Association de Prévoyance et de Protection de la Personne

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1 Association de Prévoyance et de Protection de la Personne DEMANDE D ADHESION AUX REGIMES PREVOYANCE RESERVES AUX ADHERENTS A L ASSOCIATION A 3 P NOM :... Prénom :... Date de naissance :... Nom de jeune fille :... N Sécurité sociale :... Adresse :... Code postal :... Ville :... domicile : Médecin Chirurgien Autre Spécialité... Lieu d exercice :... : portable :... COMPOSITION DE LA FAMILLE NOM Prénom Célibataire Marié(e) Union libre Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Date de naissance Numéro de Sécurité sociale Conjoint Enfants à charge Je donne mon consentement à l assurance PREVOYANCE (Décès Incapacité Invalidité) souscrite par l Association A 3 P auprès de la Mutuelle UMC. La gestion étant effectuée par, SAS de courtage et de gestion d assurances, vous pouvez demander communication et rectification de toute information vous concernant et figurant sur tous les fichiers à notre usage. Le droit d accès et de rectification peut être exercé au 10, rue Henner PARIS (loi n du /1/78). «Vous pouvez renoncer à votre adhésion au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date d émission figurant sur votre notice d information. Cette renonciation doit être faite par lette recommandée avec accusée de réception, envoyée à l adresse suivante : HENNERN GMC unité de gestion n 3 10 rue Henner PARIS». Ce délai expire le dernier jour à 24 heures ; S il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il n est pas prorogé. Cf. article L223-8 du code de la Mutualité. REGIME SOUHAITE : Classique Réduit Franchise 90 jours Fréquence de prélèvement souhaitée : Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle Désigne comme bénéficiaire des sommes payables en cas de décès mon conjoint non séparé, à défaut mes enfants nés et à naître, à défaut mes héritiers. Autre désignation : Fait à : Le Signature de l adhérent précédée de la mention «Lu et approuvé» Date d effet souhaité :... CE DOCUMENT EST A RETOURNER A : Charlène GIBAULT Unité de Gestion n 3 Tél Fax a3pgestion@henner.fr Henner, SAS de courtage et de gestion d assurances Capital de RCS Paris B TVA intra-communautaire FR Immatriculation ORIAS n (consultable sur Siège social : 10 rue Henner Paris cedex 09 Entreprise certifiée ISO 9001 par le Bureau Véritas Certification Certificat n Mutuelle UMC Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité. Immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro SIREN n Siège social : 35 rue Saint Sabin PARIS Adresse postale : MUTUELLE UMC 35 RUE SAINT SABIN PARIS CEDEX 11

2 QUESTIONNAIRE MEDICAL Ce questionnaire ne sera pas utilisé pour les garanties concernant la couverture des Frais de Santé NOM*:... Prénom*:... Date de naissance :... Adresse :... Code postal :... Ville :... :... * (à compléter obligatoirement) IMPORTANT : aucune question ne doit être laissée sans réponse. Répondre par oui ou par non. Si oui, donner toutes les précisions nécessaires. Les réponses ne peuvent en aucun cas être remplacées par des traits. Elles doivent être écrites de la main de l affilié. 1. Quel est votre poids? kg 2. Quelle est votre taille? cm OUI NON 3. Faites-vous l objet d un suivi médical? De quelle nature? 4. Vous savez-vous atteint d une maladie, d une Laquelle? infirmité ou d une affection quelconque? Nécessitent-elles une surveillance régulière? 5. Avez-vous des maladies ayant donné lieu à un traitement de plus de trois mois? 6. Avez-vous eu des maladies ayant donné lieu à une hospitalisation? 7. Souffrez-vous ou avez-vous souffert d une maladie chronique? 8. Avez-vous souffert de la colonne vertébrale ou des hanches (ex : lumbago, arthrose, hernie discale, sciatique)? 9. Au cours des trois dernières années, lors d un examen sanguin, urinaire, radiologique ou autres, le résultat est-il apparu anormal? Laquelle? De quelle nature? Lequel? 10. Avez-vous subi une intervention chirurgicale? Laquelle? 11. Devez-vous subir une intervention chirurgicale? Laquelle? 12. Avez-vous été victime d un accident ayant laissé des suites? Séquelles actuelle? Pourquoi? Pour quels accidents ou maladies? 13. Etes-vous actuellement en arrêt de travail total ou partiel pour raison de santé? 14. Au cours des 5 dernières années, avez-vous été en arrêt de travail pendant plus de 30 jours consécutifs? 15. Etes-vous titulaire d une pension d invalidité, ou Pour quel motif? d inaptitude? A quel taux? 16. Pour les hommes. Avez-vous été déclaré inapte au Pour quel motif? Service Militaire? 17. Avez-vous déjà présenté des propositions sur la Vie qui ont été refusées, ajournées, acceptées avec un Compagnie? tarif majoré ou avec des garanties limitées? Je certifie que toutes les déclarations ou réponses faites à la présente proposition d assurance sont sincères et, à ma connaissance, complètes et exactes. Je déclare ne pas ignorer que si, dans l appréciation du risque, Mutuelle UMC a été induit en erreur par suite d une fausse déclaration intentionnelle ou d une réticence, l assurance pourra être annulée aux conditions prévues par le Code des Assurances (art. L 113.8) A Le Le présent questionnaire doit être obligatoirement joint à la demande d adhésion.

3 A 3 P BULLETIN D ADHESION FRAIS MEDICAUX NOM :... Prénom :... Date de naissance :... Nom de jeune fille :... N Sécurité sociale :... Adresse :... Code postal :... Ville :... : COMPOSITION DE LA FAMILLE NOM Prénom Célibataire Marié(e) Union libre Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Date de naissance Numéro de Sécurité sociale Assuré Conjoint ou concubin Enfants à charge Je donne mon consentement à l assurance FRAIS MEDICAUX souscrite par l Association A 3 P auprès de la Mutuelle UMC. Je déclare avoir été informé(e) que les réponses et informations fournies dans le présent document valent acceptation de la procédure d échange des données avec la Sécurité sociale en respect de la Loi N du 06/01/78 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés et qu il m est possible d exercer mon droit d accès et de rectification des informations me concernant au siège, 10, rue Henner PARIS (loi n du 06/1/78). Il m est également possible d exercer mon droit de refus d utilisation de cette procédure en l indiquant expressément. Fréquence de prélèvement souhaitée : Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle Pièces à joindre : Photocopie de votre attestation vitale, établie par votre CPAM ; Photocopie de l attestation vitale de votre conjoint, concubin ou PACS ; Photocopie de l attestation vitale de votre (vos) enfant(s) s il(s) a (ont) son (leur) propre numéro Sécurité sociale ; Justificatif de vie commune (contrat de PACS, facture aux deux noms ou feuille d imposition précisant l adresse commune ) ; Certificat de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans. Relevé d identité bancaire ou postal ; Date d effet souhaité :... Fait à : Le Signature de l adhérent précédée de la mention «Lu et approuvé» VOS REMBOURSEMENTS SONT EFFECTUES PAR : Charlène GIBAULT Unité de Gestion N 3 Tél Fax a3pgestion@henner.fr Henner, SAS de courtage et de gestion d assurances Capital de RCS Paris B TVA intra-communautaire FR Immatriculation ORIAS n (consultable sur Siège social : 10 rue Henner Paris cedex 09 Entreprise certifiée ISO 9001 par le Bureau Véritas Certification Certificat n Mutuelle UMC Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité. Immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro SIREN n Siège social : 35 rue Saint Sabin PARIS Adresse postale : MUTUELLE UMC 35 RUE SAINT SABIN PARIS CEDEX 11

4 NOM :... Prénom :... Né(e) le :... Adresse : Je déclare adhérer ce jour, à l Association : A 3 P Association de Prévoyance et de Protection de la Personne 49 rue de Sèze LYON Je note que la cotisation annuelle à l Association est de 1 et que les frais de répertoire sont de 15 par an. Je souhaite, à compter de la date de mon adhésion : Pour le Contrat Prévoyance rendre éligible mon contrat au titre de la Loi Madelin (un certificat de déduction fiscale vous parviendra ultérieurement) ne pas rendre éligible mon contrat au titre de la Loi Madelin Pour le Contrat Santé rendre éligible mon contrat au titre de la Loi Madelin (un certificat de déduction fiscale vous parviendra ultérieurement) ne pas rendre éligible mon contrat au titre de la Loi Madelin J ai noté que je pourrai demander communication et rectification de toutes informations me concernant qui figurent sur tout fichier à l usage de l Association «conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, les réponses aux rubriques du présent document sont destinées à l Association pour ouverture de droit, l accès aux garanties de complémentaire santé et prévoyance. Vous disposez d un droit d opposition fondé sur ses motifs légitimes, d un droit d accès et de communication, d un droit de rectification ou de suppression pour les données vous concernant. Ces droits peuvent être exercés auprès de l Association.» Fait à... le... Signature, précédée de la mention «Lu et approuvé» Ces documents sont à retourner, complétés et signés à : Unité de Gestion N 3 Tél Fax

5 H 7777 Juin 2013 Mandat de prélèvement SEPA En signant ce formulaire de mandat SEPA (Single Euro Payments Area ou Espace unique de paiement en euros), vous autorisez à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. CRÉANCIER : 10 rue Henner PARIS CEDEX 09 FRANCE Identifiant Créancier SEPA FR56ZZZ Référence Unique de Mandat LE DEBITEUR (Veuillez compléter les champs suivants en majuscules) : Nom / Prénom :. Adresse : Code postal : Ville :.. Pays :.... Coordonnées bancaires du compte à débiter (Merci de joindre un Relevé d Identité Bancaire) : IBAN : BIC : LE TIERS-DEBITEUR (Si différent du DEBITEUR) : Nom / Prénom :. Si vous payez la facture d une autre personne veuillez indiquer ici son nom et prénom. Si vous payez pour votre propre compte ne pas remplir. Type de paiement : Récurrent Fait à :... Le :./../. J accepte d être informé(e) de mes prélèvements au minimum 5 jours avant l échéance. Signature : À retourner à : 10 rue Henner PARIS CEDEX 09 FRANCE Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.