PLACE de la NUCLEOLYSE à l ALCOOL ABSOLU dans le traitement des SCIATIQUES REBELLES

Transcription

1 PLACE de la NUCLEOLYSE à l ALCOOL ABSOLU dans le traitement des SCIATIQUES REBELLES Eric STEPHANT, Nany AOUAD, Anne TERRAZ, Ronan JUGLARD, Antoine RIMBOT, Hélène PAOLETTI-ROBINET, Charles ARTEAGA JFR 2006

2 OBJECTIFS : Évaluer l efficacité de la nucléolyse à l alcool absolu sous contrôle scopique Sous anesthésie locale (AL) ou sous sédation («AG») Chez l adulte présentant des radiculalgies rebelles au traitement médical

3 Matériel et méthodes : étude rétrospective, bi-centrique, de 800 dossiers informatisés, de novembre 1999 à mai 2006 POPULATION : adultes de 20 à 76 ans présentant : - une cruralgie L3 et/ou L4 - une sciatalgie L5 et/ou S1 d origine DISCALE authentifiée par une imagerie en coupe (TDM ou IRM) traités pendant au moins 6 semaines par : Antalgiques per os niveau II à III, et par Anti Inflammatoires Stéroïdiens

4 Matériel et méthodes : Critères d inclusion : CLINIQUES: ANATOMIQUES : radiculalgie rebelle hernies discales (HD) sous-ligamentaires authentifiées par TDM ou IRM Critères d exclusion: CLINIQUES: paralysie motrice, syndrome de la queue de cheval, lombalgie commune isolée, ATCD chirurgical au même étage ANATOMIQUES : hernies discales migrées, transligamentaires, ou exclues, pour lesquelles le traitement est chirurgical en première intention, sciatiques non discales RADIOLOGIQUES: non étanchéité du disque lors de la discographie

5 Matériel et méthodes : Tous les patients ont été vu initialement en consultation par un neuro-chirurgien pour évaluation : - de la douleur (Echelle Visuelle Analogique EVA de 0 à 10) - du déficit clinique - des conditions anatomo-radiologiques

6 Matériel et méthodes : A l issue de la première consultation, choix du patient d une procédure : sous AL dans l hôpital sous «AG» (sédation) en clinique (injection d éthanol dans le nucléus pulposus douloureuse) En post procédure les patients restaient hospitalisés : 3 h pour le groupe AL jusqu au soir pour le groupe AG Après la nucléolyse, tous les patients ont été revus et évalués cliniquement à 10 jours puis à 60 jours, avec réévaluation de l EVA, critère principal d efficacité. Réharmonisation musculaire paraspinale et renforcement sangle musculaire abdominale systématique à partir de J10 (20 séances).

7 Matériel et méthodes : Evaluation de l efficacité : Echelle Visuelle Analogique (EVA) de la DOULEUR: < 3/10 GUERISON 3 à 4/10 AMELIORATION > 4/10 ECHEC Critères de MacNab et McCulloch [1, 2] Activité normale, restriction partielle ou complète d activité (professionnelle, sport, domestique)

8 Technique Réalisés par des radiologues expérimentés sur 2 sites différents Mesures d asepsies de type bloc opératoire Décubitus ventral Anesthésie locale dermique sur le trajet de l abord du nucleus pulposus dans les procédures sous AL +- sédation lors de l injection d éthanol dans le disque CLIQUEZ sur les liens bleus

9 Technique Abord discal de ¾ oblique dans le plan du disque sous contrôle scopique Double aiguilles co-axiales et discographie pour vérification de l étanchéité Injection lente de 0.7 à 1 cc d alcool absolu purifié (éthanol), et jusqu à 2 cc pour le groupe AG Retrait lent du système co-axial pour éviter les fuites Temps de procédure = 15 mn

10 RESULTATS : Nombre de procédures : AL AG Détails des résultats : AL AG

11 RESULTATS : Moyenne d âge : 46 ans AL : 45 ans AG : 48 ans Sexe : 2/3 Homme Niveau de HD : L3-L4 = 7% L4-L5 = 60% L5-S1 = 33% Localisation HD : 91% CANALAIRE (médiane, parasagittale ou latérale) 7% foraminale 2% extra foraminale Type de radiculalgie : 92% L5 et/ou S1 8% L3 et/ou L4 12% bilatérale Accident de travail (AT): 6%

12 RESULTATS : CONSULTATION INITIALE : EVA entre 8 et 9/10 J+10 : 45 % EVA< 3/10 quel que soit l âge J+60 : Entre 20 et 50 ans 76% EVA< 3/10 15% EVA entre 3 et 4/10 Entre 50 et 76 ans 75% EVA< 3/10 18% EVA entre 3 et 4/10 Taux de guérison comparables entre groupe AG et AL

13 RESULTATS : Groupe AL GUERISON 76% Amélioré 15% ECHEC 9%

14 RESULTATS : Groupe AG GUERISON 75% Amélioré 17% ECHEC 8%

15 RESULTATS : Aucune complication allergique Aucune complication infectieuse (discite)

16 DISCUSSION : Problème : que proposer à un patient algique déjà traité médicalement sans succès? Efficacité reconnue de la chymopapaïne (70-80%) depuis 1964 selon études (Smith, Shah, Guha) [3-5] Mais arrêt de sa commercialisation en 2000 (choc anaphylactique, neurolyse) [6]

17 DISCUSSION : Autres techniques ou molécules de remplacement : [7-10] Nucléotomie percutanée (GOBIN 90) Nucléolyse au laser (GANGI 96) Nucléolyse à l oxygène-ozone (MUTO 2004) Nucléolyse à l ETHANOL (RIQUELME)

18 DISCUSSION : Effet biologique de l éthanol sur nucleus : action lytique et nécrotique dégénérescence de la matrice de protéoglycane et glycosaminoglycanes du nucleus pulposus [11] déshydratation discale Autres thérapeutiques utilisant l action cytotoxique de l alcool absolu : traitement percutané des hémangiomes vertébraux Embolisation de MAV, de CHC Sympatholyse

19 DISCUSSION : Efficacité des différentes techniques : Nucléotomie percutanée automatisée : 44% 70% [13,7,14] Nucléolyse au laser : 76 % [8] Nucléolyse à l oxygène-ozone : 75% [9] Nucléolyse à l ETHANOL: 97% [10-11]

20 DISCUSSION : Aucune étude publiée sur les résultats de la nucléolyse à l alcool sous AL Notre étude : >90% d excellents et bons résultats Taux de guérison comparable sous AG ou AL Pas de meilleurs résultats chez le sujet jeune Facteurs anatomiques prédictifs de bons résultats : Etage de HD : non Localisation : Canalaire > Foraminale > Extraforaminale [15]

21 DISCUSSION : Guérison non immédiate de la nucléolyse à l éthanol : 45 % EVA < 3 à J10, dans les deux groupes AL et AG Attribuable à l augmentation du volume discal (donc de la pression intradiscale) par l injection d alcool. Guérison et nette amélioration à 8 semaines >90 %

22 Fuite épidurale DISCUSSION : Causes d échec : technique : Fuite discale (épidurale, veineuse) : 3% (varie selon l opérateur!) Abord impossible : 1.5% (L5-S1) = ARTHROSE +++ échec de l alcoolisation elle-même : Taux similaire (8-9 %) sous AG ou AL Chronicisation de la douleur : AT = 40% d échec Seulement 2% des patients toujours algiques après la procédure ont bénéficié d une chirurgie par microdiscectomie avec d excellents résultats.

23 DISCUSSION : Limites étude rétrospective non randomisée 2 % dossiers non exploitables (EVA non renseignée)

24 CONCLUSION Place de la nucléolyse à l éthanol : - étape ultime du traitement conservateur - > 90% d excellents et bons résultats si malades sélectionnés - technique éprouvée sous AL - ambulatoire - faible coût - ne récuse pas un traitement chirurgical en cas d échec recherche : gel d éthanol (équipe de Caen) [16]

25 Bibliographie : 1. McCulloch JA, McNab I. Technique of chemonucleolysis. In : McCulloch JA, Mc Nab, Eds. Sciatica and chymopapaïn. Baltimore : Williams and Wilkins ; Macnab I. Chemonucleolysis. Clin. Neurosurg. 1973, 20; Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. JAMA. 1964;187: Shah NH, Dastgir N, Gilmore MF. Medium to long-term functional outcome of patients after chemonucleolysis. Acta Orthop Belg. 2003;69: Guha AR, Debnath UK, D Souza S. Chemonucleolysis revisited : a prospective outcome study in symptomatic lumbar disc prolapse. J Spinal Disord Tech. 2006, 19(3), Bouillet R Treatment of sciatica. A comparative survey of complication of surgical treatment and nucleolysis with chymopapain. Clin. Orthop 1990; 251 : Gobin P, Theron J, Courtheaux F, Huet H, Chos D, Loyau G. Nucléotomie lombaire percutanée automatisée. J. Radiol., 1990; 71, 6-7 : Gangi A, Dietmann JL, Ide C, Brunner P, Klinkert A, Warter JM. Percutaneous laser disc decompression under CT and fluoroscopic guidance : indications, technique, and clinical experience. Radiographics Jan; 16(1): Muto M, Andreula C, Leonardi M. Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone (o2-o3) injection. J. Neuroradiol. 2004; 31 :

26 Bibliographie (2) 10. Riquelme C, Tournade A, Cerfon J.F. Efficacité de la chimionucléolyse lombaire dans le traitement des hernies foraminales et extra-foraminales. J. Neuroradiol., 1999; 26 : Riquelme C, Musacchio M, Mont Alverne F, Tournade A. Chimionucleolysis of lumbar disc herniation with ethanol. J. Neuroradiol., 2001; 28 : Chiba K. An experimental study on the pathological changes of the intervertebral disc and its surrouding tissues after intradiscal injection of a various chemical substances (the first report). Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi Nov; 67(11) : Bonaldi G. Automated percutaneous lumbar discectomy : technique, indication, and clinical follow-up in over 1000 patients. Neuroradiolgy 2003 Oct ; 45(10) : Revel M. Payan C., Vallee C, Laredo JD, Lassale B, Roux C, Carter H, Salomon C, Delmas E, Roucoules J et al. Automated percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in hte treatment of sciatica. A randomized multi center trial. Spine 1993 Jan, 18(1) : Benoist M. Le point sur la nucléolyse discale. Rev Rhum, 2000; 67 Suppl 4 : Theron J, Sola T, Guimaraens L, Casasco A, Courtheoux P. Nucléolyse à l éthanol gélifié. Etude pilote. CO mars XXXIIIe congrès annuel de la SFNR. Paris.

27 Protocole anesthésique : - Prémédication par benzodiazépine (XANAX 100mg) - DIPRIVAN : 1mg/kg - SUFENTANYL : 0.1 γ/kg - monitorage hémodynamique et cardiaque - masque O2 ; ventilation spontanée - médecin anesthésiste en salle - surveillance 1 h en salle de réveil

28

29

30 ¾ oblique L5-S1 L5-S1

31 ¾ oblique L5-S1 L5-S1

32 18 G 18 G 22 G 22 G

33

34 Fuite veineuse DISCUSSION : Causes d échec : technique : Fuite discale (épidurale, veineuse) : 3% (varie selon l opérateur!) Abord impossible : 1.5% (L5-S1) = ARTHROSE +++ échec de l alcoolisation elle-même : Taux similaire (8-9 %) sous AG ou AL Chronicisation de la douleur : AT = 40% d échec Seulement 2% des patients toujours algiques après la procédure ont bénéficié d une chirurgie par microdiscectomie avec d excellents résultats.

35 ANNEXE : résultats détaillés NUCLEOLYSES Nbre AL=500 Nbre AG=300 % AL % AG %EVA J0 %EVA J10 < 3/10 %EVA J60 <3/10 et 3 à 5 %Echec (fuite) %Echec AL / AG tout âge Age / / (2) 9 / / / 23 9 (3) Sexe 36F/64M 32F/68M Localisation canalaire / 6 (ALetAG) 1 (ALetAG) Foramen / 23 (ALetAG) 2 (ALetAG) Extra foraminale / 33 (ALetAG) 6 (ALetAG) Symptômes L3-L L5-S Hernie Discale L3-L / 17 L4-L / 24 L5-S / 23