L'HÉMOCHROMATOSE SECONDAIRE : UNE CAUSE RARE D'INSUFFISANCE ANTÉ-HYPOPHYSAIRE

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Flavien St-Laurent
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1 L'HÉMOCHROMATOSE SECONDAIRE : UNE CAUSE RARE D'INSUFFISANCE ANTÉ-HYPOPHYSAIRE A. KERKENI, I. ALIBI, R. SEBAI, C. DRISSI, N. HAMMAMI, L. BELGHITH, M. BEN HAMOUDA. TUNIS - TUNISIE

2 INTRODUCTION L hémochromatose est une accumulation anormale de fer sous forme de ferritine et d hémosidérine au début au niveau du système réticulo-endothélial puis au niveau d autres organes (cœur, cerveau, glandes endocrines, ) Elle peut être primaire ou secondaire post transfusionnelle.

3 INTRODUCTION L hémochromatose secondaire est une complication fréquente chez les patients atteints de béta thalassémie majeure qui nécessitent des transfusions sanguines itératives. Ces patients polytransfusés présentent souvent un retard pubertaire associé ou non à un retard staturo-pondéral Il est secondaire à une surcharge en fer du tissu antéhypophysaire.

4 RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE Excrétion : 1 mg fer / jour Apport : 250 mg fer / Culot Nécessité de chélateurs de fer

5 RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE Malgré l utilisation de chélateurs de fer : l accumulation excessive de fer ne peut être toujours prévenue. Prédilection pour la peau (90 %), le foie, le pancréas, le cœur et les gonades

6 RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE L accumulation de fer au niveau des glandes endocrines dont l antéhypophyse est possible. Les dommages tissulaires sont proportionnels au surdosage Fragilité lysosomiale + libération d enzymes d hyodrolyse et de radicaux libres cytotoxicité voire mort cellulaire.

7 OBJECTIF Notre objectif est de préciser à travers quelques Notre objectif est de préciser, à travers quelques dossiers, comment l IRM peut apporter des arguments en faveur d une surcharge ferrique antéhypophysaire dans le cadre d exploration des insuffisances antéhypophysaires chez des patients polytransfusés.

8 CAS 1 BH B.H, 19ans B thalassémie majeure sous programme transfusionnel compliquée de surcharge martiale Retard staturo- pondéral et impubérisme IRM hypophysaire

9 CAS 1 a b Post hypophyse en place de signal habituel Hypo signal franc de l antéhypophyse sur les séquences T2 (a) et T2*(c) c

10 CAS 2 F.A, 12 ANS B thalassémie majeure avec transfusion mensuelle et chélation de fer Diabète et retard staturo-pondéral prédominant sur la taille Retard mental avec microcéphalie IRM cérébrale et hypothalamo-hypohysaire

11 a b Post hypophyse en place de signal habituel c Antéhypophyse très hypo T2 (a) et T2* (b) témoignant d une surcharge ferrique

12 CAS 3 T.B, 15ans B thalassémie majeure Retard pubertaire IRM

13 a c Hypo signal T2 de l antéhypophyse (a) et (b) avec une post hypophyse en place de signal normal (c) Rehaussement homogène de l antéhypophyse (d) b d

14 Hypertrophie du maxillaire supérieur Epaississement de la diploé prédominant en fronto- pariétal

15 Parenchyme hépatique en hyposignal T2 franc en rapport avec une surcharge ferrique

16 CAS 4 A.B, 15 ans B thalassémie majeure Multiples transfusions sanguines Retard pubertaire avec un retard staturo-pondéral IRM hypothalamo-hypophysairehypophysaire

17 a Antéhypophyse en hyposignal T2 (a) et T2* (b, c) avec un rehaussement homogène après injection de gadolinium (d) b c d

18 Surcharge ferrique du parenchyme hépatique qui est en hyposignal sur les différentes séquences

19 CAS 5 CR C.R, 18ans B thalassémie majeure Retard pubertaire IRM cérébrale et hypophysaire

20 a b c d d Antéhypophyse en hypo signal T1 (a),t2 (b) et T2* (c) avec une post hypophyse en place de signal conserve (d). Hypersignal T1 bipallidal (d) en rapport avec la surcharge en fer.

21 Plexus choroïdes en hyposignal franc sur les séquences T2* en rapport avec une hémochromatose des plexus choroïdes

22 DISCUSSION L hémochromatose secondaire ou hémosidérose est définie par une surcharge en fer post transfusionnelle. La surcharge en fer est constante dans la β thalassémiehomozygote.

23 DISCUSSION Les thalassémies constituent un ensemble hétérogène de maladies génétiques dues à des anomalies des gènes de l hémoglobine. La βthalassémie majeure est caractérisée par un défaut de synthèse des chaines β de l hémoglobine hémoglobine, conduisant à une érythropoïèse peu efficace responsable d une anémie hémolytique profonde.

24 DISCUSSION Deux mécanismes en sont responsables : L hyperabsorption digestive du fer nécessaire à la production d hématies, et la transfusion sanguine systématiquement préconisée comme traitement de l anémie profonde.

25 DISCUSSION Il en résulte alors une hémochromatose secondaire avec une accumulation de fer sous forme de ferritine et d hémosidérine: Initialement dans le système réticuloendothélial (foie, rate, moelle osseuse); puis dans d autres organes comme le coeur puis dans dautresorganes comme le coeur, les glandes endocrines dont l antéhypophyse, les gonades et la peau.

26 DISCUSSION La surcharge en fer a un effet cytotoxique qui entraîne un dysfonctionnement voir la mort cellulaire L hypogonadisme hypo gonadotrope est la manifestation endocrinienne la plus fréquente, secondaire à une surcharge en fer du tissu antéhypophysaire rarement associé à d autres déficits antéhypophysaires: déficit en GH++

27 DISCUSSION L IRM, de par son excellente résolution spatiale et en contraste, est la technique de choix pour explorer la région sellaire. C est également un examen de choix pour Cest également un examen de choix pour évaluer la surcharge en fer d un tissu donné

28 DISCUSSION La surcharge en fer est responsable d une baisse du signal en T2 du tissu atteint du fait de son effet super paramagnétique. En cas de surcharge sévère, le signal en T1 est également abaissé.

29 DISCUSSION La séquence la plus sensible pour évaluer la surcharge en fer de l antéhypophyse h est l écho de gradient T2 à TE long (30 ms), car elle est la plus sensible aux artefacts d inhomogénéité de champ. Ilaétérapportéquel intensitédelabaisse du signal en T2* est corrélé à la surcharge en fer.

30 DISCUSSION Cette surcharge en fer est évaluée par la baisse du rapport du signal T2* de l antéhypophyse sur celui de la graisse nasopharyngée ou sous-cutanée plutôt que sur celui du muscle, la graisse est inerte à la surcharge enfer alors que les muscles contiennent de l hémoglobine et sont donc potentiellement sensibles à la surcharge ferrique.

31 DISCUSSION L antéhypophyse est de morphologie normale mais peut être réduite de taille (perte cellulaire par surcharge en fer) L hypersignal T1 physiologique de la posthypophyse est présent, en place (l atteinte de la post hypophyse est rare). D autres signes sont associés, tels qu un épaississement ou une déformation des os du crâne et de la face

32 DISCUSSION L hémochromatose des plexus choroïdes Rare, peu connue pas de traduction clinique Peut être : isolé ou associé à une surcharge en fer de l antéhypophyse voire des noyaux gris centraux (cas 5). Importance de la séquence en EG T2 pour détecter cette surcharge.

33 DISCUSSION L hémochromatose des plexus choroïdes La physiopathologie de cette accumulation est encore mal connue. Plusieurs hypothèses : augmentation du stockage du fer dans l organisme mécanisme de protection du cerveau contre l excès de fer (travaux de Dwork). Fuite des produits de dégradation des globules rouges à travers la membrane basale des capillaires choroïdiens.

34 DISCUSSION Le traitement actuel de la thalassémie majeure comporte deux volets principaux p : le traitement conventionnel à visée symptomatique (la transfusion sanguine, la chélation du fer, la splénectomie) et la transplantation médullaire La réversibilité de l atteinte endocrinienne est largement controversée, mais certaines études montrent qu elle est possible en cas de traitement précoce

35 CONCLUSION L hémochromatose est une complication non rare chez les patients ayant des transfusions sanguines répétées. L atteinte hypophysaire est à rechercher au moindre signe d appel. L IRM, grâce aux séquences en EG T2, est l examen de choix pour évaluer la surcharge martiale antéhypophysaire et des plexus choroïdes.

36 CONCLUSION L atteinte des plexus choroïdes peut précéder l atteinte hypophysaire. Signal d alarme pour ajuster le traitement par chélateur de fer afin d éviter l installation des troubles hormonaux.

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