PROGRAMME REGIONAL "ALSACE CONTRE LE CANCER" Charte des établissements de santé et des professionnels de santé d'alsace

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1 PROGRAMME REGIONAL "ALSACE CONTRE LE CANCER" Charte des établissements de santé et des professionnels de santé d'alsace Préambule : Sur proposition du Ministère de la Santé Publique et de l'assurance Maladie, l'alsace est site pilote dans la lutte contre le cancer. Dans ce cadre, un programme global de lutte est élaboré, couvrant des domaines de la prévention primaire, du dépistage, des soins et de la réadaptation. L'un des objectifs essentiels individualisés est l'amélioration de la qualité de vie et de l'insertion sociale des personnes qui vivent avec un cancer. Cet objectif passe par l'amélioration de la prise en charge dans les services de soins et le suivi après hospitalisation (1er volet) ainsi que par une meilleure prise en compte des soins palliatifs (2ème volet), dont fait notamment partie la lutte contre la douleur. La région bénéficie d'une bonne infrastructure sanitaire et d'une forte densité médicale. Les établissements de santé de la région se sont d'ores et déjà engagés dans un effort de coordination et de meilleure gestion de l'ensemble des ressources dans le cadre du schéma régional d'organisation sanitaire. Cependant en matière de cancérologie, la complexité des techniques médicales, la fragmentation des spécialités, comme la diversité des intervenants imposent plus qu'ailleurs peut-être, un effort de coopération et de collégialité dans l'intérêt du patient. De façon plus large et conformément à la loi hospitalière du 31 juillet 1991 la nécessité d'une approche globale encourage fortement les établissements de santé à participer de façon active aux préoccupations de promotion de la santé, de réhabilitation, de réinsertion et d'accompagnement, avec les personnes, leurs familles, les associations. Les établissements de santé, ainsi que les professionnels signataires de la présente charte adhèrent aux principes individualisés ci-dessous et s'engagent, selon leurs responsabilités, leurs compétences et les moyens dont ils disposent à développer les objectifs et les modalités pratiques qui vont suivre : W:\CONF_REG_SANTE\CONFSANT2_BUROSCOP\ALSACE\PRS CANCER\PROGRAMME\TABCANC1.DOC.../...

2 2 CHARTE 1er VOLET : PRISE EN CHARGE DU PATIENT CANCEREUX Article 1 : LE CONTEXTE Près de nouveaux cas de cancers apparaissent chaque année en Alsace. Ainsi, dans notre région, si la situation actuelle se maintient, un homme sur 3 et une femme sur 4 sont atteints d'un cancer au cours de leur vie. La fréquence augmente avec l'âge, près de 40 % des cancers survenant chez des personnes âgées de plus de 70 ans. Il s'agit d'une maladie grave, dont les chances de guérison sont d'autant plus grandes qu'elle est dépistée et traitée précocement. Compétences et techniques spécifiques sont d'autant plus efficaces qu'elles sont employées de façon coordonnée. C'est pourquoi "Alsace contre le cancer" et les établissements et professionnels de santé signataires se proposent d'augmenter la proportion des patients accédant à une prise en charge multidisciplinaire et globale dans des structures organisées en réseau. Article 2 : LES PRINCIPES Les établissements et professionnels de santé signataires s'engagent à respecter les principes suivants : Principe d'accessibilité : tout patient doit pouvoir bénéficier d'un égal accès à des soins de qualité Principe d'une approche globale : tout patient doit être garanti d'une prise en compte de l'ensemble de ses dimensions physiques, psychiques et sociales Principe de la continuité des soins : celle-ci doit être assurée quelle que soit la trajectoire du patient dans l'ensemble du système de soins. Principe de qualité des soins : tout patient doit pouvoir bénéficier des techniques et des compétences les plus adaptées à ses besoins. Article 3 : OBJECTIFS DE DEVELOPPEMENT Les établissements et professionnels de santé signataires s'engagent à réaliser les objectifs suivants : 1. Organiser la prise en charge collégiale et pluridisciplinaire du patient. Celle-ci doit intervenir une fois le diagnostic fait et recouvrir le traitement, le suivi et la a:\montalvo\ \cancer\charte

3 3 surveillance ultérieure. Des outils d'aide à la décision sont à la disposition des praticiens. a:\montalvo\ \cancer\charte

4 4 2. Favoriser une organisation graduée des soins. Il s'agit :. d'éviter l'éparpillement des techniques hautement spécialisées et la dispersion incontrôlée de la pratique de la chimiothérapie. mais également de développer des soins de proximité de qualité en redonnant toute place aux établissements de proximité, aux médecins généralistes, aux autres intervenants de terrain. 3. Développer la coordination des soins grâce à la mise en réseau de l'ensemble des intervenants : établissements publics, privés, PSPH, médecins de ville. 4. Développer les possibilités de réinsertion-réadaptation des patients et prendre en compte les notions de qualité et de confort de vie. 5. Favoriser le développement de l'évaluation de la qualité des soins à travers un réseau entre intervenants et sur la base du volontariat. Article 4 : MODALITES DE DEVELOPPEMENT Les établissements et professionnels de santé signataires s'engagent à favoriser les mesures suivantes : 1. Par site géographique et en référence au Schéma Régional d'organisation Sanitaire, création de comités de concertation pluridisciplinaire (tel que proposé en annexe 1) 2. Structuration de l'offre de soins en quatre niveaux tels que proposés en annexe Mise en réseau de l'ensemble des intervenants : (annexe 1) - en facilitant la mise à disposition de personnel "mobile" notamment les oncologues médicaux ou les radiothérapeutes (échanges interhospitaliers) - par la mise en commun entre professionnels de santé (exerçant dans les établissements mais également en ville) d'éléments d'information sur l'état de santé et la surveillance d'un patient, conformément aux règles de confidentialité et de respect de secret médical en vigueur - en diffusant les référentiels diagnostiques et thérapeutiques lorsqu'ils existent ainsi que les procédures de qualité de soins - en développant la formation continue théorique et pratique de l'ensemble des intervenants.../... W:\CONF_REG_SANTE\CONFSANT2_BUROSCOP\ALSACE\PRS CANCER\PROGRAMME\TABCANC1.DOC

5 5 4. Valorisation de la prise en charge psychologique, psychiatrique, sociale etc... grâce au travail conjoint de psychologues, kinésithérapeutes, assistantes sociales, associations de bénévoles et d'entraide avec l'équipe médicale traitante. 5. Information et sensibilisation du patient sur son problème de santé et l'importance de son suivi..../... W:\CONF_REG_SANTE\CONFSANT2_BUROSCOP\ALSACE\PRS CANCER\PROGRAMME\TABCANC1.DOC

6 6 2ème volet : le patient en phase de soins palliatifs Article 1 : CONTEXTE Quatre mille personnes décèdent de cancer chaque année en Alsace. Les soins palliatifs, au même titre que les soins à visée curative, constituent un élément important de la prise en charge des personnes vivant avec un cancer. Les soins palliatifs ou soins d'accompagnement visent à répondre aux besoins spécifiques des personnes en fin de vie. Ils comprennent "un ensemble de techniques de prévention et de lutte contre la douleur, de prise en charge psychologique du malade et de sa famille, de prise en considération de leurs problèmes individuels, sociaux et spirituels" (circulaire du 26 août 1986, non paru au JO). "Alsace contre le Cancer" et les établissements et professionnels signataires, se proposent d'augmenter la proportion de patients bénéficiant de soins palliatifs adaptés et de proximité et d'assurer une prise en charge correcte de la douleur chez les patients qui le nécessitent. Article 2 : PRINCIPES DES SOINS PALLIATIFS Les établissements et professionnels de santé signataires s'engagent à respecter les principes suivants : Principe du choix du patient : la personne en fin de vie doit pouvoir choisir entre un accompagnement permettant la vie au domicile ou rester dans un service hospitalier, avec des soins appropriés ou répondant aux besoins qu'elle exprime. Principe de proximité : chaque patient doit pouvoir bénéficier de soins de fin de vie le plus proche possible de sa famille ou du lieu qu'il désire. Principe de la continuité des soins : il importe que la personne en fin de vie soit, dans la mesure du possible, soignée et accompagnée par la même équipe soignante. Principe de la qualification et de la motivation des soignants : l'accompagnement de la personne en fin de vie est une exigence déontologique qui nécessite une formation adéquate et une aide psychologique par des professionnels qualifiés dans ce domaine (psychologues, psychiatres). Principe d'une prise en charge globale et adaptée aux demandes du patient : il importe d'associer l'écoute du patient et de sa famille afin d'identifier les souhaits, les plaintes du.../... W:\CONF_REG_SANTE\CONFSANT2_BUROSCOP\ALSACE\PRS CANCER\PROGRAMME\TABCANC1.DOC

7 7 patient et de mieux répondre à ses problèmes. Article 3 : OBJECTIFS DE DÉVELOPPEMENT DES SOINS PALLIATIFS Les établissements et professionnels de santé signataires s'engagent à respecter les objectifs suivants : 1) Intégrer les soins palliatifs dans la pratique des services curatifs, y compris moyen et long séjour, ainsi qu'en médecine de ville. Organiser la coordination des pratiques des soins curatifs et palliatifs. 2) Réaliser une prise en charge pluridisciplinaire du patient en phase de soins palliatifs comprenant notamment le traitement de la douleur et le soutien psychologique ainsi que l'accompagnement des familles, la prévention des deuils pathologiques et le traitement des autres troubles associés à la fin de vie. 3) Favoriser, selon le souhait du patient et de sa famille, l'accompagnement au domicile ou dans une structure médicale de proximité. 4) Constituer un travail en réseau de l'ensemble des structures et des professionnels. Article 4 : MODALITÉS DE DÉVELOPPEMENT DES SOINS PALLIATIFS Les établissements et professionnels de santé signataires s'engagent à : 1) Mettre en place les mesures suivantes au niveau de chaque établissement :. Formation de l'ensemble des soignants : personnel paramédical et médical des services curatifs, y compris moyen et long séjour, professionnels de santé de la ville.. Valorisation des soins palliatifs dans les Projets de Service, dans le Projet Médical et le Projet d'etablissement.. Instauration d'un Comité de Soins Palliatifs pluridisciplinaire chargé d'élaborer des recommandations pour la formation des personnels et des protocoles de prise en charge des malades en fin de vie (du traitement de la douleur à l'accompagnement).. Facilitation de la présence des bénévoles formés à l'accompagnement 2) Contribuer en accord avec les services déconcentrés de l'etat et conformément au SROS, à la mise en place d'un réseau coordonné grâce à :. La définition de secteurs géographiques de proximité associant les établissements de santé, le secteur libéral et le secteur extra-hospitalier public ou associatif..../... W:\CONF_REG_SANTE\CONFSANT2_BUROSCOP\ALSACE\PRS CANCER\PROGRAMME\TABCANC1.DOC

8 8. La création de réseaux ville-hôpital permettant la continuité de la prise en charge du patient de l'hôpital au domicile par une collaboration réciproque et l'échange des pratiques. L'individualisation, par secteur, de pôles de compétences à quadruple vocation : * prise en charge des cas les plus difficiles * coordination des soins palliatifs au sein de l'établissement, et dans le cadre de réseaux ville-hôpital * formation et recherche * soutien aux petits établissements de proximité : conseil technique de l'équipe référente en soins palliatifs, mise à disposition de personnel "mobile" notamment de médecins qualifiés dans le traitement de la douleur, voire constitution d'un réseau pluridisciplinaire..../... W:\CONF_REG_SANTE\CONFSANT2_BUROSCOP\ALSACE\PRS CANCER\PROGRAMME\TABCANC1.DOC

9 9 A N N E X E 1 DES GRANDS PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE ET DE TRAITEMENT DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER 1 LA GRILLE DECISIONNELLE Préparée régionalement par un groupe d'experts et mise à jour périodiquement (au moins une fois par an), elle sert d'aide à la décision pour le praticien lui précisant les pathologies qui relèvent d'une discussion en comité de concertation pluridisciplinaire et celles pour lesquelles les conduites thérapeutiques sont connues et acceptées par tous ; néanmoins le praticien peut présenter tout dossier s'il le juge nécessaire. 2 LE COMITE DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE * Facteur déterminant de la qualité des soins * Mission : il intervient après le bilan préthérapeutique, pour le compléter si nécessaire, pour le traitement, le suivi et la diffusion de protocoles * Composition : -- oncologue médical -- radiothérapeute -- chirurgien -- spécialiste d'organes -- anatomo-pathologiste -- radiologue Sa composition peut varier selon le type de cancer, mais l'oncologue médical, et/ou le spécialiste d'organes, le radiothérapeute et le chirurgien et l'anatomo-pathologiste en sont les membres permanents. * Fonctionnement : -- Le dossier est présenté par le médecin qui suit le patient ou un rapporteur qui a examiné le patient (pas de décision sur fiche). Le patient peut être présenté au comité. -- L'avis du comité permet : classification de la pathologie recommandations pour le protocole à suivre ou le traitement éventuellement recommandations sur le lieu le plus adéquat pour la prise en charge -- Le rythme des réunions est variable mais doit permettre une prise adéquate du patient -- Des membres des comités pluridisciplinaires participent à l'élaboration des grilles décisionnelles et à leur révision périodique. -- Régulièrement seront organisées des réunions entre comités de concertation et c:\irs60\montalvo\cancer\tabcanc1 W:\CONF_REG_SANTE\CONFSANT2_BUROSCOP\ALSACE\PRS CANCER\PROGRAMME\TABCANC1.DOC

10 10 ouvertes à tous les praticiens ou sera recherchée pour une pathologie donnée, une attitude consensuelle vis à vis de protocoles thérapeutiques. * le support : le dossier cancérologique standard ou un autre moyen permettant une évaluation de la prise en charge * localisation : Un comité de concertation pluridisciplinaire devrait exister au niveau des soins 3 et 4. c:\irs60\montalvo\cancer\tabcanc1 W:\CONF_REG_SANTE\CONFSANT2_BUROSCOP\ALSACE\PRS CANCER\PROGRAMME\TABCANC1.DOC

11 ) LES NIVEAUX DE SOINS EN CANCEROLOGIE 4 niveaux de soins déterminés à partir des critères suivants: -- pathologie prise en charge, choix thérapeutique -- sévérité des complications -- plateau technique et compétence médicale masse critique NIVEAU DE PROXIMITE = 2 Ce niveau travaille conjointement avec un ou plusieurs niveaux de réference (3 ou 4), avec lequel il passe des conventions. La stratégie à mettre en route (diagnostic et thérapeutique) est définie par le comité de concertation pluridisciplinaire au cas par cas. La mise en oeuvre thérapeutique suit la concertation prévue antérieurement. Activité : - chimiothérapie - chirurgie cancérologique * Personnel et plateau technique : -- un médecin avec un DESC ou une compétence en cancérologie -- une infirmière (une par équipe) formée à la cancérologie -- un accès à l'anatomie - pathologie par convention (examen extemporané et pratiques des techniques de différenciation tumorale et d'évaluation pronostique sur tissus) -- une surveillance continue post-chirurgicale. -- soins palliatifs * Masse critique à définir c:\irs60\montalvo\cancer\tabcanc1

12 12 NIVEAU 3 : SITE DE REFERENCE: Niveau autonome, apte à définir des stratégies. Prise en charge de toutes les pathologies à l'exception de celles qui ont été définies au niveau 4. pour les tumeurs suivantes il est demandé que la stratégie thérapeutique soit discutée au cas par cas avec un centre hautement spécialisé à moins que le centre de niveau 3 de référence participe, pour le type de tumeur considéré à un protocole thérapeutique en cours d'étude, régional, national ou international ou 1 protocole thérapeutique agréé par un centre de niveau 4: -- sarcomes des tissus mous et sarcomes osseux -- maladie de Hodgkin -- LMNH -- tumeurs germinales, testiculaires, ovariennes ou extragonadiques -- tumeurs trophoblastiques -- tumeurs rares Activités: -- chimiothérapie intensive avec greffe de cellules souches hématopoïétiques ou de moëlle autologue (si dispose d'un service de réanimation oncohématologique) -- la chimiothérapie ou immunothérapie relevant de soins intensifs -- les protocoles de chimiothérapie et de radiothérapie concommitants. -- les essais thérapeutiques cliniques -- radiothérapie -- la curiethérapie le plateau technique: Structures sur site présentes dans le ou les établissements du district urbain (conventions éventuelles entre établissements) Au minimum: -- chirurgie viscérale et spécialisée -- réanimation polyvalente -- radiothérapie sur place ou par convention : centre semi-lourd avec deux machines mono-énergie dont un accélerateur de plus de 10 MEV pour pouvoir assurer la radiothérapie classique ou une seule machine multi-energie avec accélerateur (6-15 MEV). -- si radiothérapie sur place, nécessité de disposer d'un environnement adéquat dont un physicien (voir niveau 4) -- curiethérapie sur place ou par convention -- scanner, I.R.M. (par convention) -- anatomo-pathologie (pratique des techniques de différenciation tumorale et d'évaluation du pronostic in situ) sur le site ou par convention. -- biologie par convention pour les marqueurs tumoraux. -- pharmacie (préparation centralisée des cytostatiques) -- traitement de la douleur (éventuellement unité) -- soins de suite ou de réadaptation (par convention ou sur place) -- soins palliatifs -- hospitalisation traditionnelle pour traitements médicaux de certains cancers et de leurs complications -- alternatives à l'hospitalisation complète (hospitalisation de jour ou de semaine) le personnel: personnel médical: au minimum: * 1 oncologue médical * 1 oncologue radiothérapeute sur place ou consultant dans le cas où l'appareil n'est pas sur place * des chirurgiens qualifiés en chirurgie générale ou spécialisée et titulaires de la compétence en cancérologie (au moins 1) * 1 anesthésiste - réanimateur formé à la prise en charge de la douleur * 1 psychiatre consultant * un médecin interniste ayant le DESC de pathologie infectieuse si greffes de moelle autologue ou de cellules souches héma-topoïétiques Assurer les soins 24 H sur 24 H. Permanence médicale de praticien qualifié en cancérologie 24 H/24 (au minimum sous forme d'astreinte la nuit) personnel para-médical: * infirmiers (ières) formés à la cancérologie (attestation) au moins un par équipe soit au minimum 50% de l'effectif dispose de cette formation. * infirmières formées aux soins palliatifs. psychologue au moins 1 assistante sociale diététicienne techniciens diplômés en imagerie médical Masse critique : La masse critique est de 500 nouveaux patients par an (un nouveau cas = nouvelle prise en charge thérapeutique, correspondant à une première prise en charge) c:\irs60\montalvo\cancer\tabcanc1

13 13 NIVEAU 4 : Site en cancérologie hautement spécialisé : Prise en charge des pathologies lourdes et à haut risque, les pathologies rares, les thérapeutiques mettant en oeuvre des techniques particulières Pathologies devant êtres prises en charge au niveau 4 toutes les tumeurs malignes de l'enfant doivent être traitées dans un service d'oncologie médicale hautement spécialisé Les activités pouvant être développées seulement au niveau 4. oncologie pédiatrique : elle nécessite des protocoles et des thérapeutiques spécifiques. les greffes de moelle allogéniques. la radiothérapie per-opératoire. la thérapie génique. le plateau technique : Structures sur site présentes dans le ou les établissements du district urbain (conventions éventuelles entre établissements) Au minimum : -- chirurgie viscérale et spécialisée -- réanimation médicale et chirurgicale et réanimation hématologique -- bloc de radiothérapie per-opératoire -- radiothérapie correspondant au centre "lourd" de la circ. du 03/06/1993 (3 machines) -- infrastructure environnementale avec : * un physicien plein temps * une méthode de centrage au scanner permettant un traitement direct par informatique * une dosimétrie informatisée -- hospitalisation traditionnelle pour traitements médicaux des cancers et de leurs complications -- scanner, I.R.M. (par convention) -- anatomo-pathologie dont technique pour différenciation et éval. pronostic sur tissus -- biologie (marqueurs tumoraux) -- pharmacie (préparation centralisée des cytostatiques) -- centre ou unité de traitement de la douleur -- soins de suite ou de réadaptation -- soins palliatifs -- alternatives à l'hospitalisation complète (hospitalisation de jour ou de semaine) -- médecine nucléaire Le personnel : personnel médical : au minimum : * 2 oncologues médicaux * 2 oncologues radiothérapeutes * des chirurgiens qualifiés en chirurgie générale ou spécialisée et titulaires de la compétence en cancérologie (au moins 2) * [1 à 2 pédiatres titulaires du DESC de cancérologie ou ayant la compétence en cancérologie] pour les centres ayant des serv. de péd. * 1 à 2 anesthésistes-réanimateurs formés à la prise en charge de la douleur * 1 psychiatre consultant * un médecin interniste ayant le DESC de pathologie infectieuse. * généticien Assurer les soins 24 H/24 H Permanence médicale de praticien qualifié en cancérologie 24 H/24 (au minimum sous forme d'astreinte la nuit) personnel paramédical : * infirmier(ières) formé(e)s à la cancérologie (attestation) au moins un par équipe, soit au minimum 50 % de l'effectif dispose de cette formation * infirmières formées aux soins palliatifs. psychologues assistante sociale diététicienne, nutritionniste techniciens diplômés en imagerie médicale Masse critique : La masse critique est de 800 ou plus nouveaux patients par an (un nouveau cas = nouvelle prise en charge thérapeutique, correspondant à une première prise en charge) c:\irs60\montalvo\cancer\tabcanc1

14 14 4 LES RESEAUX RÉSEAU VILLE-HÔPITAL La notion de réseau traduit le fonctionnement d'une organisation collaborative entre plusieurs partenaires, professionnels ou volontaires, juridiquement indépendants et aptes à apporter sur les plans préventifs, médicaux, sociaux et psychologiques, les ressources complémentaires requises par un patient. OBJECTIFS : 1 Création du réseau et mise en place d'un statut juridique 2 Mise en place de moyens de communication entre l'hôpital, les acteurs du réseau et les usagers du réseau 3 Formation du personnel du réseau. 4 Développement de projets d'action visant à améliorer la continuité et la qualité des soins. LES MOYENS : ❶ Coordinateur médical du réseau. ❷ Acteurs du réseau : les qualifications requises sont variables selon les besoins : par ex : médecin généraliste, infirmière, kinésithérapeute et assistante sociale etc... ❸ Accueil dans le réseau : Accueil téléphonique, secrétariat, permanence. ❹ Outils de communication : - élaboration d'une lettre de sortie d'hospitalisation type - bulletin d'information scientifique, de conduite pratique, sociale, législative ❺ Mise en place d'une évaluation dans les domaines médical, social, infirmier et accueil. c:\irs60\montalvo\cancer\tabcanc1

15 15 A N N E X E 2 PÔLE DE COMPÉTENCE EQUIPE RÉFÉRENTE EN SOINS PALLIATIFS Préambule : L'équipe référente en soins palliatifs doit être capable de prendre en charge tout patient nécessitant des soins palliatifs, quelle que soit la pathologie dont il souffre. 1 COMPOSITION : Equipe pluridisciplinaire Au minimum : - un médecin titulaire du DU de soins palliatifs - un psychiatre (voire également un pédopsychiatre) ou un psychologue - infirmières et aides-soignantes formées aux soins palliatifs Pouvoir faire appel en tant que de besoin à : - un kinésithérapeute - un médecin formé à la prise en charge de la douleur - un médecin oncologue - un pédiatre compétent en cancérologie - une assistante sociale - une diététicienne-nutritionniste - un bénévole d'accompagnement et de façon plus large au Comité pluridisciplinaire de cancérologie. Tenir compte du volontariat des membres constituant l'équipe. 2 MISSIONS DE L'ÉQUIPE : - Favoriser la diffusion de la pratique des soins palliatifs à l'hôpital ou à domicile. - Conseiller technique en matière de soins palliatifs auprès des équipes soignantes, des médecins hospitaliers ou libéraux et du personnel de soins à domicile. c:\irs60\montalvo\cancer\tabcanc1

16 16 - Coordination d'un réseau de soins palliatifs au niveau local. - Développer l'accompagnement du malade par les bénévoles et renforcer la coordination de leur action. 3 MODALITÉS D'ACTION DE L'ÉQUIPE : * Cette équipe est localisée au niveau d'un établissement du secteur géographique de proximité. Elle peut se présenter sous 2 formes : - équipe mobile sans lits d'hospitalisation et assurant des consultations à la demande des hôpitaux ou des professionnels extra-hospitaliers - équipe intégrée à un service déjà existant (unité de soins palliatifs, service d'oncologie, de réanimation...) dont certains membres mobiles pourraient répondre aux demandes extérieures. * Formation des équipes soignantes et médicales hospitalières ou des réseaux de prise en charge à domicile (réseau ville-hôpital, hospitalisation à domicile, infirmières libérales...). * Participation à la formation des bénévoles et favoriser leur intégration dans les services. * Articulation avec l'équipe de prise en charge de la douleur quand elle existe. L'essentiel est d'assurer une prise en charge correcte de la douleur. * Assurer une large place au soutien psychologique : - de l'équipe de soins palliatif - des équipes de soins le nécessitant - et du malade et de sa famille. notamment grâce à un travail de médiation et de supervision. * Articulation avec les comités pluridisciplinaires chargés du schéma thérapeutique. c:\irs60\montalvo\cancer\tabcanc1