juin 2002 Dr F. Cayla Rapport réalisé dans le cadre de l évaluation du PRAPS 1

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1 Évaluation des actions «d accompagnement», «médiation», «permanence» ou «consultation santé» dans les lieux d accueil ou d hébergement en Midi-Pyrénées juin 2002 Rapport réalisé dans le cadre de l évaluation du PRAPS 1 OBSERVATOIRE REGIONAL DE LA SANTE DE MIDI-PYRENEES Faculté de Médecine 37 allées Jules Guesde Toulouse cedex Tél : Fax : orsmip@cict.fr Dr F. Cayla 1

2 Sommaire Introduction... 3 Les questions posées au moment de l évaluation... 4 Méthode de l évaluation... 4 Contexte et problématique au moment de la mise en place des actions «accès santé»... 5 Les actions «accès santé» en Midi-Pyrénées... 6 Date de création... 6 Objectifs poursuivis... 7 Champs d intervention... 7 Modalités d intervention... 7 Les différents cadres et protocoles mis en place : intérêt et limites... 9 La place des médecins qui intervenent dans les actions «accès santé»... 9 La place des infirmiers et «animateurs santé» La place du CDPA La place des intervenants du secteur psychiatrique Le développement du partenariat, la «mise en réseau» et la prise en compte de la souffrance psychosociale Appréciation des actions «accès santé» par l équipe éducative et d accueil Premiers éléments de synthèse Annexes

3 Introduction Les actions «d accompagnement», «médiation», «permanence» ou «consultation santé» dans les lieux d accueil ou d hébergement en Midi-Pyrénées «Sous ce terme ont été regroupés différents types d actions qui visent à définir et proposer les conditions pour favoriser une démarche de prévention ou de soins et une prise en charge «médico-psycho-sociale intégrée» Elles ont en commun un ou plusieurs de ces objectifs : Pour les personnes accueillies : - favoriser l expression d une demande de soins - améliorer l accès aux soins vers le dispositif de droit commun - développer la prévention des conduites à risque Pour les équipes intervenant dans les lieux d accueil : - apporter un soutien technique dans le champ sanitaire aux intervenants (analyse des cas, accompagnement, sensibilisation, formation) Pour les partenaires : - développer les réseaux de professionnels autour du site d accueil 20 actions correspondant à ce type d intervention et pouvant être évaluées ont été répertoriées avec les chefs de projet DDASS. Dans 10 structures, l action santé est portée par des professionnels sanitaires (médecins ou infirmiers) ; dans 3 centres, l action est surtout centrée sur «l animation», «la mise en réseau» et est portée par des éducateurs ou psychologues. Dans les autres cas, les interventions sont réalisées par des professionnels du champ de la psychiatrie et/ou des conduites addictives. On notera que dans trois départements une étude des «besoins de ces structures» par entretien avec les équipes a été systématisée par les correspondants PRAPS en 2000 et 2001, et devraient permettre aux DDASS d adapter le dispositif et les réponses (Aveyron, Tarn et Garonne et Hautes-Pyrénées). 3

4 1. Questions posées au moment de l évaluation Elles portent tant sur la connaissance des modalités de fonctionnement de ces diverses actions, de la pertinence des dispositifs mis en place que sur l intérêt et les limites de ce type d intervention au regard des objectifs définis dans le PRAPS : - favoriser l accès aux soins - développer et structurer les réseaux de proximité - améliorer le repérage et la prise en compte de la souffrance psycho-sociale des populations précaires. De façon plus générale, autour de ce type d actions, est posée la question de «l accueil», «l écoute», «l accompagnement», «la médiation santé» : leur objet, les modalités les plus adaptées et les moyens nécessaires à leur développement. 2. Méthode de l évaluation 1 ère Étape Bilan 2001 Une grille d évaluation (cf annexe) a été envoyée aux porteurs de projets afin de décrire les objectifs poursuivis, les modalités d intervention, l activité et de porter une appréciation sur l intérêt et les limites de l action. Parallèlement, une grille était remplie par l équipe éducative et d accueil permettant de décrire l impact de ce type d action dans la structure et les propositions d amélioration qui pourraient être faîtes. 2ème Étape Échange professionnelsdécideurs Il s agit de conduire une réflexion autour de ce bilan avec les porteurs de projets et les correspondants départementaux et régionaux du PRAPS permettant de mutualiser les expériences et d en dégager les enseignements, notamment les éléments qui permettraient de conforter et sécuriser ce type d expérience mais aussi d envisager leur généralisation à travers des réponses adaptées au diagnostic local et aux ressources disponibles. 4

5 3. Contexte et problématique au moment de la mise en place des actions «accès santé» En mettant en place des fonctions et des supports d accueil, d accompagnement, de médiation santé, que nous désignerons ici sous le terme «accès santé», les professionnels ont cherché à définir et proposer les conditions pour faire émerger une démarche de prévention et de soins et pour structurer les modalités d une prise en charge médicopsycho-sociale intégrée. Ce travail et cette réflexion s alimentaient des constats faits par les professionnels intervenant auprès des populations en situation de précarité dans le secteur sanitaire comme social. Ces professionnels ont été en effet confrontés, malgré les mesures mises en place de simplification des formalités, du raccordement des droits et de l amélioration des conditions d accueil, à des difficultés pour faciliter et permettre l accès aux soins et à la prévention de ces populations alors que les «besoins de santé des populations accueillies étaient bien réels». Les témoignages des équipes, des porteurs de projet et les indicateurs qui ont pu être recueillis au cours de ce travail en témoignent (cf. tableau). Les travaux d études et de recherche objectivent bien ces problèmes. On peut ainsi les résumer : Les conditions et pratiques d accès aux soins des publics dits «précaires» sont marquées par l extrême diversité des conditions de recours et de détours utilisés : - l utilisation des entrées à bas seuil que ce soit les urgences et les consultations dans les centres de soins gratuits, - la hiérarchisation des soins avec soins différés pour les soins induisant un coût : soins dentaires ou consultation spécialisée, - la reproduction du circuit de soins même complexe et pas forcément adapté mais qui sécurise le patient. Les limites en sont évidentes : - les difficultés pour entrer dans des chaînages de soins et de prise en charge (analyses, radio, spécialiste ) nécessaires en particulier pour certaines maladies chroniques ou graves ; - les difficultés à intégrer les pratiques préventives qui relèvent d une autre représentation de la santé. La nature des obstacles les plus souvent évoqués par les professionnels se centre particulièrement sur un registre renvoyant à des handicaps sociaux et culturels : - le fait de faire passer le souci de santé au second plan des préoccupations, compte tenu de la situation de précarité, - la difficulté de certains publics à s exprimer (découragement, problèmes culturels, perte de maîtrise), - le passage fréquent à des problèmes et des comportements relevant de la santé mentale, 5

6 - la complexité de certaines situations auxquelles ne peuvent répondre les prestations traditionnelles, - la méconnaissance et la distance propres à la population des jeunes. Mais plusieurs chercheurs ont fait entrevoir aussi comment «l énergie de recours est un déterminant fondamental dans la capacité ou non de se soigner». Cette énergie étant directement tributaire du soutien social et de l estime de soi, «une énergie relationnelle». C est dans ce contexte et face à cette problématique qui n a pas été aussi «formalisée» au moment de la définition des projets que ces actions «accès santé» diversement intitulées («Accompagnement», «Médiation», «Permanence», «Consultation santé») ont été développées dans des lieux d accueil et d hébergement en Midi-Pyrénées. Le cadre d intervention a été laissé à l initiative des professionnels. Les actions ont ainsi été définies et déclinées au regard des dynamiques départementales préexistantes. 4. Les actions «accès santé» en Midi-Pyrénées L évaluation porte sur 18 actions «accès santé» (cf tableau). Date de création La première expérience a été définie et mise en place en 1993 au Foyer du May à Toulouse. Ce même mode d intervention, par les mêmes intervenants, est alors développé dans 6 autres CHRS de la ville entre 1995 et 99. En 96 et 97, deux autres départements (l Ariège et le Lot) initient des actions de «Permanence Santé» ou de «Mission Insertion Santé». Entre 1999 et 2000, dans tous les départements de la région, les lieux d accueil et d hébergement proposaient des actions «accès santé». A l origine de la plupart des projets, ce sont surtout les directeurs des CHRS et les intervenants santé qui impulsaient et définissaient cette dynamique sans que l équipe soit toujours impliquée dans le projet. On notera dans trois départements (Tarn et Garonne, Lot et Hautes-Pyrénées), la forte participation des DDASS dans l impulsion, le suivi et la régulation des projets. 6

7 Objectifs poursuivis Trois types d objectifs communs Les actions «accès santé» évaluées ont toutes un objectif commun : celui de «favoriser l expression des problèmes de santé des publics accueillis et l accès aux soins et à la prévention». Objectif formulé sous différentes expressions : «rendre les personnes acteurs de leur santé, aller vers, recréer un lien social, orienter, écouter, aider, accompagner, créer un lieu d expression de la souffrance, faire émerger une demande, aider à une ré appropriation de la santé». Un deuxième objectif retrouvé dans la quasi totalité des projets développés est d apporter un «soutien» aux équipes : sensibiliser les professionnels des lieux d accueil et d hébergement, intégrer la dimension santé dans le processus d insertion, modifier les pratiques professionnelles. Enfin, la «mise en réseau», l articulation, le développement du partenariat constituent le troisième objectif cité par les porteurs de projets. Champs d intervention Dix actions abordent de façon spécifique les problèmes d alcool, de souffrance psychosociale et de santé mentale avec des intervenants extérieurs des secteurs et des CDPA intervenant dans les lieux d accueil et d hébergement. Mais parmi ces dix actions, le projet «vacation infirmier» dans les Hautes-Pyrénées (et les structures dans lesquelles il est développé) est le seul qui reste exclusivement sur ce champ. Dans tous les autres cas, on retrouve à la fois des interventions sur ces thèmes et sur les autres problèmes de santé et d accès aux soins et à la prévention. Les huit actions développées en Haute-Garonne ont été réalisées à partir d une «approche plus généraliste de la santé» dans le cadre de la «promotion de la santé» et portées par des médecins ou infirmier intervenant dans les structures. Modalités d intervention 1 Une diversité d expériences Par le type de professionnels, de santé ou non, participant ou assurant cette fonction : o médecins o éducateurs ou conseillers en éducation sociale et familiale o intervenants du CDPA... 5 o infirmiers psychiatriques... 5 o psychologues... 4 o médecins psychiatres... 2 o médecin DSD... 1 Dans 13 structures sur 19, plusieurs types de professionnels interviennent pour développer l action. 1 Y compris les interventions, animations portées par des éducateurs ou référents santé 7

8 Par les modalités et la fréquence des interventions auprès des populations accueillies et de l équipe : Permanences pour accueil, entretien individuel auprès des personnes accueillies o Plus d une fois par semaine... 7 o 1 fois par semaine... 9 o pas de permanence ou moins d une fois par semaine... 3 Réunion de synthèse d équipe o 1 fois par semaine o 1 fois tous les 15 jours... 2 o 1 fois par mois... 4 o moins d 1 fois par mois... 1 Actions collectives : 6 structures Des outils de fonctionnement et de communication plus ou moins formalisés. Plusieurs intervenants santé ont cherché ou ont une réflexion en cours pour développer des outils d évaluation individuels qui permettent de repérer et analyser la problématique santé des personnes accueillies. Cette approche est particulièrement systématisée par les médecins intervenant dans les CHRS de Toulouse : l outil proposé constituant le support de leur fonction intitulée «diagnostic éducatif». Parallèlement dans ces mêmes structures, a été mis en place un carnet de bord pour les actions collectives (CODES). Pour les autres intervenants, il s agit le plus souvent de recueils d information plus ou moins systématisé élaboré en fonction des spécificités des intervenants (éducateur, infirmier, infirmier psy). Dans le cadre du «soutien d équipe» apporté par l intervenant de santé où une synthèse des personnes accueillies peut être réalisée, un compte rendu des réunions et/ou des fiches de liaison sont élaborées dans 14 cas sur 19. Des protocoles et fiches de liaison avec les partenaires extérieurs ont été ou sont en cours d élaboration surtout par les intervenants du secteur psychiatrique et le CHS. Les modalités de communication avec les partenaires sont plus ou moins systématisées (cf p.12) 8

9 5. Les différents cadres et protocoles mis en place : intérêt et limites La place des médecins qui interviennent dans les actions «accès santé» Tous les médecins qui interviennent dans ces projets sont des médecins ayant une formation en santé publique et/ou en alcoologie. Ces professionnels placent leur intervention dans le cadre d une «médecine relationnelle» qui doit permettre dans un premier temps une évaluation globale, médicale, psychologique et sociale des personnes accueillies, de leurs «besoins de santé». Il s agit alors pour ces intervenants de permettre l appropriation de ces besoins par l usager mais aussi par l équipe éducative afin de rendre la demande de santé cohérente avec le parcours d insertion mis en place. Il s agit aussi de rendre la démarche de soins claire et recevable pour les professionnels de santé et médecins de droit commun à l extérieur des structures (les formes d accompagnement sont variables) car il s agit bien sûr d une «médecine transitionnelle» qui s articule avec les partenaires extérieurs à l établissement et qui cherche à rendre «opérationnel» le réseau afin que l accès aux soins soit effectif, adapté et durable. Des modalités d intervention en fonction de l histoire du projet, des demandes des équipes, des dynamiques locales Le plus souvent un entretien systématique est proposé avec les médecins à l arrivée des résidents qui se réalise dans le centre : «le médecin est considéré comme membre de l équipe». Les interventions se faisant ensuite à trois niveaux : - auprès des résidents à leur demande ou à celle de l équipe éducative (et pour certains dans le cadre aussi d actions collectives), - auprès de l équipe éducative en réunion de synthèse, - dans «l articulation» avec les partenaires extérieurs plus ou moins formalisée (du simple appel téléphonique à la mise en place de table de concertation). On notera qu un protocole et outil d évaluation ont été définis «diagnostic éducatif» et mis en place dans 7 CHRS de Toulouse par les deux médecins y intervenant. Cette formalisation s inscrit dans le cadre d une optimisation, évaluation et validation de ce type d intervention : objectif poursuivi depuis plusieurs années par les porteurs de projets. La présence des médecins sur le site semble être un des facteurs mis le plus souvent en avant par les porteurs de projets ou l équipe éducative comme un facteur de «rapprochement vis à vis de la santé» des usagers mais aussi une modification des pratiques de la part de l équipe. On notera qu'une structure, après quelques années d expérience, a choisi cependant de proposer les consultations avec ces mêmes médecins en dehors du CHRS, tout en gardant un temps de présence hebdomadaire sur le site pour le travail de synthèse, 9

10 de coordination mais aussi de prise de contact avec les résidents. Cette modification proposée par les médecins paraît être le premier pas pour la mise en place d un réseau santé personnalisé propre à chaque résident, à l extérieur du CHRS pouvant éviter les «attentes de consultation» dans le CHRS pour simple conseil mais pouvant être une demande d examen médical et même de prescription médicamenteuse. Un deuxième facteur, identifié aussi comme favorisant l action «accès santé» portée par les médecins, est la désignation d un éducateur porteur de la dynamique santé, relais qui permet une réelle appropriation du projet par l ensemble de l équipe et son maintien, évitant le principal écueil soulevé par certains médecins : celui de la place du médecin comme «prestataire de services» s occupant des problèmes de santé et des orientations en dehors de toute intégration au projet individuel et de la structure. Mais le manque de temps, la «précarité» du cadre d intervention sont bien sûr les facteurs mis en avant le plus souvent qui limitent ce type d intervention et font obstacles à son optimisation. La place des infirmiers et «animateurs santé» Dans 7 projets, «l accès santé» est porté par des infirmiers (hors l action vacation infirmier psychiatrique à Tarbes) et/ou des éducateurs «santé» et/ou des psychologues qui nous semblent pouvoir être regroupés ici car un cadre d intervention commun les réunit : celui d avoir identifié dans les structures, grâce à la fréquence des permanences proposées, la présence sur le site et l animation mise en place, un «lieu d expression des problèmes, un lieu d aiguillage», un «lieu de décompression de l équipe», un «lieu de recherche permanent». La présence de ces professionnels repérés «santé», leur intégration à l équipe sont des facteurs essentiels mis en avant pour assurer cette fonction d «aller vers», de médiation santé, d écoute et d accompagnement des personnes accueillies, et pour établir et faire vivre un véritable partenariat à l extérieur de la structure. Alors qu il s agit d un «vaste projet», ces interventions restent, de l avis des intervenants, «précaires» et «peu sécurisées», liées à la bonne volonté des intervenants, avec des moyens limités (en temps et matériels) et nécessiteraient bien sûr d être formalisées et structurées (outils, protocole de diagnostic partagé, d analyse des pratiques). La place du CDPA Dans quatre départements (l Aveyron, le Lot, les Hautes-Pyrénées et le Tarn et Garonne), les actions santé qui y sont développées ont intégré un temps d intervention des professionnels du CDPA (psychologue ou visiteur social, animateur de prévention ou médecin). Ces interventions se font en général 1 fois par mois. 10

11 La présence d animateurs de prévention au cours des repas, la possibilité d entretiens individuels et/ou l animation d ateliers collectifs sont les modalités d intervention développées auprès des personnes accueillies. L objet est de pouvoir permettre aux CHRS de poser la «problématique alcool», tant pour les membres de l équipe que pour les personnes accueillies. La présence aux réunions d équipe (1 fois/mois) permet d assurer une analyse des situations et de sensibiliser et «former» l équipe afin qu elle puisse s impliquer de manière plus pertinente dans le rôle préventif au quotidien. Les CDPA du Lot et de l Aveyron, dans leur évaluation, soulignent l intérêt de ces «consultations avancées» qui ont permis un bon repère, une meilleure connaissance du dispositif de prévention et de prise en charge ; «l accompagnement est plus précis, les orientations plus concrètes». Ils identifient un facteur favorable et nécessaire à ce travail, celui de désigner dans la structure une «animation référent» qui puisse mettre en place à terme une animation prévention avec l appui des CDPA. Ils soulignent une limite : celle de la multiplicité des professionnels sur ces sites et posent le problème du secret professionnel. Dans le cas des autres «actions santé» ont été notifiés quelques fois dans cette évaluation la rencontre et le partenariat mis en place avec les CDPA mais de façon moins formalisée et moins visible. La place des intervenants du secteur psychiatrique Les conventions avec le secteur psychiatrique, permettant d assurer une intervention sur site des professionnels du secteur (infirmier psychiatrique en général) ont été mises en place dans six départements où se sont développées ce type d action «accès santé» : l Ariège, l Aveyron (Millau), le Lot (Carjac, Cahors), les Hautes-Pyrénées (CHRS Don Bosco et les différentes structures d accueil de Tarbes), le Tarn (Albi) et le Tarn et Garonne (CHRS Roger Tort). Sur les 19 actions «accès santé», 9 proposent une intervention spécifique pour la prise en compte des problèmes de santé mentale ; 7 actions étant développées par les intervenants des secteurs psychiatriques. Toutes les interventions ont en commun d assurer au moins une fois par mois des réunions avec l équipe où peut être réalisée une analyse des cas et/ou du fonctionnement de l équipe. Dans 5 projets, des entretiens individuels sont proposés aux personnes accueillies. Des vacations et permanences d infirmiers psychiatriques ont été mis en place pour rapprocher secteur social et secteur psychiatrique en améliorant les représentations entre les différents intervenants, en permettant une meilleure concertation et une articulation avec les CMP et les CHS (protocole de liaison), en permettant une instauration ou restauration d un suivi psychiatrique pour les personnes qui présentent des pathologies mentales. 11

12 Mais cette «nouvelle forme de travail» permet aussi de poser le problème de la prise en compte de la souffrance psychosociale : quelle prévention? Quelle prise en charge? Quelles orientations? Quelle place des interventions des secteurs et quelle place dans une équipe éducative. Autant de questions portées au sein des équipes d accueil et des équipes de secteur qui peuvent être porteuses d une sensibilisation, d une formation des professionnels sociaux et sanitaires et qui semblent avoir permis en tout cas de bien identifier les besoins d adaptation des pratiques de chacun. 6. Le développement du partenariat, la «mise en réseau» et la prise en compte de la souffrance psychosociale A travers l expérience de 18 actions «accès santé», on peut schématiquement distinguer deux approches relativement formalisées pour développer le partenariat autour des lieux d accueil et d hébergement pour un accès aux soins et à la prévention : - une démarche systématique d information et de rencontres avec des professionnels sanitaires et sociaux et/ou des réunions de concertation initiées par le «référent santé» (dans 8 «actions santé»). - des interventions, des liens formalisés avec des structures, notamment le secteur psychiatrique et/ou le CDPA, entraînent l intervention de ces professionnels dans la structure (retrouvés dans 6 «actions santé»). Les modalités de partenariat par contact téléphonique, plus ou moins systématique, ou par un accompagnement physique ne sont pas incluses dans ce décompte. Elles sont signalées et utilisées dans cinq «actions santé». Si l on s en réfère au nombre et aux types de partenaires cités dans chaque projet, il apparaît que le partenariat avec le secteur psychiatrique a pu se développer dans toutes les actions santé (18/18). Ce partenariat se met en place naturellement quand les professionnels de ce secteur interviennent dans les structures mais aussi dans les autres expériences, qui face aux problèmes de souffrance psychosociale et de santé mentale des personnes accueillies ont cherché à identifier des correspondants, à réaliser des synthèses avec ces acteurs. Les limites de ce partenariat se heurtent cependant à des difficultés propres à certains secteurs psychiatriques : délais de rendez-vous, conditions non adaptées d accueil en CMP, sensibilisation, mobilisation et formation des professionnels des secteurs encore insuffisantes. Ces difficultés sont bien repérées par les professionnels de ces secteurs qui ont pu intervenir dans ce type d expérience et qui ont pu apprécier les besoins et les obstacles et 12

13 proposer même des éléments qui permettraient de faire évoluer leur propre structure et le partenariat (protocole et fiche de liaison, sensibilisation). Le partenariat avec les médecins généralistes et spécialistes semble moins évident. Dans 10 actions sur 18, le nombre et les modes de contact avec ces professionnels paraissent suffisamment systématisés pour penser qu il ne s agit pas d une relation ponctuelle et reposant sur quelques professionnels «volontaires». C est le cas notamment des actions portées par les référents santé (médecins, infirmiers ou éducateurs) dont le projet se décline autour de la «promotion de la santé» au sens large et pas seulement sur la souffrance psychologique, la santé mentale ou les conduites addictives. Mais ici aussi sont soulevées les difficultés d engager dans une véritable «mise en réseau» avec ces professionnels (participation difficile aux réunions), le danger de «saturer» ceux qui s y impliquent, le rôle indispensable du «référent santé» de la structure pour «faire ce réseau», pour «servir de passerelle». Cet effet est bien perçu et confirmé par l équipe éducative des structures concernées au regard notamment de ce qui se pratiquait avant. Le partenariat avec les CDPA est moins généralisé (8 actions santé). Celui avec l hôpital est moins visible aussi (7 actions santé). On notera enfin que le partenariat avec les centres d examens de santé ou de prévention et de dépistage est cité et objectivé dans cette fiche évaluation dans 4 actions santé seulement. La prise en compte de la souffrance psychosociale Si l on s en réfère au développement du partenariat avec les professionnels intervenant dans le champ de la psychiatrie : psychologues, infirmiers psychiatriques, psychiatres, qui sont mobilisés pour intervenir soit dans la structure, soit pour une synthèse de cas à l extérieur de la structure pour un diagnostic, un suivi ou une analyse des cas, on peut dire qu actuellement il y a dans la région une véritable recherche et dynamique autour de la mise en place d un dispositif pour la prise en compte de la souffrance psychosociale. Les porteurs de projet qui interviennent dans les secteurs psychiatriques (infirmiers psychiatriques notamment mais aussi les équipes éducatives) justifient beaucoup ce type d intervention par la fréquence des problèmes de santé mentale des personnes accueillies : en interruption de suivi psychiatrique ou en besoin de suivi psychiatrique. Ils soulèvent l intérêt de l intervention qui doit permettre notamment d assurer une continuité au moment des entrées ou sorties du CHS. La question qui reste peut être à débattre est celle des modalités les plus adaptées (type d intervenant, type d intervention) pour les problèmes de souffrance psychosociale. Quelle prévention? Quelle orientation? Quelle place des psychologues dans la régulation de l équipe. Ces questions traversent toutes les équipes et cette première mise à plat à elle seule ne peut y répondre sans être éclairée par une réflexion commune entre les différents intervenants et responsables départementaux.. 13

14 7. Appréciation des actions «accès santé» par l équipe éducative et d accueil Un consensus sur l effet positif de ces actions dans la pratique des équipes Quelles que soient les modalités choisies, toutes les équipes s accordent à reconnaître que le développement des actions «accès santé» a permis un meilleur repérage et analyse des problèmes de santé mais aussi des parcours de vie, des situations des personnes accueillies et que cette approche est complémentaire de façon évidente avec une approche éducative pour une insertion sociale. Cet «autre regard» a induit des modifications des pratiques au sein de l équipe. Sont cités : - un «suivi santé qui est devenu systématique», un réflexe, - une révision des critères d entrée dans le CHRS et moins d exclusions du fait des conduites addictives, ce qui pour certains ne pourrait pas être poursuivi si ces actions «accès santé» s interrompaient, - des protocoles et outils de liaison mis en place, - le développement de formations internes sur ce thème et une meilleure appréhension de la clinique «psychosociale», - un «accompagnement réel et des orientations appropriées». Un deuxième type d effet noté est celui d avoir permis, par le rapprochement, le développement des liens avec les partenaires : «les passerelles établies avec les professionnels du secteur sanitaire». Dans ce contexte, toutes les équipes impliquées dans cette dynamique jugent que les modalités mises en place par chacune sont pertinentes. Les limites sont posées surtout en termes de manque de moyens et de temps des intervenants santé, parfois en termes de nécessité de compléter l équipe avec notamment des psychologues qui amélioreraient la prise en compte des problèmes de souffrance psychosociale pour les personnes accueillies et l équipe. mais des questions à résoudre A ce stade de développement, alors que les actions santé ont été définies et portées par de multiples acteurs en dehors de tout cadre référentiel, plusieurs structures posent la nécessité de résoudre maintenant des questions telles que : - Comment formaliser le «réseau»? - Quelle spécificité de chacun? - Quelle formation du personnel? - Quelles adaptations des pratiques? 14

15 Le danger est soulevé par certains de «médicaliser», «alourdir la prise en charge» et la nécessité de bien savoir qui fait quoi. Une demande forte émerge en termes de «mutualisation des expériences», de la nécessité de «créer un réseau d information et de partage». On retiendra enfin combien, pour les acteurs, cette fonction de «médiation», «d accompagnement» paraît indispensable dans le dispositif de soins et de prévention actuel pour améliorer et résoudre «encore» les conditions d accueil et les représentations des professionnels intervenant dans le champ sanitaire vis à vis des populations les plus démunies. Impact particulièrement apprécié par les équipes quand certaines expériences ont dues être interrompues et impact particulièrement ressenti par les professionnels du secteur psychiatrique qui sont «allés vers» ces structures et cette population. 15

16 8. Eléments de synthèse Les actions «médiation santé» : Trois objectifs communs auprès des populations accueillies : favoriser l expression des problèmes de santé et l accès aux soins et à la prévention, auprès des équipes : soutien, aide à la modification des pratiques, mise en réseau ou mise en place de liens professionnels avec les professionnels du droit commun. Deux types d approches 1. L une caractérisée par une volonté d approche globale, médicale, psychologique et sociale avec pour objectifs de : - rendre la demande de soin recevable par les professionnels de droit commun, - être une passerelle vers le système de droit commun, - être un lieu d expression des problèmes, de rencontre de l équipe. 2. L autre est axée sur la prise en compte de problématiques particulières : l alcool ou la souffrance psycho-sociale : articulation avec le CDPA ou le secteur psychiatrique pour la prise en compte de la problématique, tant par les personnes accueillies que par l équipe. Evaluation. Au regard des objectifs du PRAPS 1. Favoriser l accès aux soins : De l avis des équipes : - un suivi santé devenu systématique, - moins d exclusions dans les CHRS du fait des conduites addictives, - un accompagnement vers les soins réel, des orientations appropriées. Limites : - Difficile de mesurer l impact sur les populations Questions : - Quel suivi après la sortie du CHRS? - N y a-t-il pas danger de médicaliser la prise en charge? - N y a-t-il pas intérêt de formaliser des outils et méthodes de veille pour mieux connaître l impact des actions sur la population? 16

17 2. Développer et structurer des réseaux de proximité : Des démarches systématiques d information et de rencontre des partenaires sanitaires et sociaux. Parfois, il y a mise en place de réunions de concertation. Les équipes disent que des passerelles ont été établies avec les professionnels du secteur sanitaire. Limites : - Difficulté d engager une véritable mise en réseau avec les professionnels de santé libéraux : manque de disponibilité. - Partenariat moins fréquent avec les centres d examens de santé ou de prévention et avec l hôpital. Questions : - Comment formaliser le réseau? - Quelle spécificité de chacun? - Comment mutualiser les expériences? 3. Améliorer le repérage et la prise en compte de la souffrance psycho-sociale des populations précaires : - Le partenariat avec le secteur psychiatrique s est développé dans toutes les actions santé, soit parce que c était le postulat de départ, soit parce que les problèmes de souffrance mentale ont conduit les équipes à chercher des correspondants et à réaliser des synthèses avec eux. Ainsi, on peut dire qu il y a actuellement dans la région une véritable dynamique autour de la mise en place d un dispositif pour la prise en compte de la souffrance psycho-sociale. - Dans les structures ayant établi un partenariat avec le secteur psychiatrique, les protocoles de liaison mis en place ont permis l instauration ou la restauration d un suivi psychiatrique pour les personnes présentant des pathologies mentales. - Le développement des formations internes a permis, de l avis des équipes, une meilleure appréhension de la clinique psychosociale. Limites : - Difficultés liées au fonctionnement de certains secteurs psychiatriques : délais de rendez-vous, conditions non adaptées d accueil en CMP, mobilisation et sensibilisation des professionnels des secteurs encore insuffisantes. Questions : - Quelles sont les modalités les plus adaptées pour prendre en compte la souffrance psychosociale? Type d intervenant, type d intervention. - Quel rôle peut jouer à cet égard un psychologue dans les équipes? - Quelle est la place des interventions des secteurs psychiatriques, et leur rôle au sein des équipes éducatives? - Y a-t-il des besoins révélés et repérés en termes d hébergement adapté : appartements thérapeutiques, maisons relais? 17

18 Au regard de la dynamique des équipes Un consensus sur l effet positif de ces actions : - meilleur repérage et analyse des problèmes de santé mais aussi des parcours de vie, facilitant l approche éducative pour une insertion sociale, - protocoles et outils de liaison mis en place, - formations internes des équipes, - désignation d un référent santé au sein de l équipe qui facilite la prise en compte de cette problématique en interne et fait le lien avec les partenaires extérieurs. Limites : - Manque de moyens et de temps des intervenants santé. - Précarité du cadre d intervention. Questions : - Face à la diversité des professionnels assurant la fonction de référent santé, quelle formation aux questions de santé? - Comment sécuriser les professionnels assurant cette mission? - A terme, s agit-il d actions transitoires de sensibilisation-formation des équipes qui peuvent s arrêter après avoir formalisé un réseau et mis en place un référent santé (infirmière ou éducateur) dans chaque équipe et une mutualisation des pratiques et des moyens (notamment du temps médical). Les questions posées ici ont pour finalité d alimenter une réflexion régionale commune : il ne s agit pas ici de définir une structuration idéale des «actions santé» dans les lieux d accueil et d hébergement, car chaque expérience doit être appréciée dans son contexte. Cependant, les éléments d évaluation apportés ici peuvent permettre à chacun d alimenter son questionnement dans le cadre d une auto-évaluation. 18

19 9. Annexes Des indicateurs témoignant «des besoins de santé» et des interventions santé des personnes accueillies dans les lieux d accueil et d hébergement Millau Villefranche de Rouergue Relais Santé de La Cépière Antipoul Personnes accueillies Personnes avec problèmes de santé repérés Environ ¼ Sans droits ouverts Environ 1/3 Contact santé Avec accompagnement Suivi instauré (suivi psycho) Orientation CMP Orientation CH Le Relais Le May CHRS l Auberge (Cajarc) Mission Insertion Santé Personnes accueillies Personnes avec problèmes de santé repérés Sans droits ouverts Contact santé 43 entretiens Avec accompagnement Suivi instauré 12 bilans 37 suivis instaurés ou restaurés Orientation CMP 9 13 Orientation CH

20 CHRS Don Bosco Vacation psy. dans 9 structures CEFR Fages Aide Accueil Albigeois Personnes accueillies adultes 21 enfants Personnes avec problèmes de santé repérés person. 231 entretiens Sans droits ouverts Contact santé Avec accompagnement 22 Bilans 14 Suivi instauré suivis psy Orientation CMP Orientation CH Orientation «social» 13 20