Human PapillomaVirus : place du gynécologue dans sa prise en charge. Ceggid chu Nancy Dr Michèle Scheffler

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1 Human PapillomaVirus : place du gynécologue dans sa prise en charge Ceggid chu Nancy Dr Michèle Scheffler MS

2 Human PapillomaVirus : place du gynécologue dans sa prise en charge Epidémiologie, histoire naturelle gynécologique de l HPV MS

3 LE VIRUS HPV HPV= IST parmi les plus fréquentes dans le monde HPV concerne la femme à tous les ages, mais principalement la femme jeune Son pic de prévalence est à 25 ans, puis il diminue par l'action de l'immunité naturelle et avec la stabilité sexuelle MS

4 Prévalence plus élevée des infections HPV chez les femmes jeunes mais elles peuvent survenir à tout âge Schiffman M & Kjaer SK. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31:14 19.

5 Cancers liés à l HPV 568,400 cancers liés à l HPV chez la femme/an 39,000 cancers liés à l HPV chez l homme/an 492, ,000 Oropharyn x Anus 4,400 13,000 9,000 12,000 penis Col de l utérus Cancer Vulve Vagin Anus Oropharynx Pénis

6 Cancer du col de l utérus en France Environ nouveaux cas diagnostiqués et décès chaque année 1 Cancer de la femme jeune avec un pic d incidence à 40 ans Cancer très grave à la morbidité et mortalité élevée, ttt lourds chez une femme en age de procréer Cancer est l expression de la persistance de l infection par un HPV à haut risque oncogène Le temps de latence clinique du cancer est estimé entre 7 à 12 ans Priorité de santé publique 2 6

7 LE VIRUS HPV Détecté environ 3 mois après son entrée dans la cellule du col, parfois très grande latence clinique Infection transitoire dans 90% des cas souvent associée à des anomalies cytologiques mineures Clearance en 18 mois à 2ans Infection persistante dans 10% des cas avec lésions de haut grade et évolution vers le cancer in situ puis invasif MS

8 Histoire naturelle du cancer du col

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10 LE VIRUS HPV HPV 16 (60%) et 18 (12%): hautement oncogènes, les plus fréquents les plus persistants 20/120 types d'hpv : tropisme génital, bas,haut risque oncogène MS

11 Infection HPV 5 Diffusion de nouvelles particules virales échappant au système immunitaire 1 L HPV infecte les cellules basales 4 L HPV reste dans les cellules épithéliales et non dans le sang 2 Microlésion de la muqueuse 3 L HPV s intègre au cycle de la cellule hôte

12 De l infection HPV au cancer: CIN3 est le précurseur du cancer du col invasif PROGRESSION* Mois Années Epithelium* normal Infection HPV* CIN1* CIN2* CIN3* Cancer invasif LSIL/ASCUS** HSIL** REGRESSION *With increasing probability of viral DNA integration CIN, cervical intraepithelial neoplasia; LSIL, low-grade squamous intraepithelial lesion; ASCUS, atypical squamous cells of undetermined significance; HSIL, high-grade squamous intraepithelial lesion Burd. Clin Microbiol Rev 2003;16:1 17; Solomon et al. JAMA 2002;287: * classification de richart ** nvelle classification de Bethesda

13 LE VIRUS HPV Transmission de l'hpv par le contact (pas le sang, le sperme, les sécrétions génitales ) Le préservatif n'est pas une protection absolue contre l'hpv, mais il protège aussi des autres IST, cofacteurs aggravant l'infection HPV MS

14 Plan cancer «Favoriser des diagnostics précoces» «Faire reculer les inégalités face au cancer du col utérin et réduire son incidence» C est le seul cancer où le pronostic de la mortalité se dégrade en France (taux de survie à 5 ans, passé de 68% en 89/91 à 64% en 2001/04) MS

15 Plan cancer Pourtant, c est le seul cancer où il existe à la fois : Un examen de dépistage (FCU). Un Vaccin contre le principal facteur de risque : le Papillomavirus. MS

16 Plan cancer Action 1-1 : «Permettre à chaque femme de 25 à 65 ans l accès à un dépistage régulier Action 1-2 : «Améliorer le taux de couverture de la vaccination anti papillomavirus» L objectif du plan est d atteindre 60% en (Depuis 2007 en France, la couverture ne fait que baisser; actuellement, en dessous de 20%) MS

17 Comment dépister l HPV? Lors d une consultation gynécologique systématique Lors d un examen gynécologique pour suspicion d IST L examen gynécologique annuel est souhaitable après le début de la vie sexuelle MS

18 Dépistage d'hpv MS

19 Dépistage HPV: interrogatoire orienté vers la recherche d une IST et de l HPV Age des premiers rapports Multiparité Vaccinations à jour (hép B,HPV) Date et résultat des précédents frottis (HPV?) Antécédent de laser sur vulve, vagin,col, anus Antécédent de conisation Terrain immunodéprimé MS

20 Dépistage HPV: interrogatoire orienté vers la recherche d une IST: vie sexuelle Partenaire sexuel unique, rare, multiple Utilisation du préservatif Prise de risque récente ou ancienne Notion d IST en cours Vie sexuelle du partenaire si connue MS

21 Dépistage HPV MS

22 EXAMEN CLINIQUE GYNECOLOGIQUE/ HPV Patiente installée en position gynécologique Table d examen gynécologique avec un bon éclairage Réunir les conditions d apaisement et de relâchement musculaire, multiplier les explications sur ce qui va être fait Spéculum à usage unique de taille adaptée

23 EXAMEN CLINIQUE GYNECOLOGIQUE/ HPV Observer la vulve : recherche de condylome, de séquelles cicatricielles post-laser ou chirurgie

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25 EXAMEN CLINIQUE GYNECOLOGIQUE/ HPV Observer le col et le vagin recherche de condylome, de lésions évidentes orientant vers une IST ou HPV, de séquelles cicatricielles post laser ou chirurgie

26 Observer le col Normal, lisse, rose, sécrétions en fonction de la période du cycle

27 Observer le col Ectropion inflammatoire glaire abondante

28 Observer le col Lésions infectieuses

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30 Observer le col Lésions bourgeonnante qui saigne au contact plus ou moins friable :!!! Cancer ou condylome faire biopsie d'emblée ou adresser au gynécologue au moindre doute pour biopsie sous colposcopie

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34 Dépistage HPV MS

35 Dépistage HPV Si lésions évidentes à l examen, les biopsier d emblée à toute age Restez attentif à ce que l on observe et restez responsable de ses décisions de prise en charge MS

36 Technique du frottis Le prélèvement doit concerner la totalité de l'orifice cervical externe et l'endocol avec notamment la zone de jonction endo exocervicale Repérer la zone de jonction où il faut réaliser le frottis : brosse large ou fine pour l'endocol

37 Echantillon Brosse combinée ou Spatule + Cyto brosse

38 2 types de techniques sont disponibles La qualité du prélèvement est essentielle pour les 2 méthodes.

39 Le frottis en milieu liquide Fiche de prélèvement disponible Reboucher

40 Le prélèvement de l échantillon Remuer 10 fois en écrasant bien la brosse sur les parois du flacon. Si vous avez utilisé la CERVEX brush + Cytobrush, rincez dans le même flacon

41 Frottis conventionnel? Frottis en milieu liquide? Avantages du milieu liquide

42 Possibilité de traitement automatisé de l échantillon

43 1 3 2 Homogénéisation : Représentativité et standardisation Filtration par aspiration Elimination des artéfacts Monocouche de cellules Transfert magnétique : Morphologie de l état de prélèvement conservée

44 Le résultat

45 Interprétation d'un frottis du col de l'utérus : le système de Bethesda 2001, révisé en 2014

46 SYSTÈME DE BETHESDA 2001 (abréviations) AGC atypie des cellules glandulaires (Atypical Glandular Cells) ; ASC atypie des cellules malpighiennes (Atypical Squamous Cells) ; ASC-US atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (AtypicalSquamous Cells of Undetermined Significance) ; ASC-H atypie des cellules malpighiennes ne permettant pas d exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL) ; CIN 1 néoplasie* intra-épithéliale cervicale de grade 1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia) CIN 2 ou 3 néoplasie* intra-épithéliale cervicale de grade 2 ou 3 (Cervical Intraepithelial Neoplasia

47 SYSTÈME DE BETHESDA 2001 (abréviations) CIS carcinome in Situ ; HSIL lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ; LSIL lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ; NIL/M absence de lésion intra-épithéliale ou de malignité (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) Néopl «asie» désigne ici, au strict sens éthymologique du terme, toute formation d un nouveau tissu, bénin oumalin. * NOS sans autre précision (Not Otherwise Specified).

48 Système de Bestheda 2001 QUALITÉ DU PRÉLÈVEMENT Satisfaisant pour évaluation Non satisfaisant pour évaluation (préciser la raison) :

49 Bethesda 2001, révisé en 2014 Absence de lésion malpighienne intra-épithéliale ou de signe de malignité (NIL/M)S il y a lieu, préciser :

50 Bethesda 2001, révisé en 2014 Anomalies des cellules malpighiennes : Atypies des cellules malpighiennes (ASC) (ASC-US) (ASC-H) Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL), regroupant koïlocytes/dysplasie légère/cin 1. Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL), regroupant dysplasies modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3. Carcinome épidermoïde

51 ASC-H ASC-US

52 LISL HSIL

53 Bethesda 2001,révisé en 2014 Anomalies des cellules glandulaires : Atypies des cellules glandulaires (AGC) Atypies des cellules glandulaires en faveur d une néoplasie Adénocarcinome endocervical in situ (AIS) ; Adénocarcinome.

54 Bethesda 2001, révisé en 2014 Autres (liste non limitative) :

55 Résultats du frottis

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58 Dépistage HPV MS

59 Dépistage HPV MS

60 Colposcopie

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64 Traitement et prise en charge HPV MS

65 Traitement et prise en charge HPV MS

66 Traitement et prise en charge HPV MS

67 Surveillance A VIE MS

68 Traitement et prise en charge HPV MS

69 Le couple informer clairement préservatif a ses limites motiver dans la surveillance HPV à haut risque oncogène : favoriser la grossesse en phase de rémission si condylomes examen chez le partenaire nécessaire MS

70 Traitement et prise en charge HPV MS

71 Particularités HIV Haute prévalence de l HPV si HIV +( 47vs29%) T4 faible et forte charge virale sont corrélés à portage HPV et FC anormal =(Plutôt bas grade persistant que haut grade) 2010, ARV pas d effet sur HPV et CIN 2015, ARV effets + sur la clearance HPV et la normalisation cyto Accepter les bas grades persistant et limiter les traitements itératifs MS FROTTIS ANNUEL et vaccination anti HPV ++++

72 Prévention de l'hpv MS

73 Vie sexuelle pauci-partenaires Avec des partenaires différents augmente le risque de rencontrer un ou plusieurs types différents d'hpv Mais un seul partenaire suffit pour être infectée C'est une IST mondiale MS

74 Vie sexuelle pauci-partenaires Cancer du col utérin : 4ème cancer de la femme, 7 ème rang mondial En Afrique, 1 er cancer de la femme avec un taux de mortalité de 27/ malades( Europe, 2/ malades ) 9/10 décès par cancer du col sont des femmes issues de pays moins développés : sexualité précoce, multiparité, situation de polygamie dépistage est rare, la prise en charge tardive MS

75 vie sexuelle pauci-partenaires En France, la sexualité évolue aussi Précocité des rapports: av.16ans x le risque de cancer par 2 Partenaires différents super à 10: x le risque de cancer par 3 Influence de la sexualité du partenaire et de ses IST associées Peu d'étude sur la bisexualité et les pratiques sexuelles mais cancers Orl, anal, col en recrudescence MS

76 La vaccination anti- HPV Les enjeux MS

77 Vaccination des adolescentes 77 *L'une des doses de la vaccination contre les infections à papillomavirus humains peut être co-administrée notamment avec le rappel dtcapolio prévu entre 11 et 13 ans ou un vaccin hépatite B dans le cadre du rattrapage vaccinal. MS

78 Vaccination HPV Les protéger avant le début de leur vie sexuelle Recommandations générales 1 Toutes les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans 3. En rattrapage : Jeunes filles et jeunes femmes jusqu à 19 ans révolus. Cette vaccination n est plus sous tendue par la notion de l âge de début de l activité sexuelle 78

79 Vaccination HPV Schéma vaccinal 1 Cervarix Gardasil ans 2 doses (0, 6 mois)# 2 doses (0,6 mois)# 14 ans 15 à 19 ans 3 doses (0, 1, 6 mois) 3 doses (0,2, 6 mois) 79

80 Vaccination HPV : la couverture vaccinale reste insuffisante 2 Couverture Vaccinale 3 doses ans 8,2 % 8,8 % 6,9 % 4,3 % 3,8% 7,8% 15 ans 37,3 % 31,9 % 33,7 % 23,6 % 16,1% 15,8% 14,6% 16 ans 46,2 % 45,3 % 46,6 % 40,5 % Objectif du HCSP et du Plan cancer : 60% à l âge de 15 ans Modifications des recommandations vaccinales en Vaccination dès l âge de 11 ans RDV vaccinal à ans: co-administration avec dtpca Disparition de la notion de l âge de début de l activité sexuelle Schéma simplifié 2 doses en 2014 chez l adolescente ( jusque 14 ans) 3 2- Denis F et al : MMI 2013 : Vaccination papillomavirus en France, état des lieux d après Vaccinoscopie Calendrier vaccinal

81 Les Etudes :

82 Vaccination HPV: Des données d immunogénicité et d efficacité Cervarix : Réduction des lésions CIN3+ quel que soit le type d HPV Immunogénicité après vaccination pa Cervarix maintenue jusqu à 9,4 ans 100% séropositivité 10 fois plus élevés Résumé des Caractéristiques Produit Cervarix Naud et al. Abstract présenté à IPvC, Berlin Dossier AMM-Cervarix (HPV-023 EXT 001 Y9) Report Synopsis : p

83 Diminution significative de la prévalence des HPV 16 & 18, HPV 31,33 et 45 dans les frottis des femmes de ans en Ecosse entre Analyse des échantillons des femmes vaccinées et non vaccinées en Ecosse de A) Proportion et IC 95% pour chaque type HPV B) Différence des taux d HPV et IC 95% pour les femmes vaccinées et non vaccinées pour chaque type HPV. *Significant change. Ross L. Cameron & al emerging Infectious Diseases ; Vol. 22, No. 1, January 2016 Human Papillomavirus Prevalencend Herd Immunity afterintroduction of Vaccination Program, Scotland,

84 Réduction significative des CIN1, CIN2 et CIN3 dans la cohorte de rattrapage après 3 doses par rapport aux jeunes femmes non vaccinées (Ecosse) - 29 % - 50 % - 55 % CIN 1 : RR 0,71 (IC à 95% 0,58 au 0,87; P=0.0008) CIN 2: RR 0,5 ( IC 95% 0,4 à 0,63; P=0.001) CIN 3 RR: 0,45 ( IC à 95% 0,35 à 0,58; P=0.0001) 84

85 Vaccins anti-hpv et risque de maladies auto-immunes : - Rapport final ANSM -Sept 2015 Etude observationnelle longitudinale de type exposé (au vaccin anti-hpv) / non exposé, menée conjointement par l ANSM et la CNAMTS dans le cadre de la surveillance de la tolérance des vaccins anti-hpv en France jeunes filles âgées de 13 à 16 ans entre 2008 et 2012 ont été incluses dont vaccinées. 14 maladies auto-immunes (MAI) ont été étudiées. Résultats : au cours du suivi, 3974 cas de MAIs ont été identifiés au total ( 2978 chez les non vaccinées et 996 chez les vaccinées) -> pas d augmentation globale du risque de survenue d une MAI chez les jeunes filles vaccinées. Ce résultat est en accord avec les données actuelles de la littérature. une augmentation du risque de SGB apparait toutefois probable mais avec un risque très faible (1 à2 cas pour jeunes filles vaccinées) L ANSM et la CNAMS considèrent que les résultats de cette étude ne remettent pas en cause la balance bénéfice-risque pour les vaccins considérés 85

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87 La vaccination anti- HPV La vaccination est conseillée pour une des doses lors du rappel DTPolio, coq ou hépatite B entre 11 et 14 ans Le rattrapage est possible jusque 19 ans dans un schéma 3doses MS

88 La vaccination anti- HPV Protège contre 70 % des papillomavirus oncogènes pour le col de l utérus Ne se substitue pas au dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l utérus par le frottis cervico-utérin. À partir de 25 ans, toute femme vaccinée ou non doit continuer à bénéficier du dépistage selon les recommandations en vigueur. Le vaccin est conseillée pour les patient(e)s HIV et pour les hommes HSH MS

89 Prévention Tout nouveau signe clinique et ou symptomatique doit faire consulter pour un examen gynécologique et une prise en charge par un médecin Insister sur la notion de délai variable entre la prise de risque et l installation des symptômes, selon l IST en cause Messages d information, de prévention contre les IST Evoquer les risques des IST/ la grossesse Vaccination au cours de cette consultation MS

90 Conclusions MS