Chirurgie Bariatrique et Grossesse

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1 Chirurgie Bariatrique et Grossesse 1ère journée du Centre Intégré Nord Francilien de Prise en Charge de l Obésité de l Adulte et de l Enfant Samedi 19 janvier 2013 Dr Guillaume Girard, Dr Pietro Santulli Service de Gynécologie Obstétrique Hôpital Louis Mourier, Colombes

2 Obésité et Grossesse : morbidité maternelle Etude prospective, multicentrique, Columbia NY 3 groupes de BMI: < 30 (contrôles) n= (obésité) n=1473 >=35 (obésité morbide) n=877 OR Paramètre étudié Obésité Obésité Morbide Hypertension gravidique 2,5 [2,1-3,0] 3,2 [2,6-4,0] Pré éclampsie 1,6 [1,1-2,2] 3,3 [2,4-4,5] Diabète Gestationnel 2,6 [2,1-3,4] 4 [3,1-5,2] Weiss JL et al. Am J Obstet Gynecol 2004.

3 Obésité et Grossesse : risques obstétricaux Etude en population suédoise Groupe contrôle (BMI 19,8 à 26) : patientes Obésité 1 BMI 29,1-35 n=69143 Obésité 2 BMI 35,1-40 n=12402 Obésité morbide BMI > 40 n=3386 Césarienne 1,76 [1,72-1,80] 2,32 [2,22-2,42] 2,69 [2,49-2,90] Extraction instrumentale 1,16 [1,12-1,21] 1,18 [1,09-1,28] 1,34 [1,16-1,56] Dystocie épaules 2,14 [1,83-2,49] 2,82 [2,10-3,71] 3,14 [1,86-5,31] Hémorragie délivrance 1,19 [1,15-1,23] 1,36 [1,25-1,48] 1,70 [1,45-1,98] Déclenchement 1,77 [1,73-1,81] 2,27 [2,16-2,38] 2,53 [2,32-2,75] Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004

4 Obésité maternelle : risques foetaux Risque malformatif Risque de spina bifida (Rasmussen, Am J Obstet Gynecol 2008) x 1,7 [1,34-2,15] en cas d obésité x 3,11 [1,75 5,46] en cas d obésité morbide Hydrocéphalie, fentes labio-palatines, malfo cardiaques (Dalfra, J Matern Fetal Neonatal Med 2012) Risque de macrosomie > 4500g x 1,7 à 3,8 (Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004; Weiss JL et al. Am J Obstet Gynecol 2004)

5 Obésité maternelle : risques foetaux Etude en population de Cedergren (OR / BMI normal) Paramètre étudié Obésité 1 Obésité 2 Obésité morbide Inhalation méconiale 1,64 [1,3-2,06] 2,87 [2,13-3,85] 2,85 [1,6-5,07] Apgar < 7 à 5 mn 1,58 [1,47-1,69] 1,81 [1,57-2,08] 2,91[2,36-3,58] Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004 Mortalité périnatale MFIU x 1,7 à 2,8 (Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004, Cnattingius NEJM 1998) Mortalité néonatale x 1,6 à 3,4 (Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004)

6 GROSSESSE APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE

7 Expérience du service Etude observationnelle contrôlée monocentrique: Louis Mourier Maternité niveau III et centre de référence de chirurgie bariatrique Janvier 2004 à Janvier grossesses après RYGB (22 patientes) Contrôles BMI normal n= FCS 1 En cours 24 grossesses après RYGB (21 patientes) 8706 grossesses avec BMI < 25 kg/ m² Appariement à 5: ü Age ü Parité V S Contrôles BMI obese n= 120 Appariement à 5: ü Age ü Parité ü BMI grossesse 5065 grossesses avec BMI 25 kg/m² Santulli et al, Obes Surg 2010

8 Résultats obstétricaux Contrôles P Contrôles P RYGBP BMI normal BMI obese n=120 n=120 n=24 Diabète gestationnel 2 (8.3%) 6 (5%) (8.3%) 1 MAP 1 (4.2%) 12 (10%) (2.5%) 0.52 RPMf 1 (4.2%) 5 (4.2%) 1 3 (2.5%) 0.52 HTA/Preclampsie 1 (4.2%) 1 (0.8 %) (2.5%) 0.52 RCIU 1 (4.2%) 0 (0%) (0%) 0.17

9 Contrôles P Contrôles P RYGBP BMI normal BMI obese n=120 n=120 n=24 Induction du travail f 5 (20.8%) 32 (27.4%) (27.5%) (33.3%) 19 (16%) - Césarienne avant W 6 (25%) 11 (9.3%) (20%) Césarienne pendant W 2 (8.3%) 8 (6.7%) 1 17 (14.2%) (8.3%) 16 (13%) (10%) 1 14 (58.4%) 85 (71%) (55.8%) (4.2%) 12 (10%) (15.8%) 0.20 Mode d accouchement: - Césarienne - Extraction instrumentale f - Voie basse spontanée Hémorragie délivrance 41 (34.2%)

10 P P Contrôles Contrôles BMI normal BMI obese n=120 n=120 RYGBP n=24 Age gestationnel (semaines) 39.1 ± ± ± ± ± < ± < ± ± 0.81 < ± 1.19 < ZSCORE < -1,64 (< 5th percentile) 2 (8.3%) 1 (0.8%) (5%) 0.62 ZSCORE > 1,64 (>95th percentile) 0 (0%) 3 (2.5%) 1 13 (10.8%) min Apgar 0 (0%) 0 (0%) 1 2 (1.7%) 1 1 (4.2%) 6 (5%) 1 2 (1.7%) 0.99 Poids NNE(g) Z SCORE NICU

11 Amélioration de la morbidité maternelle? Diminution du risque d HTA gravidique et de pré-éclampsie dans la plupart des études OR 0,16 à 0,8 Quelque soit le type de chirurgie Diminution du risque de diabète gestationnel OR 0,2 à 0,47, significatif dans 9 études sur 18 Taux de césarienne Résultats discordants Kjaer MM, Acta Obstet Gynecol Scand 2012 Lesko J, Obstet Gynecol 2012

12 Bénéfice fœtal? A court terme Poids fœtal plus bas après chirurgie bariatrique Risques de malformations, de mauvais état néonatal et de mortalité périnatale : Pas de différence retrouvée Mais peu de données et manque de puissance des études Kjaer MM, Acta Obstet Gynecol Scand 2012 Lesko J, Obstet Gynecol 2012 Dalfra, J Matern Fetal Neonatal Med 2012 A long terme 172 enfants nés après chirurgie bariatrique, comparés à 45 nés avant Suivi 2 à 18 ans Diminution de 50 % du risque d obésité infantile, sans défaut de croissance! Kral JG, Pediatrics 2006

13 Risques maternels métaboliques Uniquement après Bypass! Dumping Syndrome : tests de surcharge mal tolérés : Préférer GAJ-GPP ou surveillance dextro pendant 3 jours Carences nutritionnelles : peu de données, mais toutes concordantes Carences en vit B12 (53;5 %), acide folique (16 %), ferritine (41,7 %), calcium (16,7 %), albumine (10 %) (Bebber, Obes Surg 2011)

14 Complications chirurgicales en cours de grossesse Fréquence mal évaluée : nombreux case reports Complications parfois dramatiques Anneau vaginal : Simples vomissements (desserrage parfois nécessaire mais non systématique) Erosion, migration, occlusion Bypass : invaginations intestinales ++ (nombreux case report, fréquence 8 % selon une petite série) (Bebber, Obes Surg 2011)

15 Risques fœtaux? Risque malformatif? 1 seule étude rapporte un risque augmenté après chirurgie bariatrique, non retrouvé en analyse multi variée. (Weintraub, Int J Gynecol Obstet 2011) RCIU Poids de naissance moyen plus faible après chirurgie bariatrique RCIU plus fréquents selon certaines équipes

16 Prise en charge des patientes Grossesse programmée ++ Problématique de la contraception Poids stabilisé Quel délai après Bypass? Suivi pluridisciplinaire : Obstétricien, médecin nutritionniste, diététicienne, +/- chirurgien viscéral Supplémentations systématiques : Elevit B9, Tardyferon 80, Cacit 500 Dépistage et traitement des carences vitaminiques, Recherche de complications maternelles : attention aux signes digestifs ++, Surveillance de la croissance fœtale. Suivi post-partum : Surtout en cas d allaitement maternel

17 Merci de votre attention