Rhinites et rhinosinusite. Rhinosinusite 1

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Rhinites et rhinosinusite. Rhinosinusite 1"

Simon Cormier
il y a 7 ans
Total affichages :

1 Rhinites et rhinosinusite Rhinosinusite 1

2 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Symptômes Douleur, éternuement, rhinorhée antérieure et postérieure, épistaxis, obstruction nasale, troubles de l odorat et du goût. Syndromes Syndrome sensoriel trouble de l odorat et du goût Syndrome tumoral obstruction nasale, épistaxis, douleur Syndrome rhinosinusien rhinorhée, éternuement Rhinosinusite 2

3 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Interrogatoire symptomatologie : obstruction nasale, prurit nasal (NARES, exposition massive à l allergène), rhinorrhée antérieure ou postérieure, éternuements en salve, dysosmie à type d hypo ou d anosmie voire cacosmie, céphalées ou algies faciales, fréquence des surinfections éventuelles retentissement sur la qualité de vie : sensation de malêtre, troubles du sommeil, difficultés de concentration. Rhinosinusite 3

4 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Interrogatoire antécédents d atopie, conjonctivite associée, périodicité des troubles, intolérance à l aspirine et autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, asthme associé, exposition à des toxiques, reflux gastro-oesophagien. Endoscopie nasale: fibroscope souple ou endoscope rigide, avec ou sans application de vaso-constricteurs muqueuse des cornets, du méat moyen voire du méat supérieur, du récessus sphéno-ethmoïdal et du cavum. Variantes anatomiques éventuelles. Examen très sensible mais peu spécifique. Rhinosinusite 4

5 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Scanner lorsqu atteinte sinusienne est suspectée. anatomie des fosses nasales et des complexes ostio-méataux (concha bullosa, inversion de courbure des cornets, Agger nasi très pneumatisé, bulle frontale, cellule de Haller, hypoplasie du sinus maxillaire, bulle procidente, etc ) degré et extension de l atteinte muqueuse : simple hypertrophie de la muqueuse des fosses nasales, atteinte des sinus maxillaires, des cellules ethmoïdales antérieures, postérieures, etc La constatation d opacités au sein des cavités naso-sinusiennes doit être interprétée en fonction du contexte clinique, dans la mesure où une banale rhinite virale peut créer des images radiologiques alarmantes (sphénoïdite, atteinte du sinus frontal, ) Rhinosinusite 5

6 Rhinorhée Scanner Si normal: rhinite Si anormal: rhinosinusite Rhinosinusite 6

7 RHINITES ET RHINOSINUSITES ALLERGIQUES Epidémiologie: 7% des enfants, 31% des adultes. Antécédents personnels ou familiaux d atopie Interrogatoire +++ Symptomatologie périodique ou apériodique, triade obstruction nasale - rhinorrhée - éternuements associée ou non aux autres symptômes rhinologiques et allergiques. Déclenchement des symptomes en présence de l allergène +++ chronologie, périodicité, hygrométrie (acariens et moisissures) examens complémentaires dans les cas douteux : dosage des IgE totales, tests in vitro par RAST ou ELISA, tests cutanés: Prick test, SET testing (serial titration end testing), cytologie nasale par brossage ou écouvillonnage (mastocytes spécifiques de l allergie, plus de 20% = NARES) Rhinosinusite 7

8 Rhinosinusites chroniques infectieuses Pathologie fréquente: l infection reprend après chaque traitement antibiotique rhinorrhée purulente, obstruction nasale, hyposmie voire cacosmie, et souvent céphalées chroniques. ne pas méconnaître foyer (sinusite chronique à anaérobies) ou corps étranger d origine dentaire (greffe mycotique) Rhinosinusite 8

9 Rhinosinusites chroniques infectieuses rares déficits immunitaires (déficit en IgA, déficit en IgG4, etc ), déficiences congénitales de l épuration muco-ciliaire (mucoviscidose, anomalies congénitales de la motilité ciliaire) Vaccinothérapie? Traitement difficile: soins locaux, cures d antibiotiques, gestes de drainage adaptés Ostéomyélite ou ostéite dans les cas rebelles Rhinosinusite 9

10 Rhinosinusites chroniques infectieuses Rhinosinusite 10

11 Rhinosinusites chroniques infectieuses Rhinosinusite 11

12 Rhinosinusites chroniques infectieuses Place des mycoses (aspergillus) aspergillome aspergillose invasive aspergillose «allergique» Rhinosinusite 12

13 Rhinosinusites chroniques non allergiques non éosinophiliques intolérance médicamenteuse idiosyncrasie. Intolérance à l aspirine et aux autres AINS. Réactions croisées avec la tartrazine (colorant alimentaire jaune), le paracétamol, certains antalgiques, certains conservateurs (acide benzoïque), etc intolérance alimentaire sensibilité particulière du sujet à l ingestion d histamine (thon, fromage affiné), de substances histamino-libératrices (fraises, jaune d œuf, tomates), d amines vaso-actives telle la tyramine contenue dans le chocolat et le vin rouge, ou encore avec une intolérance dont le mécanisme est mal connu aux métabisulfites (champagne, vins, boissons gazeuses, certains corticoïdes, antibiotiques, antiarrythmiques, etc ). hormonales au cours de la grossesse. polaramine, voire corticothérapie locale Rhinosinusite 13

14 Rhinosinusites chroniques non allergiques non éosinophiliques médicamenteuses < effet thérapeutique. usage chronique de vaso-constricteurs (diminution du nombre de récepteurs post-synaptiques de type α-adrénergiques) vaso-dilatateurs : congestion des cornets et obstruction nasale vaso-motrices syndrome d hyperréactivité nasale, en l absence d allergie, de déséquilibre hormonal, d infection. symptomatologie rythmée par les irritants non spécifiques salves d éternuements +++ système nerveux non adrénergique non cholinergique (substance P et autres neuropeptides par les fibres nerveuses trigéminées sensitives de type C (réflexe d axone). origine anatomique??? épine septale, conflit cornet-cloison, etc traitement difficile. Capsaïcine (principe actif du piment), douloureuse, qui stimule et fait dégranuler les fibres C ( Bouddha nasal spray ) Rhinosinusite 14

15 RHINITES NON ALLERGIQUES A EOSINOPHILES NARES (Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrom - Mullarkey et Jacobs) plus de 15% des rhinites chroniques proportion d éosinophiles nettement supérieure à 20% dans les sécrétions nasales. Une éosinophilie sanguine peut être associée un des modes d installation de la polypose. pathologie du sujet jeune: intensité des symptômes et éternuements en salves matinales rechercher un asthme associé Traitement: anti-h1 à la phase précoce, puis corticothérapie locale voire générale. Rhinosinusite 15

16 POLYPOSE NASO-SINUSIENNE inflammation chronique de la muqueuse naso-sinusienne avec formation de polypes bilatéraux +++ rôle des polynucléaires éosinophiles parfois associée à un asthme voire à une intolérance à l aspirine, constituant alors la triade de Widal-Abrami- Lermoyez (syndrome de Widal ou aspirin-sensitive asthma [ASA] ou Samster syndrome). Rhinosinusite 16

17 POLYPOSE NASO-SINUSIENNE inflammation chronique de la muqueuse naso-sinusienne avec formation de polypes bilatéraux +++ rôle des polynucléaires éosinophiles IL TNFβ bas? parfois associée à un asthme voire à une intolérance à l aspirine, constituant alors la triade de Widal-Abrami- Lermoyez (syndrome de Widal ou aspirin-sensitive asthma [ASA] ou Samster syndrome). Rhinosinusite 17

18 POLYPOSE NASO-SINUSIENNE DIAGNOSTIC CLINIQUE symptomatologie non spécifique : +++ troubles de l odorat endoscopie: polypes, translucides, lisses, réguliers, oedémateux, bilatéraux +++ stade I : méat moyen, stade II : les polypes atteignent le cornet inférieur, stade III : les polypes atteignent le plancher des fosses nasales Rhinosinusite 18

19 POLYPOSE NASO-SINUSIENNE EXAMENS COMPLEMENTAIRES Scanner: participe au bilan d extension, recherche d éventuelles rétentions liquidiennes, étudie les variations anatomiques susceptibles de majorer le blocage des méats rechercher un asthme associé bilan allergologique? éosinophilie sanguine Rhinosinusite 19

Documents pareils

ORL et Allergies. DESC Allergologie

ORL et Allergies. DESC Allergologie Mars 2012 Dr C. Colin Service ORL et Chirurgie Cervico-Faciale, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon Rhinites et rhinosinusites Le patient Son NEZ obstruction nasale céphalées