Équipes nationales de Hockey Canada

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1 Équipes nationales de Hockey Canada Formulaire médical (Formulaire 4) ÉQUIPE : DATE : NOM : PRÉNOMS : TÉLÉPHONE À LA MAISON : TÉLÉPHONE CELLULAIRE : COURRIEL : DATE DE NAISSANCE (J/M/A) : NUMÉRO D ASSURANCE MALADIE : PROVINCE : NOM DU MÉDECIN DE FAMILLE : ADRESSE DU MÉDECIN DE FAMILLE : NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DU MÉDECIN DE FAMILLE : DATE DU DERNIER EXAMEN (mois/année) : COORDONNÉES DE LA PERSONNE À APPELER EN CAS D URGENCE NOM : TÉLÉPHONE : COURRIEL : RENSEIGNEMENTS SUR L ATHLÈTE LIEN : (PARENT, TUTEUR, AUTRE) TÉLÉPHONE CELLULAIRE : Répondez à toutes les questions ci-dessous en cochant oui ou non. Avez-vous, ou avez-vous déjà... QUESTIONNAIRE MÉDICAL OUI NON COMMENTAIRES SANTÉ EN GÉNÉRAL Souffrez-vous actuellement d une quelconque affection? Souffrez-vous d une affection chronique ou récurrente? De diabète? Vous manque-t-il un organe, ou êtes-vous né avec un organe manquant? Avez-vous déjà été hospitalisé et dû passer une nuit à l hôpital? Si oui, pourquoi? Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale? Si oui, pourquoi? Avez-vous manqué des matchs cette année en raison de blessures ou d une maladie? Avez-vous déjà fumé ou fait usage de tabac à mâcher? Avez-vous déjà bu de l alcool? SYSTÈME RESPIRATOIRE Souffrez-vous d asthme/de problèmes respiratoires/de toux lors d exercices ou sur la glace? SYSTÈME DE LA VUE Portez-vous des lunettes ou des lentilles; avez-vous déjà subi une blessure à un œil, ou avez-vous subi une intervention LASIK? SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL Avez-vous des problèmes d estomac/d intestins/de foie ou d hémorroïdes? Souffrez-vous d une intolérance alimentaire au gluten ou au lactose? Souffrez-vous d autres affections alimentaires? MALADIES INFECTIEUSES Avez-vous reçu un traitement pour une maladie infectieuse au cours des 12 derniers mois? Avez-vous souffert d une infection virale grave au cours du dernier mois? À quand remonte votre dernier rappel de vaccin contre le tétanos? Avez-vous reçu le vaccin contre la grippe cette année? Avez-vous déjà souffert de mononucléose? Avez-vous déjà passé un test de dépistage du VIH? Quand? OREILLES, NEZ ET GORGE Portez-vous une prothèse dentaire? (appareil orthodontique, bridge, dentier, partiel) Avez-vous des problèmes d audition? PEAU Avez-vous des problèmes dermiques? (éruptions cutanées, démangeaisons, acné, mycose) Avez-vous déjà souffert d un coup de chaleur/de crampes? SYSTÈME GÉNITO-URINAIRE Avez-vous des problèmes rénaux, de la vessie ou des testicules? Avez-vous déjà souffert d une hernie ou d une infection transmise sexuellement? Avez-vous déjà souffert d une hernie due au sport? SANTÉ MENTALE Avez-vous déjà été traité pour des épisodes d anxiété, de dépression, d insomnie ou d aérophobie? Avez-vous déjà consulté un psychologue du sport pour des problèmes de performance? Qui? Quand? Souffrez-vous d agitation mentale, de problèmes de sommeil ou de difficulté à atteindre le sommeil après les matchs? HÉMOPATHIES Avez-vous déjà souffert de problèmes d anémie, de carence de fer ou de caillots? SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE Vous êtes-vous déjà évanoui, effondré ou senti étourdi pendant ou après de l exercice? Avez-vous déjà souffert de problèmes de tension artérielle? Avez-vous déjà souffert d un murmure cardiaque? Vous fatiguez-vous plus rapidement que vos coéquipiers? Ressentez-vous des douleurs thoraciques ou des palpitations pendant ou après de l exercice?

2 Antécédents familiaux (à remplir par les PARENTS ou le TUTEUR) Un membre de votre famille est-il décédé subitement ou en raison d une maladie cardiaque avant l âge de 50 ans? Connaissez-vous l existence d un cas de défaillance cardiaque chez un membre de votre famille? Un médecin vous a-t-il déjà mentionné que votre fils ou un autre membre de votre famille était à risque en ce qui a trait à une maladie/condition? Signature du parent, du tuteur ou du médecin traitant : SYSTÈME ORTHOPÉDIQUE OUI NON COMMENTAIRES Avez-vous des tiges, des plaques ou des vis en raison d une intervention chirurgicale aux os? Avez-vous déjà subi une fracture? Laquelle? Cochez toute partie du corps pour laquelle vous avez déjà subi une fracture : Main Coude Cou Hanche Mollet/jarret Poignet Genou Pied Bras Poitrine Cuisse Cheville Avant-bras Épaule Dos Avez-vous consulté un physiothérapeute ou un chiropraticien pour un quelconque traitement au cours de la dernière saison? Pour quelle raison? SYSTÈME NEUROLOGIQUE Souffrez-vous de violents ou de fréquents maux de tête? Avez-vous souffert de douleurs scapulo-thoraciques? Vous êtes-vous déjà évanoui; avez-vous déjà souffert de convulsions ou d un AVC? Avez-vous déjà passé un test-témoin IMPACT? (Si oui, préciser quand dans les commentaires) Avez-vous déjà subi une commotion cérébrale, une blessure à la tête ou été mis K.-O.? Si oui, remplir la section suivante. Année Sport Durée du rétablissement? TOMODENSITOGRAMME/IRM? Temps à l écart du sport? Problèmes post-commotion? COMMENTAIRES MÉDICAUX ADDITIONNELS ALLERGIES MÉDICAMENTS SUPPLÉMENTS ÉNUMÉREZ VOS ALLERGIES MÉDICAMENTEUSES/ALIMENTAIRES (GLUTEN, LACTOSE, ETC.)/ABEILLES/POLLEN 1) 1) 1) 1) 2) 2) 2) 2) 3) 3) 3) 3) 4) 4) 4) 4) LISTE LISTE Attestation concernant le questionnaire médical J atteste avoir répondu à ce questionnaire de façon complète et exacte autant que je sache. J atteste de plus ne pas avoir eu de maladies ou de blessures antérieures autres que celles énumérées dans ce questionnaire. Signature du joueur : Signature du parent ou du tuteur : *Si l athlète a moins de 18 ans au moment de remplir ce formulaire.

3 Nom du joueur : Taille : cm/pouces Poids : kg/lb TA : / mm Hg FC : bpm Tête et cou Oreilles/Nez/Gorge Nœuds lymphatiques N AN Commentaires Yeux Acuité G / D / Respiratoire Cardiovasculaire MEO/champs visuels Pupilles/fond Bruits cardiaques Rythme Abdomen (organomégalie) Murmures- repos/à l exercice Pouls périphérique Délai radial fémoral Syndrome de Marfan Génito- urinaire Testicules Discuter de l auto- examen des testicules Peau Hernie Neurologique NC 2-12 Sensoriel/moteur Réflexes Résultats de l ECG : Analyses en laboratoire (si indiquées) : NFS Urine : Autres analyses : Commentaires : Nom du médecin : Signature

4 EXAMEN PHYSIQUE ORTHOPÉDIQUE Colonne vertébrale Posture Démarche Scoliose Vertèbres cervicales Vertèbres thoraciques Vertèbres lombaires Commentaires N AN (Note : blessure antérieure, instabilité ou perte de souplesse) Articulation sternoclaviculaire/clavicule/ articulation acromio- claviculaire Épaule (appréhension, coiffe des rotateurs) Bras supérieur (biceps, triceps, deltoïde) Coude Avant- bras Poignet/main Hanches/articulation sacro- iliaque Droit Gauche N AN N AN (Note : blessure antérieure, instabilité ou perte de souplesse) Aine/cuisse (quadriceps, ischio- jambiers, fléchisseurs des hanches, abducteurs, adducteurs, bande ilio tibiale) Genou Jambe inférieure Cheville/pied Préoccupations : Oui Non Expliquez : Analyses/imagerie plus poussées à faire : Oui Non Expliquez :

5 AUTORISATION À PARTICIPER : RECOMMANDATIONS AVANT DE PARTICIPER : Contact/collision sans restriction Contact/impact limités Aucun contact : Avec vigueur De façon modérée Sans vigueur Nécessite un examen/une analyse plus approfondis Signature : : N est pas en bonne santé Nom du médecin Signature