Les urgences neurovasculaires

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1 Les urgences neurovasculaires David LUIS Réanimation polyvalente CHU Jean Verdier, Bondy.

2 Généralités Classifications Organisation de la filière neurovasculaire Infarctus cérébraux Hématome intracérébraux AVC et imagerie Recommandations

3 GÉNÉRALITÉS

4 Données épidemiologiques cas/an en France 3ième cause de décès 1ère cause de handicap acquis 2ième cause de démences Fréquences des dépressions post AVC Augmentation de l incidence avec le viellissement de la population. Coût socio-économique considérable

5 Un peu d histoire ère thrombolyse 1995 NINDS study Fin des année 90 Les UNV 2002 EMA 2003 AMM Les urgentistes.

6 Généralités Classifications Organisation de la filière neurovasculaire Infarctus cérébraux Hématome intracérébraux AVC et imagerie Recommandations

7 Accidents Vasculaires Cérébraux Déficit neurologique focal d apparition brutale Infarctus Cérébral 80% (= AVC ischémique) Hémorragie intra cérébrale (=AVC hémorragique) 15% Hémorragie sous arachnoidienne 5% (=Hémorragie méningée) Thrombose veineuse cérébrale

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9 Etiologies fréquentes Athéro-thrombotique Embolique

10 Le sujet jeune Dissections carotidiennes: C est une irruption de sang dans la paroi. L hématome clive les feuillets pariétaux provoquant ainsi soit une occlusion, une sténose ou une dilatation anévrysmale de l artére. 2% des AVC, mais 20% des infarctus chez le sujet jeune. Traumatique ou spontanée.

11 sous intimale sous adventicielle Majoritaire dans les infarctus cérébraux. Provoque une sténose. Augmentation du calibre externe pouvant comprimer les structures adjacentes

12 Généralités Classifications Organisation de la filière neurovasculaire Infarctus cérébraux Hématome intracérébraux AVC et imagerie Recommandations

13 En théorie

14 La vraie vie En avril 2008: 51 UNV dont 14 en Ile de France Télémédecine Etude TEMPIS : Neurology 2007; 69: PHRC du Professeur Amarenco : en cours

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16 La régulation (hospitalière)

17 Quels bénéfices? Tout les AVC doivent avoir accès à l UNV. L âge n est pas une contre indication Pas d efficacité si le patient n est pas autonome

18 Quel effecteur? Le plus rapide

19 Presse Med. 2008; 37:

20 L accès à la filière? Registre francilien pré hospitalier de prise en charge des AVC Etude prospective, 6 mois, 6/8 SAMU Ile de France Suspicion d AVC de 12 h médicalisés 300 inclusions Les 2/3 (67,5%) des ces patients accèdent à la filière neurovasculaire, donc 10% ont été thrombolysés et 2,7% bénéficié du protocole hémorragie cérébrale

21 Les Registres Registre Dijonnais Registre Francilien Registre européen SITS-MOST, lancet 2007, 369

22 Généralités Classifications Organisation de la filière neurovasculaire Infarctus cérébraux Hématome intracérébraux AVC et imagerie Recommandations

23 Infarctus Cérébral Jusqu a preuve du contraire! Urgence Vitale et fonctionnelle Reperfusion

24 NIHSS Strokes Mimics

25 Régulation et scores NIHSS Ce n est pas un score diagnostic mais pronostic Sa cotation est un critère pour la reperfusion IV Contre indication à la thrombolyse si NIHSS supérieur ou égal à 25

26 Le concept de la zone de pénombre

27 Reperfusion: quelles modalités? Moins de 4,5 heures Moins de 6 heures IntraVeineux, intraartériel ou mécanique Autres thrombolytiques AntiG2b3a

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29 Reperfusion : les autres voies

30 Thrombolyse: par qui? Légitimité Filiation Télémédecine Patient DIU Neuro Vasculaire Circulaire 2003,2007.

31 «Les curares, tout comme la thrombolyse n appartiennent ni aux anesthésistes ni aux cardiologues. Ces traitements appartiennent aux malades!» Jean-Luc SEBBAH

32 Unité NeuroVasculaire La quasi totalité des AVC Aspirine Tous les infarctus cérébraux Thrombolyse 5 à 10% des infarctus

33 Généralités Classifications Organisation de la filière neurovasculaire Infarctus cérébraux Hématome intracérébraux AVC et imagerie Recommandations

34 Localisation SUS TENTORIELLES: 80% Profondes Lobaires SOUS-TENTORIELLES: 10-20% Tronc cérébral (protubérance +++) Cervelet INTRAVENTRICULAIRES: 5%

35 Bon pronostic pour petit volume <10 ml* Mortalité 90% pour patients comateux avec gros >60 ml* Mesure du volume: ABC/2 A: plus grand diamètre B: Plus grand diamètre perpendiculaire à A C: épaisseur (nb de coupes où l HIC est visible) Khotari et al Stroke 1996; 27:

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40 Généralités Classifications Organisation de la filière neurovasculaire Infarctus cérébraux Hématome intracérébraux AVC et imagerie Recommandations

41 AVC et Imagerie Scanner IRM Doppler

42 IRM En l absence de contre-indication Différente séquence pour l urgence Protocole d acquisition des séquences adapter à l urgence

43 Diffusion (DWI)

44 T2*

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46 ARM

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48 Doppler trans-cranien Permet l évaluation du retentissement des lésions de l étage cervicale mais aussi des suppléances

49 L écho-doppler Permet d étudier les plaque athéromateuse, mais aussi d évaluer le degré de la sténose. Critères vélocimétriques et morphologiques

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