse :.. Tél travail : RESPONSABLE LEGAL 2 Père Mère Tuteur NOM : PRÉNOM :.. Adresse :.. Téléphone : Portable : Employeur : Adresse :.. Tél travail : Je (nous) certifie (certifions) sur l honneur l exactitude de l ensemble des renseignements donnés ci-dessus et m engage (nous engageons) à informer immédiatement la ville de Cergy de tout changement. Fait à Cergy, le Signature(s) de(s) parent(s)

3 INFORMATIONS SÉCURITÉ SOCIALE Votre régime de sécurité sociale? GÉNÉRAL MSA SNCF AUTRE Votre numéro de sécurité sociale :..... Adresse :.. DECLARATION DU OU DES RESPONSABLE (S) LEGAL (AUX) ET AUTORISATION DE SORTIE Je soussigné(e) Mme ou M. : Autorise le responsable périscolaire à faire appel aux services d urgences médicales si la santé de mon (mes) enfant(s) le nécessite ou en cas d accident*. Autorise mon (mes) enfant(s) à être photographié(s) ou être filmé(s)* Déclare avoir pris connaissance et accepter le règlement des activités périscolaires de la ville de Cergy, consultable auprès du responsable périscolaire ou sur les panneaux d affichage des écoles et sur le site de la ville. M engage à faire le calcul du quotient familial et à régler les factures des activités périscolaires que la ville de Cergy enverra chaque mois. Souhaite recevoir des informations sur mon adresse et ou sur mon téléphone portable afin de rester informé en cas de grève, d information urgente, sur la vie de l école etc. * ASSURANCE L enfant doit être couvert par une assurance responsabilité civile individuelle accident corporel. Nom et adresse de la compagnie : * Les informations demandées ci-dessus seront utilisées par les services municipaux pour la constitution de votre dossier administratif. Un droit d'accès et de rectification, institué par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, peut être exercé auprès du service Education de la Ville de Cergy. 3

4 PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D URGENCE PERSONNE N 1 NOM : PRÉNOM :.. Adresse :. PERSONNE N 2 NOM : PRÉNOM :.. Adresse :. PERSONNE N 3 NOM : PRÉNOM :.. Adresse :. PERSONNES AUTORISÉES (AUTRES QUE LES PARENTS) À RÉCUPÉRER LES ENFANTS 4

5 FICHE DE RENSEIGNEMENT SANITAIRE ENFANT N 1 NOM : PRÉNOM :. Date de naissance :. / / 20.. (jour/date/mois) Cycle : Maternel Élémentaire Nom de l école fréquentée : Classe : Accueil de loisirs fréquenté :.. Remplir les renseignements ci-dessous ou joindre obligatoirement les photocopies des vaccins du carnet de santé OU les certificats de vaccinations de l'enfant. VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite ou Dt polio ou Tétracoq BCG VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite b Rubéole-oreillons-rougeole Coqueluche Autres (préciser).. DATE DE RAPPEL DATES Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, merci de joindre un certificat médical de contre-indication. Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? Rubéole/varicelle/angine/rhumatisme/scarlatine articulaire aigüe Rubéole-oreillons-rougeole Coqueluche otite rougeole oreillons Autres (préciser).. Votre enfant suit-il un régime alimentaire particulier? : Si oui, précisez : Que faire en cas d allergie médicamenteuse et/ou alimentaire? Prenez contact avec le responsable périscolaire afin d établir un protocole d accueil individualise (PAI). Ce dernier doit être renouvelé chaque année. Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc? Si oui, précisez :

6 AUTORISATIONS DE SORTIE Extrait du règlement des activités périscolaires // Article 16 Départ de l'enfant en élémentaire Si aucune information spécifique n'est précisée par les parents au responsable périscolaire, l'enfant d'âge élémentaire peut quitter seul l'établissement où se déroulent les activités périscolaires. Dans ce cas, la Ville décline toute responsabilité en cas d'accident en dehors du lieu d'accueil. Dans le cas contraire, les parents doivent spécifier par écrit au Responsable Périscolaire les conditions de départ de l'enfant. Mon enfant est autorisé à partir seul : -des activités périscolaires (qui se déroulent après l école : périscolaires de l après-midi, périscolaires du soir) : Des activités extrascolaires (qui se déroulent sur l accueil de loisirs : accueil de loisirs mercredis et vacances scolaires) : RESERVATIONS La réservation est obligatoire pour l ensemble des activités périscolaires proposées par la ville de Cergy. Elle peut être effectuée par le biais du portail famille, en se connectant grâce aux identifiants figurant sur votre facture. Les familles qui le souhaitent peuvent procéder à une réservation à l année. Toute réservation peut faire l objet d une modification : - dans un délai de 10 jours par le portail familles - ou un délai de 20 jours par formulaire papier. Les réservations que vous indiquerez ci-dessous seront effectives et feront l objet d une facturation ; Je souhaite réserver à l année pour les activités suivantes, je coche les jours concernés : Périscolaires du matin (accueil du matin) Périscolaires du midi (restauration scolaire) Périscolaires de l après-midi (TAP) lundi mardi jeudi vendredi Périscolaires du soir (accueil du soir en maternel ou atelier du soir en élémentaire) lundi mardi jeudi vendredi Périscolaires du mercredi après-midi (centre de loisirs) mercredi Périscolaires des vacances scolaires (centre de loisirs) Toussaint Noël Hiver Printemps 6

7 FICHE DE RENSEIGNEMENT SANITAIRE ENFANT N 2 NOM : PRÉNOM :. Date de naissance :. / / 20.. (jour/date/mois) Cycle : Maternel Élémentaire Nom de l école fréquentée : Classe : Accueil de loisirs fréquenté :.. Joindre obligatoirement les photocopies des vaccins du carnet de santé OU les certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite ou Dt polio ou Tétracoq BCG VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite b Rubéole-oreillons-rougeole Coqueluche Autres (préciser).. DATE DE RAPPEL DATES Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, merci de joindre un certificat médical de contre-indication. Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? Rubéole/varicelle/angine/rhumatisme/scarlatine articulaire aigüe Rubéole-oreillons-rougeole Coqueluche otite rougeole oreillons Autres (préciser).. Votre enfant suit-il un régime alimentaire particulier? : Si oui, précisez : Que faire en cas d allergie médicamenteuse et/ou alimentaire? Prenez contact avec le responsable périscolaire afin d établir un protocole d accueil individualise (PAI). Ce dernier doit être renouvelé chaque année. Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc? Si oui, précisez :

8 AUTORISATIONS DE SORTIE Extrait du règlement des activités périscolaires // Article 16 Départ de l'enfant en élémentaire Si aucune information spécifique n'est précisée par les parents au Coordinateur enfance, l'enfant d'âge élémentaire peut quitter seul l'établissement où se déroulent les activités périscolaires. Dans ce cas, la Ville décline toute responsabilité en cas d'accident en dehors du lieu d'accueil. Dans le cas contraire, les parents doivent spécifier par écrit au Responsable Périscolaire les conditions de départ de l'enfant. Mon enfant est autorisé à partir seul : des activités périscolaires (qui se déroulent après l école : périscolaires de l après-midi, périscolaires du soir) : des activités extrascolaires (qui se déroulent sur l accueil de loisirs : accueil de loisirs mercredis et vacances scolaires) : RESERVATIONS La réservation est obligatoire pour l ensemble des activités périscolaires proposées par la ville de Cergy. Elle peut être effectuée par le biais du portail famille, en se connectant grâce aux identifiants figurant sur votre facture. Les familles qui le souhaitent peuvent procéder à une réservation à l année. Toute réservation peut faire l objet d une modification : - dans un délai de 10 jours par le portail familles - ou un délai de 20 jours par formulaire papier. Je souhaite réserver à l année pour les activités suivantes, je coche les jours concernés : Périscolaires du matin (accueil du matin) Périscolaires du midi (restauration scolaire) Périscolaires de l après-midi (TAP) Périscolaires du soir (accueil du soir en maternel ou atelier du soir en élémentaire) Périscolaires du mercredi après-midi (centre de loisirs) mercredi Périscolaires des vacances scolaires (centre de loisirs) Toussaint Noël Hiver Pâques 8

9 FICHE DE RENSEIGNEMENT SANITAIRE ENFANT N 3 NOM : PRÉNOM :. Date de naissance :. / / 20.. (jour/date/mois) Cycle : Maternel Élémentaire Nom de l école fréquentée : Classe : Accueil de loisirs fréquenté :.. Joindre obligatoirement les photocopies des vaccins du carnet de santé OU les certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite ou Dt polio ou Tétracoq BCG VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite b Rubéole-oreillons-rougeole Coqueluche Autres (préciser).. DATE DE RAPPEL DATES Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, merci de joindre un certificat médical de contre-indication. Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? Rubéole/varicelle/angine/rhumatisme/scarlatine articulaire aigüe Rubéole-oreillons-rougeole Coqueluche otite rougeole oreillons Autres (préciser).. Votre enfant suit-il un régime alimentaire particulier? : Si oui, précisez : Que faire en cas d allergie médicamenteuse et/ou alimentaire? Prenez contact avec le responsable périscolaire afin d établir un protocole d accueil individualise (PAI). Ce dernier doit être renouvelé chaque année. Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc? Si oui, précisez :

10 AUTORISATIONS DE SORTIE Extrait du règlement des activités périscolaires // Article 16 Départ de l'enfant en élémentaire Si aucune information spécifique n'est précisée par les parents au Coordinateur enfance, l'enfant d'âge élémentaire peut quitter seul l'établissement où se déroulent les activités périscolaires. Dans ce cas, la Ville décline toute responsabilité en cas d'accident en dehors du lieu d'accueil. Dans le cas contraire, les parents doivent spécifier par écrit au Responsable Périscolaire les conditions de départ de l'enfant. Mon enfant est autorisé à partir seul : -des activités périscolaires (qui se déroulent après l école : périscolaires de l après-midi, périscolaires du soir) : Des activités extrascolaires (qui se déroulent sur l accueil de loisirs : accueil de loisirs mercredis et vacances scolaires) : RESERVATIONS La réservation est obligatoire pour l ensemble des activités périscolaires proposées par la ville de Cergy. Elle peut être effectuée par le biais du portail famille, en se connectant grâce aux identifiants figurant sur votre facture. Les familles qui le souhaitent peuvent procéder à une réservation à l année. Toute réservation peut faire l objet d une modification : -dans un délai de 10 jours par le portail familles -ou un délai de 20 jours par formulaire papier. Je souhaite réserver à l année pour les activités suivantes, je coche les jours concernés : Périscolaires du matin (accueil du matin) Périscolaires du midi (restauration scolaire) Périscolaires de l après-midi (TAP) Périscolaires du soir (accueil du soir en maternel ou atelier du soir en élémentaire) Périscolaires du mercredi après-midi (centre de loisirs) mercredi Périscolaires des vacances scolaires (centre de loisirs) Toussaint Noël Hiver Pâques 10

11 INFORMATIONS A RETENIR Le dossier d inscription dûment complété et accompagné des justificatifs demandés est à retourner avant le lundi 22 juin 2015 au plus tard Par courriel à En mairie (Hôtel de ville, Grand Place, Visages du Monde) En accueil de loisirs Par voie postale à l adresse suivante : Ville de Cergy Service Education 3 place de l Hôtel de Ville BP CERGY PONTOISE CEDEX PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT AU DOSSIER En cas de divorce ou de séparation des parents toute pièce justificative de cette situation IMPORTANT En cas de changement d école et/ou de fréquentation d activités scolaires et périscolaires, vous devez remplir à nouveau le dossier d inscription pour votre (vos) enfant(s). Tout dossier incomplet ne pourra pas être traité. N oubliez pas de faire calculer votre quotient familial! En effet, ce dernier est impératif afin de bénéficier des activités périscolaires le calcul de quotient doit être effectué. 11

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