3. Méningite et Méningo-encéphalite
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- Heloïse Lajoie
- il y a 7 ans
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1 Patient de 64 ans Céphalées, raideur de nuque + fièvre PL: méningite lymphocytaire Apparition secondaire d une aphasie et d un déficit brachio-facial droit 2 crises convulsives Bilan d imagerie?
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4 3. Méningite et Méningo-encéphalite MENINGITE MENINGO-ENCEPHALITE Syndrome méningé+ fièvre Pas d imagerie en urgence PL avant antibiothérapie sauf CI Recherche porte entrée (brèche ostéo-méningée) Sd méningé+ fièvre + troubles de conscience/ crises convulsives/ signes de focalisation Imagerie avant PL (TDM) IRM
5 Céphalées aiguës Syndrome méningé Syndrome méningé Signe de focalisation Cervicalgies associées, CBH Contexte Glaucome, sinusite aiguënon compliquée, migraine typique Signes d HTIC Clinique! Apyrexie Fièvre dissection HSA méningite Méningoencéphalite tumeur Thrombophlébite
6 Stratégie d examens d imagerie pour l exploration d une confusion fébrile
7 65 ans, Céphalées depuis 3 jours, Fièvre Confusion Crise comitiale généralisée précédée de sensation d odeurs désagréables Quelle est votre attitude?
8 65 ans, Céphalées depuis 3 jours, Fièvre Confusion Crise comitiale généralisée précédée de sensation d odeurs désagréables Quelle est votre attitude? Aciclovir de manière probabiliste Puis TDM (CI àla PL?) Puis PL si OK (pas d engagement clinique ou TDM)
9 65 ans, Céphalées depuis 3 jours, Fièvre Confusion Crise comitiale généralisée précédée de sensation d odeurs désagréables
10 Méningo-encéphalite: Herpès Encéphalite aiguë nécrosante temporale conséquence d une primo-infection ou d une récurrence. Imagerie: Hypodensitéfronto-temporale asymétrique (retardée) IRM: hypersignaux T2 et FLAIR fronto-temporaux ACICLOVIR AVANT IMAGERIE ET AVANT PL
11 Homme 38 ans Syndrome confusionnel fébrile VIH
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13 FLAIR
14 IV
15 DIFFUSION ADC
16 Sujet VIH+: Toxoplasmose Toujours penser àla toxoplasmose cérébrale chez le sujet VIH (formes atypiques en imagerie) Imagerie: Abcès (prise de contraste annulaire) en augmentation de diffusion, Après traitement: remaniements hémorragiques et régression Autres affections opportunistes cérébrales: encéphalite àvih, Leuco encéphalite multifocale progressive: pas de prise de contraste Cryptococcose, tuberculose Lymphome: restriction de diffusion
17 Homme de 75 ans Apparition de troubles de mémoire et de désorientation temporo-spatiale Bilan d imagerie?
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19 Stratégie d examens d imagerie pour l exploration d une confusion et d une démence du sujet agé
20 Démences 1: éliminer une cause curable, une cause non dégénérative: HSD, Tumeur, Hydrocéphalie à Pression normale, démence vasculaire IRM>TDM
21 2: élément d orientation vers certaines démences dégénératives Démences
22 Maladie d Alzheimer Dégénérescence neurofibrillaire + dépôts amyloides Critères du DSM IV IRM: coupes coronales, perpendiculaires au plan des hippocampes Atrophie hippocampique dont la sévéritéest corrélée àla perte neuronale
23 Femme de 55 ans Syndrome parkinsonien typique Bilan d imagerie?
24 Femme de 55 ans Syndrome parkinsonien typique NON
25 Femme de 22 ans Syndrome parkinsonien Bilan d imagerie?
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27 Stratégie d examens d imagerie pour l exploration d un syndrome Parkinsonien
28 Syndrome Parkinsonien Pas d imagerie quand syndrome parkinsonien typique de maladie de Parkinson Exception: Doute diagnostique Syndrome Parkinsonien avant 40 ans: rechercher une maladie de Wilson: Hypersignaux T2 des noyaux gris centraux
29 Homme de 65 ans Vertige intense unique, brutal, il y a 8h, ataxie Paralysie de l hémivoile gauche Anesthésie de l hémiface gauche Bilan d imagerie?
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31 Stratégie d examens d imagerie pour l exploration d un vertige
32 Vertige: Syndrome de Wallenberg Occlusion de l artère de la fossette latérale du bulbe: accident ischémique cérébral latérobulbaire Vertige, intense, unique, àdébut brusque, Symptomatologie neurologique associée : paralysie vélo-pharyngolaryngée ipsilatérale àla lésion (troubles de la déglutition), Anesthésie de l hémiface ipsilatérale et de l hémicorps controlatéral, syndrome cérébelleux signe de Claude Bernard-Horner.
33 Femme de 50 ans Episodes de vertiges récurrents Audiométrie: surdité unilatérale gauche Bilan d imagerie?
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35 Vertige: Schwannome vestibulaire = Neurinome de l acoustique Tumeur bénigne du CAI Y penser devant une surdité asymétrique IRM des CAI: masse d un CAI prenant le contraste après injection de chélates de Gd. Intracanalaire pur ou extension extracanalaire?
36 VERTIGE POSITIONNEL TYPIQUE STOP Fistule périlymphatique POST TRAUMATIQUE TDM Rochers Fracture translabyrinthique UNIQUE PROLONGE Signes neurologiques associés Oui: IRM cérébrale (AVC) Non: stop (névrite vestibulaire) RECURRENT PEA Atteinte rétrocochléaire IRM CAI: schwannome
37 Homme de 70 ans Opéréil y a un an de C6-C7 par arthrodèse Douleurs cervicales la nuit depuis un mois Apparition d une fièvre à 38 C Pas de déficit neurologique Bilan d imagerie?
38 Autres séquences?
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40 Stratégie d examens d imagerie pour l exploration d une spondylodiscite infectieuse
41 Spondylodiscite infectieuse Importance de l IRM: Séquences sagittales T1, T2, T1 après injection de chélates de GD, Séquences axiales Anomalie de signal de la vertèbre et/ou du disque Très évocateurs de l étiologieinfectieuse: les abcès des parties molles ou épiduraux Absence de germe: ponction biopsie discovertébrale sous scopie ou scanner
42 Homme de 40 ans Sciatalgie de topographie S1 gauche suite àun effort de soulèvement il y a 6h Force musculaire évaluée à 4/5 Bilan d imagerie?
43 Homme de 40 ans Sciatalgie de topographie S1 gauche suite àun effort de soulèvement il y a 6h Force musculaire évaluée à 4/5 NON
44 Homme de 40 ans Sciatalgie de topographie S1 gauche suite àun effort de soulèvement il y a 3 jours. Résistante aux morphiniques depuis 48H Force musculaire évaluée à 4/5 Bilan d imagerie?
45 Homme de 40 ans Sciatalgie de topographie S1 gauche suite àun effort de soulèvement il y a 3 jours. Résistante aux morphiniques depuis 48H Force musculaire évaluée à 4/5 Oui, IRM en urgence: sciatique hyperalgique
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47 Stratégie d examens d imagerie pour l exploration d une Lomboradiculalgie
48 Lombo-Radiculalgie MECANIQUE Pas d IRMinitialement sauf indication chirurgicale: en urgence! (HAS 2000) : Paralysante/Déficitaire (<3/5) Hyperalgique, résistante à un traitement morphinique bien conduit pendant 48h Syndrome de la queue de cheval
49 Radiculalgie: Hernie discale IRM: séquences : sagittale T2, Sagittale T2 avec suppression du signal de la graisse, séquence axiale T2 (pas d injection si pas d antécédent chirurgical) Déshydratation discale (hyposignal T2) +/- Pincement Discopathie débordante, hyposignal T2: Forme (protrusion/extrusion discale) Site (médian, postéro-latéral, foraminal, extraforaminal) Œdème des plateaux? Contact avec une racine? En accord avec la clinique? Conflit discoradiculaire
50 Lombo-Radiculalgie INFLAMMATOIRE/SYMPTOMATIQUE Douleurs d horaire inflammatoire Syndrome inflammatoire, fièvre, contexte infectieux AEG, contexte de cancer évolutif ID, VIH IRM (T1, T2, T1 injectéavec suppression du signal de la graisse)
51 Indications d imagerie avant 4 semaines Lombalgie symptomatique Fracture : traumatisme ostéoporose prise de corticoïdes âge > 60 ans
52 Indications d imagerie avant 4 semaines Lombalgie symptomatique Néoplasie: âge > 50 ans perte de poids inexpliquée antécédent tumoral ou échec du traitement symptomatique
53 Indications d imagerie avant 4 semaines Lombalgie symptomatique Infection: fièvre douleur àrecrudescence nocturne contexte d immunodépression, d infection urinaire, prise de drogue IV, prise prolongée de corticoïdes
54 Indications d imagerie après 4 semaines Lombalgie symptomatique Pathologie inflammatoire : début progressif avant 40 ans forte raideur matinale atteinte des articulations périphériques, signes d appel cutanés colites, écoulement urétral, antécédent familial de spondylarthropathie
55 Lombalgies aiguës Lombalgie commune typique aiguë(lumbago): pas d imagerie Si évolution > à7 semaines Si doute diagnostique/tassement? Si infiltration cortisonée envisagée Radiographies +/-TDM ou IRM
56 Lombalgies chroniques Ne pas répéter les examens en l absence d évolution clinique
57 Conclusion Importance de l examen clinique pour poser l indication d imagerie En neuroimagerie, l IRM prime, si elle est disponible, dans la majoritédes cas sauf en cas d hémorragie méningée et de traumatisme
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