Stratégie des examens d imagerie

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1 Stratégie des examens d imagerie NeuroImagerie Elise de Roquefeuil Service de NeuroImagerie Diagnostique et Thérapeutique, CHU Bordeaux

2 Objectifs Déterminer les examens complémentaires nécessaires face à des situations cliniques Identifier les examens/séquences utilisés Savoir décrire l aspect des principales pathologies neurologiques en imagerie

3 Rappel anatomique: étages infra/supra tentoriels bulbe Hémisphères cérébraux pont mésencéphale diencéphale

4 Rappel anatomique: système ventriculaire V3 V4 Aqueduc de Sylvius Foramen de Magendie Trous de Monro * * Ventricules latéraux Cornes occipitales V3 V4 Foramens de Luschka

5 Rappel anatomique: substance grise : Thalamus 2: Noyau caudé (tête, corps, queue) 3: Putamen 4: Pallidum Striatum 3 1

6 Rappel anatomique: substance blanche Commissures: 1: corps calleux (genou, corps, splenium) 2: fornix 3: commissure blanche antérieure Nombreux faisceaux: exemple du faisceau pyramidal 3

7 Rappel anatomique: vascularisation : Carotide commune 2: Carotide interne 3: Carotide externe 4: Vertébrale 5: Cérébrale moyenne 6: Cérébrale antérieure 7: Cérébrale postérieure 8: Tronc basilaire

8 Rappel anatomique: vascularisation : Sinus longitudinal supérieur 2: Sinus transverses 3: Sinus sigmoïde 4: Confluent des sinus 5: Sinus droit 6: Sinus longitudinal inférieur 7: Grande veine cérébrale veines cérébrales internes 8: veines corticales

9 Techniques d exploration: scanner Acquisition axiale Reconstructions possibles dans les autres plans Fenêtrage «tissu mou» / fenêtrage osseux

10 Techniques d exploration: scanner Pré Post Précoce: étude artérielle 1min: phase veineuse 5min: parenchyme Produit de contraste iodé Rehaussement : des artères, des veines, des plexus choroïdes Le parenchyme cérébral normal ne se rehausse pas (barrière hémato-encéphalique) Sinon rupture de la BHE par un processus pathologique (tumeur, ischémie, hématome ) Attention: Allergie Insuffisance rénale Diabète, traitement par metformine Grossesse, allaitement Site de la société française de Radiologie sfrnet.org groupes de travail, qualité/sécurité, agents de contraste (CIRTACI)

11 Techniques d exploration: IRM T1 T2 FLAIR LCR S. Grise Intensité LCR S. Grise Intensité Pondération T2 avec annulation du signal de l eau S. Blanche S. Blanche Graisse: Hyper T1 et hyper T2

12 Techniques d exploration: IRM Pré Site de la société française de Radiologie sfrnet.org Post groupes de travail, qualité/sécurité, agents de contraste (CIRTACI) Site de l agence nationale de sécurité du médicament Onglet «rechercher»: FNS Chélates de Gadolinium Rehaussement : des artères, des veines, des plexus choroïdes Le parenchyme cérébral normal ne se rehausse pas (barrière hémato-encéphalique) Sinon rupture de la BHE par un processus pathologique (tumeur, ischémie, hématome ) Attention: Allergie Insuffisance rénale (fibrose néphrogénique) Grossesse/allaitement

13 SCANNER Utilise Rayons X Coupes axiales avec reconstructions Excellent pour os Nécessité de produit de contraste pour visualiser vaisseaux (iode) Coût modéré (130 /ex.) Machine très répandue Temps d'examen court CI à l injection d iode si allergie vraie IRM Pas d'irradiation Acquisition multiplanaire Plus grande sensibilité tissulaire Possible visualisation vaisseaux (ARM) sans contraste Coûteux (300 /ex) Diffusion plus restreinte Temps d'examen long Problème des contreindications: Pace Maker!

14 Pratiques professionnelles IRM Exploration cérébrale standard SEP Tumeur Hypophyse AVC ischémique Thrombophlébite cérébrale Hématome Infections Epilepsie Troubles cognitifs (ou TDM) Hydrocéphalie Conflit neurovasculaire Moelle spinale TDM: Trauma Vaisseaux Céphalée ictale AVC?

15 Femme de 29 ans Notion de baisse d acuité visuelle de l œil droit il y a 6 mois régressive spontanément Décharges électriques le long du rachis à la flexion de la nuque associées à des paresthésies des mains Bilan d imagerie?

16 Autres séquences?

17 Autres séquences?

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19 Stratégie d examens d imagerie pour l exploration d une atteinte inflammatoire du système nerveux central

20 Guide du bon usage des examens d imagerie médicale, sfrnet.org: rubrique «guides de la SFR»

21 Atteinte inflammatoire: IRM Taille / Forme: punctiforme pseudo tumorale Ovalaire, oblongue

22 Atteinte inflammatoire: IRM Taille / Forme: punctiforme pseudo tumorale Ovalaire, oblongue Localisation: Peri ventriculaire Metcalf et al. J Neuroimaging 2010;20(2):141-7 Hammond et al. Ann Neurol 2008;64:707-13

23 Atteinte inflammatoire: IRM Taille / Forme: punctiforme pseudo tumorale Ovalaire, oblongue Localisation: Peri ventriculaire Corps calleux Fibres en U Tronc cérébral, pédoncules cérébelleux moyens, moelle

24 Atteinte inflammatoire: IRM Taille / Forme: punctiforme pseudo tumorale Ovalaire, oblongue Localisation: Peri ventriculaire Corps calleux Fibres en U Tronc cérébral, pédoncules cérébelleux moyens, moelle PDC si lésion active

25 Atteinte inflammatoire: SEP critères diagnostiques Dissémination dans l espace + Dissémination dans le temps + Inflammation du SNC + Elimination diagnostics différentiels SEP cliniquement définie Diagnostic radiologique au stade de CIS (syndrome cliniquement isolé) Traitement précoce (études CHAMPS, ETOMS, BENEFIT) Kappos et al. Neurology 2006;67:142-49

26 Imagerie et SEP

27 McDonald 2010 ESPACE 1 lésion(s) T2 dans au moins 2 des 4 localisations suivantes: péri-ventriculaires juxta corticale fosse postérieure médullaire TEMPS Nouvelle lésion T2 et/ou réhaussée par le gadolinium sur IRM de suivi, qq soit le délai par rapport à l IRM de référence. Présence simultanée de lésions rehaussées et non rehaussées par le gadolinium à tout moment

28 Homme de 35 ans Chute d une échelle (3m); perte de connaissance brève. Retour à domicile puis apparition de céphalées avec vomissements --> Consulte aux urgences Traumatisme important Intervalle libre Signes d hypertension intracrânienne Quel examen d imagerie?

29 Stratégie d examens d imagerie pour l exploration d un traumatisme crânien

30 Traumatismes crânio-encéphaliques Le scanner est l examen à réaliser NB: pas de scanner si traumatisme mineur

31 Sémiologie: traumatisme HEMATOME EXTRA DURAL: Collection hématique entre l os et la dure mère Fracture fréquemment associée sur le trajet de l artère méningée moyenne. Lentille extra axiale biconvexe spontanément hyperdense.

32 Sémiologie: traumatisme Patiente de 45 ans. Accident de la voie publique. Conduite aux urgences par les pompiers. A l examen, plaie du scalp, patiente très somnolente. Examen des pupilles Signes d hypertension intracrânienne Mydriase droite: Suspicion d engagement temporal : compression du III

33 Sémiologie: traumatisme HEMATOME SOUS DURAL avec engagement sous falcoriel et du lobe temporal dans la fente de Bichat.

34 Sémiologie: traumatisme HEMATOME SOUS DURAL: Collection hématique entre la dure mère et l arachnoïde (espace virtuel). Rupture des veines cortico-durales. Hyperdensité spontanée extra parenchymateuse en croissant. Généralement étendu

35 Sémiologie: traumatisme 1 Espace sous arachnoïdien 2 2 HEMORRAGIE MENINGEE post traumatique: Hyperdensité spontanée dans l espace sous arachnoïdien (fonds de sillons [1] +/- citernes de la base et ventricules [2])

36 Sémiologie: traumatisme * * HED HSD CONTUSION INTRA PARENCHYMATEUSE: Hyperdensité spontanée au sein du parenchyme. Souvent frontal et temporal

37 Patient de 65 ans. Pendant le repas, déficit de l hémicorps gauche. Brutal: Suspicion AVC A l examen: hémiplégie à prédominance brachio faciale. Sylvien TDM 6 heures après le début des signes. superficiel * Sylvienne dense Effacement du bord externe du noyau lenticulaire Discrète hypodensité insulaire A la phase aigue de l ischémie, le scanner peut être normal ou montrer des signes discrets

38 Stratégie d examens d imagerie pour l exploration d un infarctus cérébral

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40 Sémiologie: ischémie Même patient: IRM 3 heures plus tard * A la phase aigue de l ischémie, l IRM est beaucoup plus sensible que le scanner grâce à l apport de l imagerie de diffusion.

41 Accident ischémique constitué: Confirmer le diagnostic

42 Accident ischémique constitué: Diagnostic différentiel FLAIR b1000 ADC Ischémie artérielle ADC diminué T2* TDM Hématome: ADC bas pendant plusieurs jours Si IRM d emblée, toujours faire un T2*

43 b1000 ADC Accident ischémique constitué: Physiopathologie cytotoxique Phase aiguë, jusque J10:

44 Accident ischémique constitué: Etiologie Infarctus Lacunaire Origine cardio-embolique 79 ans. Déficit de l hémicorps droit, syndrome inflammatoire, frissons. Porteur d une valve biologique aortique. ENDOCARDITE

45 Patient de 55 ans dont vous êtes le médecin traitant Sa femme vous appelle car il présente une hémiparésie droite et ne parle plus depuis 15 minutes Conduite à tenir?

46 Imagerie et AVC Thrombolyse = urgence absolue Le plus précocement possible < 4h30 < 3H pour les plus de 80 ans FAST NIHSS

47 Imagerie et AVC Thrombolyse = urgence absolue Le plus précocement possible < 4h30 < 3H pour les plus de 80 ans CAT: Appel du 15 Transport médicalisé urgent à l hôpital Réalisation d une imagerie cérébrale (IRM++)+ des vaisseaux Thrombolyse si infarctus (CI = hématome) Prise en charge à l UNV FAST NIHSS

48 Accident ischémique constitué: Evalue les lésions irréversibles Kidwell. Stroke 03;34: Diffusion Perfusion Pénombre Zone de nécrose Zone hypoperfusée zone hypoperfusée - nécrose

49 Accident ischémique constitué: Evalue les lésions irréversibles DSC ml/100gr/min Ischémie réversible: pénombre infarctus 1H +3H +12H +24H Temps

50 Accident ischémique constitué: Evalue les lésions irréversibles Match: pas de pénombre Mismatch: pénombre

51 Accident ischémique constitué: Imagerie artérielle Doppler; Angio scanner; Angio IRM

52 Hémicrânies depuis 15 jours Pas de déficit neurologique focal Claude Bernard Horner gauche Hypothèse diagnostique? Quel examen faire? Voie efférente sympathique

53 Accident ischémique constitué: Imagerie artérielle Exemple de la dissection

54 Accident ischémique constitué: Imagerie artérielle Exemple de la dissection

55 Accident ischémique constitué: Imagerie artérielle Exemple de la dissection Sténose, occlusion, aspect en «flamme de bougie», faux anévrysme

56 Imagerie de la lumière

57 Imagerie de la paroi : IRM Évocateurs : Hématome en croissant Lumière excentrée Élargissement du calibre externe Double chenal Flap intimal (reconnexion distale entre l hématome et le vrai chenal)

58 Homme de 55 ans vous appelle, son médecin traitant car il souhaite un arrêt de travail En effet, il se sent fatigué. Il décrit une amputation de son champ visuel gauche pendant 30 minutes sur son lieu de travail aujourd hui Que faites-vous?

59 Accident ischémique transitoire: Place de l imagerie L'IRM comprenant des séquences de diffusion est la modalité d'imagerie à privilégier et à réaliser le plus rapidement possible, dans les 24 premières heures après la survenue du déficit. Elle permet de mettre en évidence une lésion ischémique ou hémorragique, une étiologie non vasculaire. Elle permet de participer au calcul du risque de constitution à court terme d'un AIC et donc au traitement proposé et à la rapidité de sa mise en œuvre. Il est raisonnable de réaliser une imagerie non invasive des artères intracrâniennes qui confirmera ou exclura la présence d'une sténose ou d'une occlusion intracrânienne.

60 Accident ischémique transitoire: Place de l imagerie Nouvelle définition des AIT (HAS ) : «Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique du à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d une heure, sans preuve d infarctus aigu à l imagerie cérébrale». Infarctus cérébral : Les symptômes cliniques ne sont pas régressifs ET/OU Il existe des anomalies caractéristiques d IC en imagerie cérébrale En pratique : tout signe évocateur d AIT doit conduire à une imagerie cérébrale en URGENCE : IRM ou à défaut scanner

61 Accident ischémique transitoire: Place de l imagerie Anomalies en IRM diffusion : Presque 1 «AIT» clinique sur 2 Anomalies plus fréquentes que AIT «longs» Déficit hémicorps droit durée 30 minutes Scanner : normal IRM : hypersignaux en diffusion Anomalies IRM de diffusion en fonction de la durée des AIT Etude sur 42 AIT Kidwell Stroke 1999

62 Patiente de 42 ans Céphalée ictale puis perte de connaissance, Glasgow 6 Anisocorie Bilan d imagerie?

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66 Stratégie d examens d imagerie pour l exploration d une céphalée aiguë

67 1.HSA: Diagnostic positif Technique -En urgence -Sans injection -Coupes fines 3 mm

68 HSA: Mode de révélation: céphalées ictales CEPHALEE: Parfois isolée. BRUTALE Céphalée brutale = Exploration systématique à la recherche d une HSA HSA dans 10 % des cas et céphalée «bénigne» dans 90%. +/- associée Vomissement et syndrome méningé Crise comitiale Malaise brutal avec perte de connaissance voir coma d emblée dans les formes foudroyantes.

69 HSA: Mode de révélation Signes de localisation: Hématome intra parenchymateux associé. Spasme (secondaire). Plus rarement en rapport avec l anévrisme luimême. Ophtalmoplégie douloureuse: III intrinsèque et extrinsèque + céphalée Anévrisme de la terminaison carotidienne -syndrôme de fissuration

70 HSA: Diagnostic positif; Les FAUX négatifs 1) Saignement de faible abondance Hyperdensité fonction: -taux d Hb -Quantité de sang Noguchi et al AJNR 2000:21; ) Examen tardif TDM négatif < 5% des cas si réalisé dans les 1 à 2 jours Van der Wee et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 95;58: % du sang «lavé» à 1 semaine: 50% de TDM négatif

71 HSA: Diagnostic positif; Les FAUX négatifs Suspicion clinique + TDM négatif IRM Ponction lombaire

72 HSA: Diagnostic positif; IRM +Mz0 Mxy Substance cérébrale LCS -Mz TI = 0.69 T1 = 2200 ms La séquence FLAIR

73 HSA: Diagnostic positif; IRM FLAIR > TDM 1. Meilleure sensibilité pour les saignements de faible abondance, mais pas de 100% 2. Positif jusqu à 40 jours Noguchi et al AJNR 2000:21;923-27

74 HSA: Diagnostic positif; PL Reste une étape indispensable en cas de suspicion clinique et d imagerie négative. Au moins 6h, au mieux 12h après le début des symptômes. HSA Liquide rouge ou rosé de façon uniforme dans les 3 tubes Incoagulable Surnageant xanthochromique après centrifugation Pigments dans le surnageant POSITIFS ponction traumatique Liquide de moins en moins sanglant au cours du recueil Coagulable Surnageant clair NEGATIFS

75 HSA: Diagnostic positif TDM le plus précoce possible IRM: séquence FLAIR PL après 12 heures avec recherche de pigments dans le surnageant

76 HSA: Diagnostic étiologique Rupture d anévrisme (85 %) (citernes de la base, vallées sylviennes) HSA périmésencéphalique (10%) Autres causes (5%) Traumatique ( HSA périphérique) Dissection artérielle MAVc, FAVd Thrombose veineuse cérébrale Aploplexie pituitaire Anévrisme mycotique, inflammatoire Myxome cardiaque, tumeurs Drépanocytose MAV ou anévrisme spinaux Cocaïne Van Gijn J et al. Brain 2001;124:249-78

77 HSA: Diagnostic étiologique

78 HSA: Diagnostic étiologique Angioscanner du Polygone de Willis (avec injection) Voire angioirm (possibilité de séquences non injectées: TOF) Angiographie conventionnelle: étape préthérapeutique (avant embolisation par voie endovasculaire) Reconstructions 3D avec les 3 modalités

79 HSA: Diagnostic étiologique; HSA périmésencéphalique Clinique: -Céphalées isolées -Pas de signes de gravité Topographie du saignement : -Citernes autour du tronc cérébral -Sans hémorragie intra parenchymateuse -Hémorragie intra ventriculaire faible Bilan angiographique : NEGATIF Evolution: BON PRONOSTIC : Récupération rapide sans séquelle -Pas de resaignement, pas de vasospasme -Elargissement du système ventriculaire possible (20%) mais modéré et asymptomatique.

80 HSA: Diagnostic des complications Resaignement: surtout les 2 premiers jours Vasospasme: de J4 à J30 (J4 à J12++) Hydrocéphalie Hypertension intra crânienne: -Hématome intra parenchymateux -œdème -hydrocéphalie

81 HSA: Diagnostic des complications - Vasospasme Physiopathologie complexe partiellement élucidée Modification secondaire de la paroi Hyperplasie intimale Fibrose sous endothéliale Agrégation plaquettaire Réponse inflammatoire Contraction du muscle lisse médiée par l oxyhb Action spasmogène des produits de dégradation du sang Harrod et al Neurosurgery 2005 :56;

82 HSA: Diagnostic des complications - vasospasme Doppler trans cranien (artère sylvienne) Artériographie - angio TDM angio IRM Imagerie de perfusion (TDM- IRM) et de diffusion Ellen et al Radiology 04;231:632-45

83 HSA: Diagnostic des complications - Hydrocéphalie Communicant: Trouble de la résorption Obstructive Fréquente (5 à 50 %) Quelques heures à quelques semaines. Dégradation clinique secondaire progressive

84 HSA: Diagnostic des complications HTIC oedème

85 HSA: Conclusion Pathologie grave risque accru en cas de diagnostic tardif. A confirmer par TDM en première intention puis IRM ou PL si doute clinique et TDM négatif. Exploration angiographique à la recherche d un anévrisme. Imagerie répétée (doppler, TDM) dans le suivi (resaignement, spasme, hydrocéphalie).

86 Femme de 23 ans AVP 6 mois avant Céphalées latéralisées à droite récidivantes Recherche de dissection

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89 2. Thrombophlébite cérébrale Contexte: femme jeune, post partum; complication d une infection loco-régionale (mastoïdite ) Signes focaux à bascule, HTIC, crises épileptiques IRM avec séquences d angiomr veineuse Avec injection de chélates de Gadolinium Possible sans injection (grossesse = CI Gd) TDM à défaut sans et AVEC injection

90 Thrombophlébite: Diagnostic positif

91 Thrombophlébite: Diagnostic des complications- l infarctus veineux

92 Patient de 64 ans Céphalées, raideur de nuque + fièvre PL: méningite lymphocytaire Apparition secondaire d une aphasie et d un déficit brachio-facial droit 2 crises convulsives Bilan d imagerie?

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95 3. Méningite et Méningo-encéphalite MENINGITE MENINGO-ENCEPHALITE Syndrome méningé + fièvre Pas d imagerie en urgence PL avant antibiothérapie sauf CI Recherche porte entrée (brèche ostéo-méningée) Sd méningé + fièvre + troubles de conscience/ crises convulsives/ signes de focalisation Imagerie avant PL (TDM) IRM

96 Céphalées aiguës Syndrome méningé Syndrome méningé Signe de focalisation Cervicalgies associées, CBH Contexte Glaucome, sinusite aiguë non compliquée, migraine typique Signes d HTIC Clinique! Apyrexie Fièvre dissection HSA méningite Méningoencéphalite tumeur Thrombophlébite

97 Stratégie d examens d imagerie pour l exploration d une confusion fébrile

98 65 ans, Céphalées depuis 3 jours, Fièvre Confusion Crise comitiale généralisée précédée de sensation d odeurs désagréables Quelle est votre attitude?

99 65 ans, Céphalées depuis 3 jours, Fièvre Confusion Crise comitiale généralisée précédée de sensation d odeurs désagréables Quelle est votre attitude? Aciclovir de manière probabiliste Puis TDM (CI à la PL?) Puis PL si OK (pas d engagement clinique ou TDM)

100 65 ans, Céphalées depuis 3 jours, Fièvre Confusion Crise comitiale généralisée précédée de sensation d odeurs désagréables

101 Méningo-encéphalite: Herpès Encéphalite aiguë nécrosante temporale conséquence d une primo-infection ou d une récurrence. Imagerie: Hypodensité fronto-temporale asymétrique (retardée) IRM: hypersignaux T2 et FLAIR fronto-temporaux ACICLOVIR AVANT IMAGERIE ET AVANT PL

102 Homme 38 ans Syndrome confusionnel fébrile VIH

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104 FLAIR

105 IV

106 DIFFUSION ADC

107 Sujet VIH+: Toxoplasmose Toujours penser à la toxoplasmose cérébrale chez le sujet VIH (formes atypiques en imagerie) Imagerie: Abcès (prise de contraste annulaire) en augmentation de diffusion, Après traitement: remaniements hémorragiques et régression Autres affections opportunistes cérébrales: encéphalite à VIH, Leuco encéphalite multifocale progressive: pas de prise de contraste Cryptococcose, tuberculose Lymphome: restriction de diffusion

108 Sémiologie: Abcès versus tumeur Eau mobile au centre de la lésion (idem LCR) centre nécrotique: TUMEUR Eau PEU mobile au centre de la lésion Contenu visqueux, épais pus: ABCES

109 Sémiologie: Abcès versus tumeur Abcès toxoplasmique Différencier Abcès / Tumeurs Abcès = diffusion diminuée Sauf Toxoplasmose Tumeurs = diffusion augmentée Sauf Lymphome

110 Homme de 65 ans Vertige intense unique, brutal, il y a 8h, ataxie Paralysie de l hémivoile gauche Anesthésie de l hémiface gauche Bilan d imagerie?

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112 Stratégie d examens d imagerie pour l exploration d un vertige

113 Vertige: Syndrome de Wallenberg Occlusion de l artère de la fossette latérale du bulbe: accident ischémique cérébral latéro-bulbaire Vertige, intense, unique, persistant, à début brusque, Symptomatologie neurologique associée : paralysie vélo-pharyngolaryngée ipsilatérale à la lésion (troubles de la déglutition), Anesthésie de l hémiface ipsilatérale et de l hémicorps controlatéral, syndrome cérébelleux signe de Claude Bernard-Horner. Penser thrombolyse si <4h30

114 Femme de 50 ans Episodes de vertiges récurrents Audiométrie: surdité unilatérale gauche Bilan d imagerie?

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116 Vertige: Schwannome vestibulaire = Neurinome de l acoustique Tumeur bénigne du CAI Y penser devant une surdité asymétrique IRM des CAI: masse d un CAI prenant le contraste après injection de chélates de Gd. Intracanalaire pur ou extension extracanalaire?

117 VERTIGE POSITIONNEL TYPIQUE STOP Fistule périlymphatique POST TRAUMATIQUE TDM Rochers Fracture translabyrinthique UNIQUE PROLONGE Signes neurologiques associés Oui: IRM cérébrale (AVC) Non: stop (névrite vestibulaire) RECURRENT PEA Atteinte rétrocochléaire IRM CAI: schwannome

118 Conclusion Importance de l examen clinique pour poser l indication d imagerie En neuroimagerie, l IRM prime, si elle est disponible, dans la majorité des cas sauf en cas d hémorragie méningée et de traumatisme