Définitions. 2 types de syndromes coronaires aigus

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2 Questions Que signifie le code I20.0+0? Ce code s'utilise-t'il à la fois pour les cas d'augmentation de troponine et CPK et pour les cas d'augmentation de troponine sans élévation des CPK? Comment coder : - d'une part "syndrome coronarien antérieur inaugural", pour un patient hospitalisé le 14/10/2003 et ayant subi un pontage aortocoronarien le 15/10/2003, - et d'autre part, "syndrome coronarien aigu". Un patient souffre d'angine de poitrine et est hospitalisé en cardiologie pour une coronarographie. Celle ci met en évidence une lésion monotronculaire. En V11, le DP est il le I208 ou le I251? Nous avons des doutes concernant le codage du DP des patients qui dans notre établissement reviennent (plus de 48h après) dans les suites d'une coronarographie (avec ou sans pose de Stent), après infarctus aigu du myocarde.

3 Questions La notion d'infarctus est devenue un peu obsolete pour les cardiologues...compte tenu de l'évolution technique. Si les syndromes coronariens aigus avec ST+ ne posent pas de probleme, qu'en est il des SCA avec ST- et élévation de la Troponine? Si l'on s'en refere aux publications de la Société Européenne de Cardiologie et de l'american College, il semble que l'on puisse sans risque de faux positif considérer que le diagnostic d'infarctus sous endocardique peut etre posé des que le taux de troponine est égal ou supérieur au double de la valeur maximale du laboratoire (On évite ainsi les augmentations liées à l'insuffisance cardiaque, rénale...). Il est évident aussi, dans ce cas que la prise en charge est comparable à celle d'un infarctus et que la sténose est confirmée par la coronarographie. Dans ce cas est il licite de coder infarctus sous endocardique et pas angor instable avec élévation des marqueurs que je me propose de réserver aux valeurs intermédiaires de troponine.

4 Définitions Évolution nosologique du classique distingo entre angor et infarctus. Évolution guidée par un souci de pragmatisme. Apparition du syndrome coronaire aigu (SCA). Toute douleur présumée d origine coronarienne, avec facteurs de risques, modification ECG et ± mouvement enzymatique. L hospitalisation en établira l étiologie. Rupture de plaque athéroscléreuse avec différents degrés de thrombose surajoutée, accompagnée fréquemment d'embolisation distale de matériel thrombotique ou athéroscléreux

5 Définitions 2 types de syndromes coronaires aigus La nécrose transmurale, appelée le syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST. La mesure à prendre est une désobstruction de l artère la plus rapide possible. SCA sans sus-décalage du segment ST, concerne généralement des patients plus âgés. Les douleurs sont relativement fortes mais non permanentes, ou courtes mais répétées (angor instable,idm sans onde Q).

6 Codes CIM 10 traditionnels I20-I25 Cardiopathies ischémiques I20 Angine de poitrine I21 Infarctus aigu du myocarde I22 Infarctus du myocarde à répétition I23 Certaines complications récentes d'un infarctus aigu du myocarde I24 Autres cardiopathies ischémiques aiguës I25 Cardiopathie ischémique chronique Pas de dague astérisque pour ces chapitres. Pour la morbidité, l'intervalle entre le début de l'épisode ischémique et l'admission pour soins. Pour la mortalité, le laps de temps est l'intervalle entre le début de cet épisode et la mort.

7 Codes CIM 10 traditionnels I20.0 Angine de poitrine instable Angine : accélérée, aggravée à l'effort, de novo à l'effort, Syndrome (de) : coronaire intermédiaire, préinfarctus I20.1 Angine de poitrine avec spasme coronaire vérifié Angine de poitrine (de) : angiospastique, due à un spasme, Prinzmetal, variable I20.8 Autres formes d'angine de poitrine Angine d'effort, Sténocardie I20.9 Angine de poitrine, sans précision Angine de poitrine : SAI, cardiaque, Douleur thoracique ischémique Syndrome angineux

8 Codes CIM 10 traditionnels I21 Infarctus aigu du myocarde Comprend : infarctus du myocarde précisé comme aigu ou d'une durée de 4 semaines (28 jours) ou moins depuis le début 21.0 Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi antérieure I21.1 Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi inférieure I21.2 Infarctus transmural aigu du myocarde d autres localisations I21.3 Infarctus transmural aigu du myocarde, localisation non précisée I21.4 Infarctus sous-endocardique du myocarde I21.9 Infarctus aigu du myocarde, sans précision.

9 Codes CIM 10 traditionnels I24 Autres cardiopathies ischémiques aiguës I24.0 Thrombose coronaire n'entraînant pas un infarctus du myocarde Embolie coronaire (artère) (veine) n'entraînant pas un infarctus du myocarde Occlusion coronaire (artère) (veine) n'entraînant pas un infarctus du myocarde Thrombo-embolie coronaire (artère) (veine) n'entraînant pas un infarctus du myocarde I24.1 Syndrome de Dressler, Syndrome post-infarctus du myocarde I24.8 Autres formes de cardiopathies ischémiques aiguës, Insuffisance coronaire I24.9 Cardiopathie ischémique aiguë, sans précision

10 Codes CIM 10 étendus I20.0 Angine de poitrine instable I Angine de poitrine [angor] instable avec élévation des marqueurs biochimiques [enzymes] myocardiques (2002). I21 Infarctus aigu du myocarde Subdivision de libellé pour les 6 sous catégories (2002) I21. X I21.X0 : prise en charge initiale I21.X00 : prise en charge initiale, IDM de moins de 24 heures I21.X8: prise en charge initiale, autre prise en charge Rien pour I24

11 Utilisation des codes PMSI MP 2008 I20.0 Angine de poitrine instable Code CIM Nb de RSA I I I I I

12 Utilisation des codes PMSI MP 2008 I21 Infarctus aigu du myocarde Code CIM Nb de RSA I I21.X I21.X I21.X8 2543

13 Utilisation des codes PMSI MP 2008 I21 Infarctus aigu du myocarde Code CIM Nb de RSA I25 10 I I I I I I I I I

14 SITUATIONS CLINIQUES PMSI Situation de diagnostic : DP : affection causale si retrouvée (D1), sinon symptôme (D2). Situation de traitement : Situation de traitement unique : interventionnel (T8) ou médical (T9) DP : affection traitée. Situation de surveillance : NA

15 Discutions Agora Que signifie le code I20.0+0? Ce code s'utilise-t'il à la fois pour les cas d'augmentation de troponine et CPK et pour les cas d'augmentation de troponine sans élévation des CPK? Quoique l'évolution des idées ait récemment conduit à préconiser de classer les angors instables avec élévation des marqueurs biochimiques myocardiques avec les infarctus, la SFC n'a pas voulu les confondre avec les entités classées par la CIM en I21 et I22. Elle a néanmoins souhaité individualiser ces formes particulières et l'extension I a été créée pour cela. La dénomination "marqueurs biochimiques" (et non "enzymes cardiaques") a été voulue par les représentants de la SFC ; elle est utilisée dans le document de consensus. L'extension I est purement documentaire : les RSS dont le DP est codé I20.0 et I sont classés dans le même GHM (en l'absence d'autre information prioritairement classante).

16 Discutions Agora Comment coder : - d'une part "syndrome coronarien antérieur inaugural", pour un patient hospitalisé le 14/10/2003 et ayant subi un pontage aortocoronarien le 15/10/2003, - et d'autre part, "syndrome coronarien aigu". Le diagnostic initial de syndrome coronarien aboutit à un diagnostic final, en général d'angor instable ou d'infarctus du myocarde, parfois simplement de douleurs précordiales (lorsque l'origine coronaire n'a pas été confirmée).

17 Discutions Agora Un patient souffre d'angine de poitrine et est hospitalisé en cardiologie pour une coronarographie. Celle ci met en évidence une lésion monotronculaire. En V11, le DP est il le I20.8 (Autres formes d'angine de poitrine) ou le I25.1 (I25 Cardiopathie ischémique chronique )? - soit le patient entre pour des douleurs thoraciques et la coronarographie diagnostique révèle une lésion de l'artère coronaire, - soit le patient a déjà eu une coronarographie diagnostique, avec pose ou non de stent ou traitement médical, et reviens pour de nouvelles douleurs thoraciques Dans le premier cas il s'agit donc d'une situation de diagnostic, la règle D1 du guide méthodologique s'applique. Dans le second il s'agit d'une situation de surveillance ("affection connue, antérieurement diagnostiquée, traitée"), c'est la règle S1 qui s'applique.

18 Discutions Agora Nous avons des doutes concernant le codage du DP des patients qui dans notre établissement reviennent (plus de 48h après) dans les suites d'une coronarographie (avec ou sans pose de Stent), après infarctus aigu du myocarde. Le code du DP à son retour dans votre établissement, où la prise en charge de l'infarctus du myocarde (IdM) est continuée, est l'extension 8 "autres prises en charge" du code I21 (ou I22) correspondant à l'idm. Au regard du Guide méthodologique la situation est de traitement unique : le diagnostic de l'affection (l'idm) est fait à l'entrée ; l'hospitalisation a pour but le traitement (sa poursuite après coronarographie). La maladie traitée est le DP (Guide méthodologique, chapitre IV).

19 Discutions Agora La notion d'infarctus est devenue un peu obsolète pour les cardiologues...compte tenu de l'évolution technique. Si les syndromes coronariens aigus avec ST+ ne posent pas de probleme, qu'en est il des SCA avec ST- et élévation de la Troponine? Si l'on s'en réfère aux publications de la Société Européenne de Cardiologie et de l'american College, il semble que l'on puisse sans risque de faux positif considérer que le diagnostic d'infarctus sous endocardique peut etre posé des que le taux de troponine est égal ou supérieur au double de la valeur maximale du laboratoire (On évite ainsi les augmentations liées à l'insuffisance cardiaque, rénale...). Il est évident aussi, dans ce cas que la prise en charge est comparable à celle d'un infarctus et que la sténose est confirmée par la coronarographie. Dans ce cas est il licite de coder inarctus sous endocardique et pas angor instable avec élévation des marqueurs que je me propose de réserver aux valeurs intermédiaires de troponine. Remerciements anticipés

20 Discutions Agora La notion d'infarctus du myocarde (IdM) n'est en rien devenue obsolète. La littérature cardiologique en témoigne, y compris les publications récentes qui ont fait suite à l'article de l'european Heart Journal dans lequel avait été publié en 2000 le consensus que vous évoquez entre l'european Society of cardiology et l'american College of Cardiology. Le syndrome coronarien aigu (SCA) est en effet étroitement lié à la notion d'idm, subdivisé selon le mouvement du segment ST de l'électrocardiogramme. Le SCA avec susdécalage de ST correspond toujours à un IdM (avec ondes Q) : catégories I21 et I22 de la CIM-10. Le SCA sans susdécalage inclut d'une part l'angor instable (code I20.0 ; pour la version 7 des GHM la Société française de cardiologie, tenant compte de la publication consensuelle précitée, avait été à l'origine de la création de l'extension I10.0+0), d'autre part l'infarctus du myocarde (sans onde Q). Ce n'est sans doute pas un hasard si l'oms, malgré des mises à jour annuelles de la CIM-10, n'a pas modifié le codage de l'insuffisance coronaire aigüe. Le décalage de ST et l'appréciation de la troponine sont du ressort du cardiologue, non du médecin responsable de l'information médicale. Il n'appartient pas à celuici de relire les examens demandés par le cardiologue (biologie, ECG...) et de se mettre à sa place pour se poser la question : "infarctus ou pas?". C'est au cardiologue que revient de faire le diagnostic d'infarctus ou d'angor instable.

21 Conclusion Le syndrome coronaire aigu reste une entité sémiologique dont le but principal est de guider la prise en charge. A la fin du séjour, une étiologie pourra, ou pas, être retrouvée Les SCA ST+ sont des IDM. Les SCA ST- doivent être distingués selon leurs étiologie : Angor avec mouvement des marqueurs : I Les IDM sans onde Q qui sont de réels infarctus.

22 Bibliographie Syndromes coronariens aigus et filière de prise en charge. HAS : Les syndromes coronaires aigus ATIH : CIM 10 ;