INTRODUCTION A LA MYCOLOGIE MEDICALE

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1 INTRODUCTION A LA MYCOLOGIE MEDICALE

2 Le règne du vivant Établi d après la séquence du gène qui code la petite sous-unité de l ARN ribosomique On définit : les archaebactéries, les eubactéries et les eucaryotes Les champignons forment un groupe à part parmi les eucaryotes distincts des plantes et animaux.

3 Généralités Les champignons (ou micromycètes) sont des organismes microscopiques : Eucaryotes Hétérotrophes Vivent en saprophytes, commensaux, symbiotes ou parasites Rencontrés dans le sol Propagation par spores sexuées ou asexuées

4 Généralités Ils sont responsables des mycoses des mycotoxicoses des allergies fongiques Généralement saprophytes mais seulement une centaine d espèces sont pathogènes pour l homme et l animal

5 Organisation et structure Formé d un thalle (qui formera le mycélium) Unicellulaire (levure) Pluricellulaire : filamenteux (hyphe) Constitué de tubes ramifiés entourés d une paroi chitineuse ou cellulosique Protoplaste unique, structure plurinucléée dite coenocytique (siphonée) Septé (articulé)

6 Thalle coenocytique (siphomycètes) formé de siphons tubulaires Contient une vacuole axiale bordée de nombreux noyaux Champignons inférieurs Mucor

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8 Organisation et structure Thalle articulé (septomycètes) formé de cellules cylindriques disposées bout à bout et séparées par des cloisons incomplètes présentant un pore central Ascomycètes et basidiomycètes

9 Le thalle de la levure est unicellulaire

10 Organisation et structure La paroi Assemblage de couches complexe de chitine, protéines, glycoprotéines, matrice de glucanes La chitine est une macromolécule pariétale spécifique des champignons Ses composants jouent le rôle d Ag mais sont aussi la cible d antifongiques

11 Structure cellulaire d une blastospore Structure cellulaire d un filament mycélien

12 Organisation et structure La croissance se fait par allongement de l hyphe sous l effet de la poussée cytoplasmique périphérique Allongement des hyphes : croissance apicale Différenciation de l hyphe Monohyphale Multihyphale

13 La reproduction des champignons Une production de spores en grande quantité Une grande capacité de prolifération Spore permet la résistance aux conditions défavorables du milieu

14 La reproduction des champignons Reproduction asexuée (thalle anamorphe) Dans certaines conditions liées au milieu, le thalle se segmente, se désarticule aboutissant à la formation de thallospores Les spores qui se forment sont dites asexuées car indépendantes d une méiose : Arthrospores (Geotrichum, Trichosporon) Chlamydospores (organes de résistance formés à partir du thalle) (Candida Albicans, Histoplasma capsulatum)

15 La reproduction des champignons Il existe une autre catégorie prenant naissance sur le thalle, elles sont formées par mitose Blastospores chez les levures (C. albicans) Conidiospores ou conidies (Penicillium, Aspergillus) Dictyospores (spores mucorales) Sporocystospores (Rhizopus nigricans)

16 La reproduction des champignons Champignons inférieurs Filaments non cloisonnés Siphon Siphomycètes Oomycètes et zygomycètes Reproduction sexuée (thalle téléomorphe) En conditions défavorables ou lorsque le milieu s appauvrit en éléments nutritifs Elle fait appel à 4 types de méiospores Oospore (Oomycètes) Zygospore (Rhizopus Nigricans) Champignons supérieurs Filaments cloisonnés Hyphe Septomycètes Ascospore (Ascomycètes) Basidiospore (Basidiomycètes) Ascomycètes et basidiomycètes

17 La reproduction des champignons La reproduction sexuée des ascomycètes Rencontre de 2 mycéliums haploïdes génétiquement différents, puis : Plasmogamie (fusion des cytoplasmes) Caryogamie (fusion des noyaux) Méiose puis mitose

18 Le cycle de développement des ascomycètes 1- Des mycéliums de types sexuels opposés s'entrelacent et produisent un gamétocyste appelé ascogone 2- L'ascogone possède ainsi un échantillon des noyaux des deux parents. 3- L'ascogone produit des hyphes qui forment un ensemble ascocarpe 4- Les extrémités des hyphes sont séparées en asques. La fusion des noyaux s'y produit, suivi d'une méiose et d'une mitose, ce qui donne huit noyaux haploïdes. Une paroi cellulaire se développe autour de chaque noyau pour donner des ascospores 5- Arrivées à maturité, toutes les ascospores sortent par l'extrémité de l'asque. 6- La germination des ascospores donne naissance à des nouveaux mycéliums haploïdes 7- Les ascospores peuvent aussi se reproduire de façon asexuée en produisant des spores aériennes appelées conidies

19 La reproduction des champignons La reproduction sexuée des basidiomycètes

20 Le cycle de développement des basidiomycètes 1- Les spores germent de donnent des hyphes haploïdes 2- Les hyphes de types sexuels différents fusionnent. 3- Il en résulte un mycélium dicaryote qui se développe plus vite et refoule les hyphes parentaux. 4- Après s être développé suffisamment, le mycélium dicaryote développe des masses compactes qui deviennent un champignon avec son chapeau. 5- Sous le chapeau, il se développe des basides qui émettent des spores

21 La reproduction des champignons La reproduction sexuée des zygomycètes

22 Le cycle de développement des zygomycètes 1- Des mycéliums de types sexuels opposés 2- forment des prolongements appelés gamétanges cloisonnés à plusieurs noyaux. 3- Les gamétanges haploïdes fusionnent et forment un zysporange diploïde. 4- La cellule se recouvre d'un revêtement épais et rugueux pour résister aux rigueurs du climat. 5- Lorsque les conditions s'améliorent, la méiose survient 6- Le zygosporange germe et produit des petits sporanges 7- Les spores haploïdes se dispersent 8- Les spores germent et deviennent des nouveaux mycéluims

23 LES INFECTIONS FONGIQUES OU MYCOSES

24 Généralités Ce sont des infections dues au dvpt dans l organisme de champignons microscopiques Fréquentes et peu graves Les mycoses superficielles Elles concernent la peau et les phanères. Les champignons impliqués sont des dermatophytes (Trichophyton,Microsporum, Epidermophyton) ou des levures (Candida, Malassezia furfur,trichosporon). Les mycoses sous-cutanées Les mycoses sous-cutanées sont dues à des champignons saprophytes du sol, incapables de traverser la peau. Ils pénètrent dans le tissu cutané au niveau d une plaie souillée par de la terre, du bois. Chromomycose, Sporotrichose Peu fréquentes mais graves Les mycoses profondes ou systémiques Les champignons responsables de mycoses profondes sont souvent dimorphiques : la phase saprophyte est mycélienne tandis que la phase parasitaire est de type levure La contamination s effectue généralement par voie respiratoire (inhalation de spores) Après le stade pulmonaire, l infection peut se propager dans le sang (mycose septicémique) et/ou les organes profonds (mycose viscérale, mycose disséminée) Candidose, Cryptococcose, Aspergillose, Zygomycoses, Histoplasmose, Blastomycose, Coccidioidomycose

25 Epidémiologie des mycoses Rares chez les sujets sains Infection cosmopolite car due à des champignons ubiquitaires (teignes, épidermophyties, aspergillose et candidose ) D autres sont endémiques, répartition des espèces varient selon les zones géographiques étudiées (Histoplasmose africaine, blastomycose nord-américaine, blastomycose sud-américaine, pénicilliose du sud-est asiatique) Elles apparaissent : Exposition massive Altération du revêtement cutanéo-muqueux Déficit immunitaire

26 Modes de contamination La source d infection est : Endogène (homme) Exogène (milieu extérieur, animaux) La transmission est : Directe ou indirecte

27 Les voies de contamination Voie muqueuse (ex : Candida albicans, ) Voie cutanée (ex : dermatophytes, ) Voie pulmonaire (ex : Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans,) Voie veineuse : cathéter, sonde, seringue, (ex : Candida divers, Malassezia furfur, ) Contamination interhumaine

28 Facteurs favorisants Facteurs locaux : perte d intégrité des épithéliums cutanés ou muqueux, Facteurs généraux : Modification de la flore endogène neutropénie et/ou diminution de la capacité de phagocytose des macrophages alvéolaires et des polynucléaires neutrophiles, Immunosuppressions (greffe de moelle osseuse, greffe d organes solides, immunosuppresseurs, corticoïdes, cytolytiques, antibiotiques, etc ) ou plus rarement, viro-induites. Facteurs environnementaux : toute source de poussière dissémine les spores.

29 Infections opportunistes Maladie qui se développe en profitant d une faiblesse du système immunitaire du malade, par exemple à cause du SIDA ou d une chimiothérapie

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31 Infections nosocomiales Une infection est dite nosocomiale ou hospitalière, si elle est absente lors de l'admission du patient à l'hôpital et qu'elle se développe 48 heures au moins après l'admission Le délai de 48h s'allonge jusqu'à 30 jours dans le cas d'infections de site opératoire, et jusqu'à un an s'il y a mise en place de matériel prothétique. Autrement dit, toute infection survenant sur une cicatrice chirurgicale dans l'année suivant l'opération, même si le patient est sorti de l'hôpital, peut être considérée comme nosocomiale.

32 Localisation des principaux micro-organismes composant la flore primaire et responsable d infections nosocomiales Peau Voies aérodigestives supérieures Tube digestif bas Sphère génitale Staphylocoques dorés ± ± ± ± Staphylocoques à coag. négative ++ ± - + Entérocoques ± Streptocoques Entérobactéries Clostridium sp. Candida sp. ± ± - ± ± G. Brücker. Infections nosocomiales et environnement hospitalier.

33 Principaux exemples de mode de transmission des infections nosocomiales et prévention Réservoir Transmission Microorganismes Hôte Prévention Air Aérienne Aspergillus sp. Neutropénie Traitement de l air Eau Aérosol Legionella sp. Mycobactéries atypiques Immunodéprimé Traitement de l eau ou indirecte (matériel contaminé) BG- aérobies strictes en particulier Opéré Désinfection stérilisation Pseudomonas sp. Patient Manuportage Isolement Aérosol Goutelettes Flores endogènes Tous patients Lavage des I aire ou II aire mains Procédures de soins G. Brücker. Infections nosocomiales et environnement hospitalier.

34 Environnement air, eau, aliments, objets Dispositifs médicaux vasculaires, urinaires trachéaux Malade Soignants (manuportage) Malade

35 Depuis 20 ans on observe une augmentation de l incidence des infections fongiques

36 Ces pathologies surviennent souvent dans les catégories de patients «à risque»

37 On observe l émergence d espèces inconnues dans le milieu médical et la réémergence d espèces pathogènes connues responsables de nouvelles formes cliniques Exemples de contamination par Fusarium

38 Les outils moléculaires permettent d identifier avec précision les champignons impliqués

39 La liste des «NOUVEAUX CHAMPIGNONS» impliqués en pathologie humaine s allonge chaque jour

40 LES CANDIDOSES C. albicans

41 Généralités Affections fongiques Ubiquitaires Dues à des levures du genre Candida Fréquemment isolées dans l environnement Chez l homme, colonisent Voies digestive, aérienne supérieure, génitourinaire et la peau

42 Morphologie Candida sont des micromycètes Eucaryotes/fungi Embranchement des Ascomycota Classe des Saccharomycetes Ordre des Saccharomycetales (levures bourgeonnantes) Champignons unicellulaires Levures bourgeonnantes pouvant filamenter (champignons polymorphes) A l exception de C. glabrata, elles produisent des filaments : Pseudo-mycélium Mycélium vrai Chlamydospores Commensal de la muqueuse et de la peau des vertébrés

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44 Facteurs favorisants Intrinsèques Physiologiques (nouveau-né, vieillard, surcharge pondérale, grossesse ) Locaux (transpiration, macération, irritations ) Terrain du patient (diabète, immunodépression surtout au cours du VIH, hémopathie maligne, cancer )

45 Facteurs favorisants Extrinsèques (iatrogènes) Usage de corticoïdes, immunosupresseurs, antibiothérapie, antiseptique, toxicomanie Gestes chirurgicaux Transplantation d organes Pose de dispositifs intravasculaires

46 Candidoses profondes Candidoses buccales

47 Clinique Candidoses superficielles Des muqueuses Oropharyngées Enfant de moins de 18 ans et le sujet âgé Douleurs, disphagie, goût métallique Candidose digestive Touche l œsophage mais aussi le tube digestif de l estomac au colon L oesophagite est un marqueur de l infection à VIH Candidoses génitales Candidose vulvovaginale est la plus fréquente infection gynécologique (C. albicans 80%, C.glabrata 20%)

48 Clinique Candidoses superficielles Cutanées et unguéales (sur lésions des mains) Intertrigo (mycoses cutanées très fréquentes) Onyxis et périonyxis Candidose cutanéo-muqueuse chronique affection rare touchant les jeunes enfants Il existe un trouble de l immunité cellulaire pré-existant

49 Les levures (Candida sp et Malassezia furfur) Sites d infections superficielles à levures Candida sp Malassezia furfur Onyxis et peri-onixis Perlèche, candidose buccale et Candidose oro-pharyngée Infection des plis (intertrigo) Dermatite séborrhéique Pytiriasis versicolor Candidose génitale

50 Clinique Candidoses profondes Candidoses systémiques Candidémie identifiée par hémoculture Implique une dissémination Mortalité reste élevée (+ de 40%) C. albicans ds + de 50% des cas Candidose hépatosplénique Candidose systémique évoluant sur le mode chronique Chez des patients avec leucémie aigue, en rémission après chimio

51 Candidoses superficielles Muguet buccal Perlèche Stomatite Oesophagite

52 Candidoses Conjonctivite Affections cutanées

53 Candida sp. Distribution of Candida spp. in 1214 patients with candidemia between 2004 and 2007 from the PATH Alliance.

54 Candida sp Diagnostic prélèvement Examen direct Blastospores (Candida sp) Blastospores+filaments (Candida sp) Tests phénotypiques Test de filamentation (3h, 37 C, en présence de sérum) (Candida albicans) Test de chlamydosporulation (48h, 28 C, milieu pauvre RAT ou PCB, conditions anaérobies) (Candida albicans)

55 Candida sp Diagnostic Mise en culture heures 37 C heures 37 C heures 37 C Milieu non sélectif Antifongigramme heures 37 C Milieu chromogène identification espèces Galeries d identification identification espèces

56 LES DERMATOPHYTES

57 unicellulaires Levures pluricellulaires Dermatophytes Multiplication asexuée par bourgeonnement : blastospores Si filaments ou pseudo-filaments : forme invasive Responsables d infections superficielles ou profondes Multiplication asexuée par conidies (macro ou micro) Toujours filamenteux Jamais d infections systémiques Atteinte de la peau et des phanères : dermatophytose Contamination directe ou indirecte

58 Généralités Eucaryotes/fungi Classe des Eurotyomycetes Ordre des Onygenales 3 genres Microsporum Trichophyton Epidermophyton Champignons filamenteux ou deutéromycètes (filaments mycéliens et fructifications) Kératynolytiques épiderme, poils, ongles et cheveux Provoquent chez homme et animaux des lésions superficielles appelées dermophyties Affections de la peau et des phanères

59 Contamination Humaine (espèces anthropophiles) Contact interhumain, sols souillés, objets divers Animale (espèces zoophiles) Contact direct ou indirect avec un animal de companie, d élevage ou de rente, rongeurs Tellurique (espèces géophiles) Plaies souillées de terre

60 Dermatophyties M. canis M. gypseum

61 Les Dermatophytes Sites d infections à dermatophytes Barbe et cheveux Teignes Ongles : onyxis Dermatophytie de la peau glabre Intertrigos (petits et grands plis)

62 Aspect clinique Lésions de la peau (épidermophytie, circinée, intertrigo), du cuir chevelu (teignes tondantes, teignes suppurées, teignes faviques), des poils (folliculites, sycosis), des ongles (onyxis). Ils sont aussi à l origine de réactions allergiques à distance (dermatophytides.) Dans de rares cas, l'atteinte peut être profonde (maladie dermatophytique).

63 Aspect clinique Lésions du cuir chevelu Parasitisme du cheveu qui se casse facilement d où la perte de cheveu Teignes tondantes microsporiques à grandes plaques d'alopécie peu ou pas inflammatoires bien limitées de 1 à 3 cm de diamètre. dues aux dermatophytes appartenant à des Microsporum (M. canis, M. audoinii) très contagieuses, régressent habituellement spontanément à la puberté. fluorescentes en lumière de Wood (Wood +). M. audoinii

64 Aspect clinique trichophytiques dues à des Trichophyton anthropophiles (T. violaceum, T. soudanense,t. tonsurans) elles sont à petites plaques d'alopécie parfois peu visibles, pouvant secondairement fusionner pour former des grandes plaques mal limitées. ces teignes peuvent persister chez la femme adulte. ne sont pas fluorescentes à la lampe de Wood (Wood -). contagieuses

65 Aspect clinique Teignes suppurées plus rares se présentent comme des placards ronds du cuir chevelu, très inflammatoires, de plusieurs centimètres de diamètre et surélevées (kérion) dues aux dermatophytes d'origine animale (zoophile) Trichophyton mentagrophytes, T. verrucosum, ou tellurique (Microsporum gypseum), parfois aussi à certains anthropophiles (T. violaceum) Teignes de l'enfant et la femme adulte Chez l'homme c'est plus, lésions situées sur la barbe (sycosis) ou la moustache non fluorescentes à la lumière de Wood peu ou pas contagieuses

66 Aspect clinique Teignes faviques ou favus dues à T. schoenleinii, rares aujourd hui donnant une alopécie définitive, positive à la lampe de wood et contagieuse

67 Aspect clinique Lésions des poils Les folliculites correspondent à l envahissement du poil par un dermatophyte. Le terme de sycosis est utilisé lorsque les poils de la barbe ou de la moustache sont touchés. La surinfection est fréquente.

68 Aspect clinique Lésions de la peau Les épidermophyties circinées Lésions arrondies, vésiculeuses (herpès circiné), squameuses, prurigineuses, qui s étalent de façon centrifuge Abdomen Menton Cuisse, inflammatoire Microsporum canis

69 Aspect clinique Intertrigo Lésions des plis surtout au niveau des orteils avec prurit (pied d athlète) des plis inguinaux (eczéma marginé de Hebra) ou cruraux. Ce qui caractérise la lésion dermatophytique c est la bordure inflammatoire en périphérie des lésions. Intertrigo plantaire

70 Aspect clinique Lésions des ongles Onyxis ou onychomycoses T. rubrum et T. interdigitale motif de consultation le plus fréquent en dermatomycologie. Les atteintes concernent surtout les ongles des pieds.

71 Les Dermatophytes Clinique des lésions Diagnostic prélèvement Examen direct Eclaircissement à la potasse

72 Les Dermatophytes Diagnostic Culture 1 semaine à 6-8 semaines à 28 C Observation macroscopique de la culture (aspect, couleur) Observation microscopique de la culture après coloration au bleu de méthylène Macroconidies : Microsporum En régime de bananes : Epidermophyton Microconidies : Trichophyton Formes spécifiques (clous de tapissier, cornes de cerf) : Trichophyton schoenleinii)

73 CRYPTOCOCCOSE

74 Généralités Mycose due à un champignon opportuniste levuriforme du genre Cryptococcus Sporadique avant l apparition du SIDA Son incidence a considérablement augmenté depuis Patients à risque : immunodéprimés, maladie de hodgkin, corticothérapie, sarcoïdose, greffes d organes. Sa gravité est liée au tropisme de la levure pour le système nerveux central (méningoencéphalite)

75 Les agents pathogènes Le genre Cryptococcus est affilié aux basidiomycètes. C. neoformans est une levure bourgeonnante, caractérisée par la présence d une capsule polysaccharidique épaisse fortement réfringente. Il comprend deux variétés : C. neoformans var. neoformans (sérotypes A et D), cosmopolite ces deux sérotypes sont présents dans l environnement (sol, débris végétaux, fruits et surtout fientes de pigeons et d autres oiseaux) C. neoformans var. gattii (sérotypes B et C), Confinée aux régions subtropicales d Afrique, d Asie mais aussi en Amérique du Sud, au sud des États-Unis et en Australie. Biotope : Eucalyptus (B) et amandiers (C)

76 Les agents pathogènes C. neoformans Le plus rencontré en pathologie humaine Contamination par inhalation de spores, bcp plus rarement par inoculation cutanée Levure ronde de 3 à 8 µm, entourée d une capsule mucopolysaccharidique. Autres cryptococcus C. laurentii, C.albidus et C. uniguttulatus On ne connait pas leur habitat

77 Aspect clinique Atteinte pulmonaire Atteinte neuro-méningée Atteinte cutanée Atteinte osseuse Forme disséminée

78 Aspect clinique Atteinte pulmonaire Primo-infection Pneumopathie banale Forme qui régresse spontanément

79 Aspect clinique Atteinte neuro-méningée Forme la plus commune (85% des cas) Installation progressive et insidieuse Syndrome méningée incomplet : céphalées, nausées, fièvre inconstante, raideur nucale

80 Aspect clinique Atteinte cutanée Lésions acnéiformes, pustuleuses, papuleuses, nodulaires. Résultent le plus souvent d une dissémination hématogène Dans le cas du SIDA ce site est le second retrouvé dans les cryptococcoses disséminées

81 Aspect clinique Atteinte osseuse Siège préférentiel au niveau des os plats et des vertèbres 10% des cas de dissémination Forme disséminée Forme fréquente chez les sidéens Cryptococcus neoformans est retrouvé dans le sang, les urines, le liquide de lavage bronchoalvéolaire, le LCR et dans les tissus (peau, ganglions, rate, foie, moelle osseuse, prostate).

82 ASPERGILLOSE

83 Généralités Embranchement des Ascomycota Ces affections sont provoquées par des champignons filamenteux cosmopolites, ubiquitaires, et pathogènes opportunistes puisqu ils profitent d une défaillance naturelle ou iatrogène des systèmes de défense de l hôte pour l infecter. Pénétration aérienne Mycoses de l appareil respiratoire

84 Généralités Chez l homme, l aspergillose représente la deuxième cause de maladie nosocomiale d origine fongique après les candidoses. La contamination est aérienne dans l immense majorité des cas d aspergillose humaine ou animale. Un homme inhale plusieurs centaines de conidies par jour

85 Morphologie

86 Les principales espèces A. fumigatus +++ A. flavus A. niger A. nidulans A. terreus A. versicolor A. candidus A. fumigatus A. niger A. nidulans

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88 Facteurs favorisants aspergillose Facteurs locaux : perte d intégrité des épithéliums cutanés ou muqueux, Des facteurs généraux : Modification de la flore endogène neutropénie et/ou diminution de la capacité de phagocytose des macrophages alvéolaires et des polynucléaires neutrophiles, Immunosuppressions (greffe de moelle osseuse, greffe d organes solides, immunosuppresseurs, corticoïdes, cytolytiques, antibiotiques, etc ) ou plus rarement, viro-induites. Des facteurs environnementaux : toute source de poussière dissémine les spores.

89 Modes de contamination N entraine de lésions chez l homme qu en présence de conditions locales et/ou générales favorables

90 Chez l homme, les aspergilloses se présentent sous différentes formes cliniques chez l homme : de la simple manifestation allergique à l aspergillose pulmonaire invasive qui demeure la principale et la plus grave des affections dues aux moisissures du genre Aspergillus en milieu hospitalier.

91 Aspect Clinique Aspergillose du système respiratoire Aspergillose superficielle Aspergillose profonde

92 Aspect Clinique Aspergillose du système respiratoire Aspergillome Balle fongique non invasive Implantation dans une cavité pré-formée Signes radiologiques évocateurs

93 Aspect Clinique L aspergillose pulmonaire invasive (API) Forme très grave Dissémination hématogène possible Aspergillose allergique Le champignon filamenteux se comporte comme tout autre allergène et peut entrainer quatre tableaux principaux L aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA ou maladie de Hinson-Pepys) L asthme aspergillaire L alvéolite allergique extrinsèque La sinusite fongique allergique

94 Aspect Clinique Autres localisations aspergillaires Sinusites aspergillaires : Altération locale des parois des sinus Généralement unilatéral Sinus maxillaires ou ethmoïdaux Otite aspergillaire : Otite conduit auditif externe Aspergillus niger +++ Ongles, peau (brûlures, plaies )

95 LES ANTIFONGIQUES

96 Les cibles Levures (Candida, Cryptococcose ) Dermatophytes (microsporon, teignes, onychomycoses ) Moisissures (Aspergillus.)

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99 Les classes d antifongiques Les polyènes Les pyrimidiques Les azolés Les échinocandines Les autres familles (morpholines, allylamines)

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101 Les antifongiques systémiques en cours d études Antifongiques Azolés Ravuconazole Autres Polyènes Nystatine liposomale Pradimicines Benanomycine A Echinocandines et pneumocandines Nikkomycines Nikkomycine Z Sordarines

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103 Les classes d antifongiques et leurs cibles

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105 Mécanismes d action Cible 1 : la membrane plasmique L ergostérol est le stérol majeur de la membrane plasmique fongique (différent du cholestérol)

106 Mécanismes d action L amphotéricine B (macrolides polyéniques) Elle agit en formant un complexe avec l ergostérol (perte de fluidité membranaire, formation de pores, échanges d électrolytes, mort cellulaire) Action fongicide Les azolés Inhibiteurs de la voie de synthèse de l ergostérol Inhibition de la synthèse, altération de la membrane, accumulation de stérols méthylés toxiques Action fongistatique

107 Mécanismes d action Cible 11 : La paroi Les échinocandines

108 Mécanismes d action Cible 111 : ADN 5-Flucytosine (5-FC) (Ancotil )

109 Méthodes d étude de la sensibilité aux antifongiques Détermination de la CMI (concentration minimale inhibitrice) qui est la méthode la plus utilisée Obtention d une CMI grâce à des techniques standardisées Catégorisation de la souche en sensible, intermédiaire ou résistant par comparaison de la CMI avec des seuils cliniques de sensibilité.

110 Antifongiques Valeur prédictive de la CMI (µg/ml) de divers antifongiques pour Candida sp. Antifongique Sensible SDD Intermédiaire Résistant Fluconazole Itraconazole 0,125 0,25 0,5-1 5-Fluorocytosine Candines <2 (2012) CLSI M27-A3 Amphotéricine B > 1 Klepser M.E. Pharmacotherapy 2001 ; 21 : 124S-132S

111 Méthodes d étude de la sensibilité aux antifongiques La technique du CLSI est une technique de détermination de la concentration minimale inhibitrice (CMI) en milieu liquide dont tous les paramètres ont été standardisés (années 80). Macrométhode puis microméthode développée D autres méthodes ont été proposées pour faciliter la lecture : détermination de la CMI par spectrophotométrie ou par une méthode colorimétrique (Alamar Blue)

112 Surtout utilisée en recherche pour des études épidémiologiques

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114 En pratique courante, des techniques alternatives basées sur le même principe ont été commercialisées (Etest, Yeast- One) Résultats du Etest bien corrélés à ceux des techniques de ref.

115 Méthodes d étude de la sensibilité aux antifongiques La méthode Etest (AB Biodisk, Suède) est basée sur l utilisation de bandelettes imprégnées d un gradient continu d antifongiques déposé sur un milieu gélosé approprié (milieu RPMI), ensemencé par la levure à tester. La CMI est lue directement sur l échelle du Etest à son intersection avec l ellipse de la zone d inhibition. De nombreuses études ont montré une bonne corrélation du Etest avec la méthode du CLSI

116 Résistance

117 Résistance Echec thérapeutique