Il existe différents niveaux d interventions chirurgicales : neurolyse, suture, greffe (cf cours de Mr Dap).

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1 PARALYSIES PÉRIPHÉRIQUES DU MEMBRE SUPÉRIEUR Anne Royer Cécile Lechaudel Septembre 2005 Généralités : Il existe divers degrés d atteintes du nerf périphérique : - La neurapraxie : due à un traumatisme léger, une compression, le nerf est intact. Il existe une interruption momentanée des fonctions nerveuses sans atteinte en aval. La récupération est spontanée (de quelques jours à 2-3 mois). - L axonotmésis : due souvent à un étirement important, l axone est interrompu mais les gaines conjonctives du nerf sont intactes. Il se produit une dégénérescence wallérienne de 15j à 3 semaines qui se poursuit par une régénération axonale spontanée. La récupération est longue et incomplète( 1 mm / j ). - La neurotmésis : due souvent à une section franche ou un étirement violent, interruption complète de l axone et de ses gaines. Pas de récupération spontanée possible. Intervention chirurgicale indispensable. Récupération variable de la quasi perfection à l extrême pauvreté. Il existe différents niveaux d interventions chirurgicales : neurolyse, suture, greffe (cf cours de Mr Dap). Les nerfs étant inégaux quant au pourcentage de fibres motrices, sensitives et trophiques, les tableaux cliniques sont variés et les niveaux de récupération variables. Les paralysies motrices sont toujours flasques. La masso-kinésithérapie est inopérante sur la vitesse de repousse. La récupération commence généralement par les fibres sensitives (avant les motrices.) La récupération n est pas toujours de mise et peut justifier des interventions palliatives. Plan du polycopié : 1- Les paralysies tronculaires : 1-1- Radial 1-2- Ulnaire 1-3- Médian 1-4- Médio ulnaire 1

2 1-5- Musculo-cutané 1-6- Axillaire 1-7- Supra scapulaire 1-8- Thoracique long 1-9- Accessoire 2-Les paralysies du plexus 2-1- Proximales 2-2- Distales 1- Les paralysies tronculaires Elles affectent les territoires d innervation motrice et sensitive des nerfs atteints. La quantité de fibres trophiques du nerf conditionne la présence ou non des troubles trophiques Paralysie radiale Caractérisée par une main en col de cygne Innervation sensitive : cf cartographie tronculaire Peu de fibres trophiques : Etiologie : Traumatique - par compression : - au bras (amoureux, alcooliques, anésthésie) - à l aisselle (béquilles) - à l avant bras (coma toxique, T.S.) - lésion osseuse : fracture de l humérus, de l extrémité supérieure du radius, luxations radiales - traumatisme ouvert : arme blanche, verre Tumorale ou canalaire Intoxication : saturnisme, éthylisme ; : Deux formes différentes : : Paralysie haute Lésion au-dessus du coude en amont des branches motrices destinées à l avant-bras. Respecte généralement le triceps dont l origine est dans le creux axillaire. 2

3 sensitive dans le territoire concerné, motrice de l extension du poignet et des doigts (pouce inclus), des supinateurs, de la force de préhension (2/3). Incapacités : de lâcher, de préparation à la prise, de prise en force, de prises fines, utilisation bimanuelle perturbée (habillage, alimentation) Désavantages : familial, professionnel variable : Paralysie basse Lésion de la branche postérieure motrice du radial sous le coude ou au 1/3 sup de l avant-bras. Pas d atteinte sensitive sauf si la branche antérieure est touchée. moteur de l extension des doigts (pouce inclus), de la force de préhension (2/3). Incapacités : de lâcher, de préparation à la prise, de prise en force, de prise fine, utilisation bimanuelle perturbée (habillage, alimentation) Désavantages : familial, professionnel variable : Pronostic : Bon dans les deux cas ( 80 à 100% de récupération). Peu de risque de rétraction des fléchisseurs, pas de troubles trophiques( liés à la paralysie, il peut en exister dus au trauma initial) : Particularités de la masso- kinésithérapie: Durant la phase d attente de la repousse et pour permettre la fonction, on met en place un appareillage de suppléance qui maintient le poignet en extension modérée, place les MP proches de la rectitude et permet leur retour passif en extension. L appareillage est modifié en fonction de la récupération. Durant la phase de récupération, insister sur les extenseurs du poignet qui conditionnent la récupération de la force de préhension et donc la fonction. Penser que les extenseurs des doigts ont besoin d être rapides et pas forcément puissants. La rééducation sensitive est peu utile car les suppléances sont fréquentes et les conséquences fonctionnelles quasi nulles. Seuls les troubles sensitifs de la première commissure posent problème Paralysie ulnaire Caractérisée par une griffe ulnaire : extension des MP, flexion des IP plus marquée sur les 4 ème et 5 ème doigts et par l existence du signe de Froment. 3

4 Innervation sensitive : cf cartographie tronculaire Fibres trophiques, d où amyotrophie rapide et importante, diminution de la sudation et peau froide : Etiologie : Traumatique - lésion osseuse : luxation, fracture de la palette humérale - traumatisme ouvert : arme blanche, verre au canal de Guyon Tumorale ou canalaire : Deux formes différentes : : Paralysie haute. Partie supérieure de l avant-bras (il n existe pas de collatérales au bras). sensitive dans le territoire ulnaire,(danger pour la main, zone exposée) motrice de la flexion ulnaire du poignet, de la flexion de p3 pour les doigts 4 et 5, de l adduction abduction de tous les doigts longs, de la flexion de p1 et de l extension de p2, p3 de tous les doigts longs et de l adduction du I. Incapacités : de prises pulpaire, de flexion simultanée des 3 phalanges, de prise en force, de prises fines, utilisation bimanuelle perturbée (habillage, alimentation) Désavantages : familial, professionnel variable : Paralysie basse Au poignet et à la main. Motrice de l adduction abduction de tous les doigts longs, de la flexion de p1 et de l extension de p2, p3 de tous les doigts longs et de l adduction du I. sensitive dans le territoire ulnaire si atteinte au poignet, moindre si atteinte du bord ulnaire car il existe des divisions collatérales. Incapacités : de prises pulpaire, de flexion simultanée des 3 phalanges, de prise en force, de prises fines, utilisation bimanuelle perturbée (habillage, alimentation) Désavantages : familial, professionnel variable : Pronostic : 4

5 Réservé. La récupération est rarement complète dans les formes hautes et dans les formes basses, l adducteur du I ne récupère pas avant 8 mois. Il existe un risque important de rétraction des fléchissseurs : Particularités de la masso- kinésithérapie: Durant la phase d attente de la repousse et pour permettre la fonction, on met en place un appareillage de suppléance (Zancolli ou lasso) qui maintient les MP des 4 ème et 5èmes doigts en flexion, ceci afin de permettre à l extenseur commun des doigts d étendre les IP. La flexion est réalisée par les FCS (+ ou FCP). Le patient peut alors fléchir et étendre ses doigts, la préhension redevient possible. Durant la phase d attente de la repousse insister sur les étirements des fléchisseurs qui, s ils se rétractent compromettent l état orthopédique et les interventions palliatives. Durant la phase de récupération, insister sur le travail en force, la récupération sensitive et les conseils d hygiène de vie car risques majeurs de plaies, brûlures, etc 1-3- Paralysie du médian Innervation sensitive : cf cartographie tronculaire Nerf très trophique, d où amyotrophie rapide et importante, diminution de la sudation, peau froide et désquamante, ongles cassants, ulcérations : Etiologie : Traumatique - lésion osseuse : fracture de l extrémité inférieure du radius. Fracture supracondylienne chez l enfant - traumatisme ouvert : arme blanche, verre au canal carpien. - par compression : - au bras (amoureux, alcooliques, anésthésie) - à l aisselle (béquilles, «samedi soir») - à l avant bras (coma toxique) Tumorale ou canalaire ; Lèpre 5

6 1-3-2 : Deux formes différentes : : Paralysie haute Au bras et à l avant bras. sensitive dans le territoire médian,(affecte les territoires concernés par les pinces) motrice de la flexion radiale du poignet, de la flexion isolée de p2 pour les doigts longs, de la flexion de p2 et p3 des 2 ème et 3 ème doigt de la flexion de p2 du pouce de la flexion abduction de la colonne du pouce de la pronation, Incapacités : de prises pulpaire, de prises fines, d opposition, utilisation bimanuelle perturbée (habillage, alimentation) Désavantages : familial, professionnel variable : Paralysie basse Au poignet ou extrémité inf de l avant bras Moteur de la flexion abduction de la colonne du pouce sensitif dans le territoire médian si atteinte à l avant bras moindre si atteinte au poignet Incapacités : de prises fines, utilisation bimanuelle perturbée (habillage, alimentation) Désavantages : familial, professionnel variable : Pronostic : Mauvais. La récupération est toujours incomplète et longue (5 mois avant les 1ers signes) Il existe un risque important de rétraction de la première commissure : Particularités de la masso- kinésithérapie: Durant la phase d attente de la repousse et pour permettre la fonction, on met en place un appareillage de suppléance qui amène le pouce en avant du plan de la main, ce qui permet aux autres doigts de venir s opposer à lui. En cas de paralysie haute, on ajoute une syndactylie entre le II et le III afin de permettre la flexion du II, le III bénéficiant d anastomoses avec le IV et le V. 6

7 Durant la phase d attente de la repousse insister sur les étirements de la 1 ère commissure qui, si elle se rétracte compromet l état orthopédique et les interventions palliatives. Prodiguer des conseils d hygiène de vie. Durant la phase de récupération, insister sur le travail des pinces fines, la récupération sensitive car risques majeurs de plaies, brûlures, etc 1-4- Paralysie médio ulnaire Innervation sensitive : cf cartographie tronculaire Nerfs très trophiques, d où amyotrophie rapide et importante, troubles vasomoteurs, diminution de la sudation, peau froide et désquamante, ongles cassants, ulcérations, sensibilité au froid : Etiologie : Traumatique - lésion osseuse : gros fracas du coude - traumatisme ouvert : arme blanche, verre au poignet, souvent associé à une section des fléchisseurs : Deux formes différentes : : Paralysie haute = main plate dite de singe sensitive dans les territoires médian et ulnaire,(affecte toute la face palmaire de la main) motrice de la flexion du poignet, de la flexion, abduction, adduction des doigts longs, de la flexion, de l opposition, de l abduction, de l adduction du pouce de la pronation, Incapacités : majeure, utilisation bimanuelle impossible (habillage, toilette, alimentation) Désavantages : familial, professionnel, social : Paralysie basse Caractérisée par une griffe qui reproduit sur tous les doigts la griffe ulnaire et attire le pouce en arrière du plan de la main avec flexion de l IP Motrice de la flexion, de l opposition, de l abduction, de l adduction du pouce, 7

8 de la flexion, abduction, adduction des MP des doigts longs, sensitive dans les territoires médian et ulnaire,(affecte toute la face palmaire de la main). (Quelques fois moins importants que dans l atteinte haute). Incapacités : majeure, utilisation bimanuelle impossible (habillage, toilette, alimentation) Désavantages : familial, professionnel, social : Pronostic : Très mauvais. La récupération est toujours incomplète. Les risques de rétraction sont majeurs et d installation rapide. Les troubles trophiques aggravent le pronostic : Particularités de la masso- kinésithérapie: Durant la phase d attente de la repousse et pour permettre la fonction, on met en place, sur les paralysies basses uniquement (les hautes ne sont pas appareillables) un appareillage de suppléance qui amène le pouce en avant du plan de la main et qui fléchit toutes les MP des doigts longs ( Zancolli, lasso) et fonctionne sur le même principe que décrit précédemment. Durant la phase d attente de la repousse insister sur les étirements de la 1 ère commissure et des fléchisseurs. Surveiller l état cutané Prodiguer les conseils d hygiène de vie car risques majeurs de plaies, brûlures, etc Durant la phase de récupération, insister sur le travail des pinces fines, la récupération sensitive car main aveugle donc inutile. Stimuler et renforcer au maximum les muscles restants en vue d éventuels transferts Paralysie musculo-cutanée Innervation sensitive : cf cartographie tronculaire : Etiologie : Lésion isolée rare Traumatique Plaie au bras Iatrogène : intervention stabilisatrice de l épaule Tableau clinique sensitive dans les territoires concernés. motrice de la flexion de l avant-bras sur le bras Incapacités : flexion de l avant bras en vitesse et en force 8

9 Désavantages : professionnel variable : Pronostic : bon : Particularités de la masso- kinésithérapie: Durant la phase d attente de la repousse insister sur la mobilisation du coude. Port éventuel d une écharpe, d une orthèse postérieure en flexion à 80,voire d une orthèse hélicoïdale. Durant la phase de récupération, penser que le biceps est aussi stabilisateur de l épaule donc l travailler celle ci. En cas de non récupération, un transfert est impératif, sinon, la main n est pas utilisée Paralysie axillaire Innervation sensitive : cf cartographie tronculaire : Etiologie : atteinte rarement directe Luxation antéro-interne ou inférieure de l épaule Fracture de l extrémité supérieure de l humérus Tableau clinique sensitive dans les territoires concernés. motrice du deltoïde et petit rond amyotrophie rapide Incapacités : abduction en amplitude et en force, rotation latérale en force Désavantages : professionnel variable : Pronostic : bon. Le nerf est souvent comprimé ou contus lors des traumatismes de l épaule et il n est pas proposé d intervention d emblée. Souvent la récupération débute au 5 ème mois : Particularités de la masso- kinésithérapie: Durant la phase d attente de la repousse insister sur la mobilisation de l épaule dans les amplitudes hautes car il existe un risque important de rétraction des 3 grands. Port d une écharpe pour compenser la traction vers le bas de la tête ou d une attelle d abduction en 9

10 position de fonction. Pendant la rééducation, être attentif aux douleurs, souvent dues à la position basse de la tête humérale Paralysie supra-scapulaire : Etiologie : microtraumatismes répétés (geste professionnel ou sportif) sur un canal rétréci le plus souvent (ligament coracoïdien épaissi par exemple) Tableau clinique motrice des supra et infra épineux douleurs Incapacités : recentrage de la tête lors de l abduction, diminution de force en rotation latérale(bien compensée par le petit rond) Désavantages : professionnel et familial variable : Pronostic : bon : Particularités de la masso- kinésithérapie: Durant la phase d attente de la repousse insister sur les techniques antalgiques et le travail d abaissement actif de la tête humérale. En cas de douleurs persistantes ou en l absence de récupération, il est proposé une neurolyse + ou résection du ligament coracoïdien Paralysie du thoracique long : Etiologie : - microtraumatismes répétés - Fracture des 1ères côtes ou de la scapula - Idiopathique ou a frigore (1/3 des cas) Tableau clinique : scapula alata 10

11 motrice du dentelé antérieur. douleurs Incapacités : abduction au delà de 90 et diminution de la force du membre supérieur. Désavantages : professionnel et familial variable : Pronostic : reservé : Particularités de la masso- kinésithérapie: Durant la phase d attente de la repousse insister sur les techniques antalgiques et l entretien articulaire. Les transferts palliatifs sont décevants par manque de force des transplants. L arthrodèse scapulo-thoracique est proposée Paralysie du nerf accessoire : Etiologie : - microtraumatismes répétés (sports de lancer) - Biopsie de la chaîne ganglionnaire cervicale superficielle Tableau clinique : motrice du SCOM et du trapèze Incapacités : abduction au delà de 60 et flexion de la tête dans l axe. Désavantages : professionnel et familial variable : Pronostic : réservé : Particularités de la masso- kinésithérapie: Durant la phase d attente de la repousse, port d une écharpe qui limite la chute en bas et en avant du moignon. 11

12 2- Les paralysies du plexus brachial Les paralysies du plexus brachial peuvent être aiguës (accident) ou plus rarement progressives (malformation, radiothérapie). Elles donnent des tableaux de paralysies périphériques radiculaires au plan moteur et sensitif. On les divise classiquement en proximales et distales. 2-1-Les proximales : Touchent les branches antérieures de division des nerfs rachidiens, les troncs primaires ou leurs branches de division. Diverses atteintes sont possibles : L avulsion des racines du nerf : lésion irréversible et irréparable L élongation, la dilacération voire la rupture des troncs nerveux proximaux : réparation chirurgicale possible. Le mécanisme est souvent un mécanisme de traction du bras - Par abaissement brutal (obstétrique, traumatisme). Dans ce cas le tronc primaire supérieur est atteint. -Par élévation brutale, d où atteinte du tronc inférieur. -Par traction à 90 d où atteinte totale. Il existe des paralysies «classiques» Tronc primaire supérieur, C5-C6, de Duchenne Erb Caractérisée par une épaule inerte et une bonne main Tronc primaire inférieur, C8-T1, de Dejerine Klumpke Caractérisée par une mauvaise main sur une bonne épaule et un syndrome de Claude Bernard Horner (énophtalmie et myosis) Tronc primaire moyen Jamais isolée, s associe au TPS ou au TPI en ajoutant une atteinte des adducteurs rotateurs médiaux et extenseurs du bras, des extenseurs de coude de poignet et de doigts Plexus total Associé à des causalgies qui sont des brûlures intenses, mal expliquées, de traitement difficile. Leur pronostic est mauvais. En cas de régénération spontanée, le degré quantitatif de régénération est faible et il y a beaucoup d erreurs d aiguillage. Certains muscles, bien que réinnervés perdent leur fonction initiale. On observe des mouvements anormalement associés, par exemple le signe du trompettiste où toute abduction du bras s accompagne d une flexion de coude. 12

13 Par ailleurs les délais de repousse sont longs et les muscles dénervés ont une durée de vie limitée. Si la réinnervation ne se fait pas dans les mois, les fibres musculaires dégénèrent pour laisser place à des cellules graisseuses et de la fibrose. Donc, même si la repousse a lieu, elle est inutile Les distales : Touchent les troncs secondaires et donnent une atteinte multitronculaire L atteinte du faisceau latéral donne le tableau de l atteinte du nerf musculo-cutané, de la branche externe sensitive du médian + ou les pectoraux L atteinte du faisceau postérieur donne le tableau de l atteinte des nerfs axillaire et radial + ou le grand dorsal et le grand rond L atteinte du faisceau moyen donne le tableau de l atteinte des nerfs ulnaire, médian moteur, cutanés médiaux du bras et de l avant-bras. Le diagnostic différentiel avec une proximale C8-T1 est fait grâce au syndrome de Claude Bernard Horner. Le pronostic est meilleur que dans les proximales mais dépend de l atteinte (tronc peu abîmé ou totalement dilacéré). 2-3-Traitement : En première intention Abstention ou réparation chirurgicale s il n y a pas de signe de récupération dans les 6 semaines. L intervention doit être prévue entre 6 semaines et trois mois (6 mois dernier délai). Ceci nécessite des bilans cliniques (testing, sensibilité) et paracliniques (EMG, myéloscanner) complets. Sur la plan masso-kinésithérapique, les objectifs sont les mêmes que pour les paralysies tronculaires : entretien orthopédique, travail musculaire en fonction de la récupération, rééducation de la sensibilité, assurer la fonction (orthèse hélicoïdale). Penser au renforcement des muscles susceptibles d être transférés. En cas de causalgies, électrostimulation en «gate control» si la lésion est distale par rapport au ganglion spinal. Inutile en cas d avulsion En seconde intention Chirurgie palliative. On restaure les fonctions prioritaires : abduction/rotation latérale de l épaule en assurant sa stabilité. Flexion du coude, des doigts et sensibilité dans le territoire du médian, extension du poignet. 13

14 - En cas d arthrodèse, immobilisation de 2 à 3 mois. Il est nécessaire d entretenir les autres articulations et de solliciter la musculature. - Le transfert consiste à prendre un muscle sain et à dériver une de ses insertions pour lui donner une autre fonction Avant le transfert - Renforcer les muscles transférés Entretien des amplitudes - Assurer un bon état trophique Après le transfert Immobilisation de 6 semaines environ, en détente des sutures. - En fonction du type d immobilisation - Mobilisation des articulations libres + ou de l articulation considérée sans mettre en tension les sutures. - Pas de travail actif du transfert - Techniques antalgiques et décontracturantes - Lutte contre œdème - Après immobilisation - Récupération des amplitudes si besoin - Favoriser la contraction du muscle - Favoriser sa réintégration dans sa nouvelle fonction analytiquement et en chaîne. 14