Santé communautaire, filières, réseaux

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1 Santé communautaire, filières, réseaux I FSI, UE 1.2 S2 «SANTÉ PUBLIQUE» D r F r é d é r i c D U G U É, C C A, f r e d e r i c. d u g u a p h p. f r D é p a r t e m e n t d e B i o s t a t i s t i q u e, S a n t é P u b l i q u e e t I n f o r m a t i o n M é d i c a l e HU LA P I T I É- S A L P Ê T R I È R E C H A R L E S - F O I X U F R DE M É D E C I N E P I E R R E ET M A R I E C U R I E 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 1

2 Planning de cours 17 septembre 11:00-13:00 S202SANTEPUB03FD : «Prévention et éducation pour la santé» 2 octobre 14:00-16:00 S202SANTEPUB05FD : «Déterminants de santé, promotion de la santé, politique de santé» 2 octobre 16:30-18:30 S202SANTEPUB04FD : «Santé communautaire, filières et réseaux de soins» 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 2

3 Plan 1. La médecine de ville et les limites du système 2. Santé communautaire et principes des soins de santé primaires 3. Nouvelles organisations et évolution du système 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 3

4 La médecine de ville et les limites du système 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 4

5 Soins ambulatoires Soins ambulatoires : «soins de ville», sans hospitalisation Cabinets libéraux Centres de santé ou dispensaires Consultations externes des hôpitaux - Médecins généralistes et spécialistes - Paramédicaux - Municipaux - Mutualistes - Associatifs 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 5

6 Exercice libéral : indépendant Paiement : à l acte Médecine : principes fondateurs Liberté d installation Libre choix du médecin par son patient Liberté de prescription Paiement direct des honoraires par le patient Entente directe avec le patient sur le montant Contrôle des médecins par leurs pairs Différences avec le National Health Service au Royaume Uni Public Financé par l impôt, géré par le ministère de la santé Praticiens salariés Gratuité Pas de libre choix du médecin par son patient Convention médicale Accord négocié entre syndicats de médecins et Assurance Maladie Adhésion d un praticien : engagements mutuels Remboursement au patient par l Assurance Maladie d une partie des soins réalisés Prise en charge d une partie des cotisations sociales du médecin par l Assurance Maladie 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 6

7 La convention, en pratique Type Tarifs Remboursement Cotisations sociales Conventionnement secteur 1 Conventionnement secteur 2 [2] Non conventionnement [4] Respect des tarifs conventionnels Librement fixés par le médecin [3] Librement fixés par le médecin [3] 70% [1] (ex. : 70% de 23 ) En parties prises en charge par l AM 70% du tarif de base Payées en totalité par le praticien Aucun Payées en totalité par le praticien «Reste à charge» pour le patient, éventuellement pris en charge par une mutuelle [1] Sous réserve du respect du parcours de soins coordonné [2] Accès restreint depuis 1990 : titres hospitaliers [3] Dans le respect de la déontologie = «avec tact et mesure» [4] Seulement 0,5% des médecins 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 7

8 Cloisonnement ville/hôpital, difficultés de collaboration et coordination Structuration du système de santé «Hospitalo-centrisme» : place centrale donnée au CHU (Debré, 1958) Financements distincts Difficulté de régulation / organisation des soins en médecine de ville Échanges d informations complexes Systèmes d informations distincts Programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI) à Système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie (Sniiram) en ville Moyens matériels limités pour les échanges quotidiens Différences de cultures professionnelles Lieu de formation : l hôpital Modes d exercice et de rémunération différents Compétences centrées sur des activités (diagnostic, traitement, soins) et non sur une vision globale et longitudinale du patient 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 8

9 Médecins en activité d après le scénario tendanciel et les variantes «NC Bas» et «NC Haut» Muriel Barlet, Laurent Fauvet, François Guillaumat-Tailliet, Lucile Olier, «Quelles perspectives pour la démographie médicale?», La France et ses régions, Insee, octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 9

10 Densité de médecins généralistes libéraux Observatoire des territoires, 2012 (source Drees 2012, Sniiram et CNAM) 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 10

11 Densité d infirmiers libéraux Observatoire des territoires, 2012 (source Drees 2012, Sniiram et CNAM) Observatoire des territoires, 2012 (source Drees 2012, Sniiram et CNAM) 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 11

12 Santé communautaire et principes des soins de santé primaires 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 12

13 Santé communautaire Communauté : groupe (sentiment d appartenance) social ou géographique avec des besoins de santé communs à satisfaire Ex. : enfants d une école, femmes avec enfants en bas âge suivi dans la même PMI, retraités d un quartier Action dans et par les communautés en vue d accroître leur maîtrise des déterminants de santé et d améliorer celle-ci Approche globale et positive de la santé, action transversale/intersectorielle Interventions publiques et système de soins : ne suffisent pas Implication : la communauté reprend à son compte la problématique Partage de savoir et de pouvoir Une stratégie au sein des démarches de promotion de la santé Une possibilité d action contre les inégalités sociales de santé Par extension : mise en œuvre d une action collective (+/- publique) locale (aspect territorial) en santé : proximité 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 13

14 Ex. : «la cuisine mobile», Atelier Santé-Ville Paris 18 Objectifs Développer le lien social (transmettre et recevoir) Aborder les questions d alimentation Sensibilisation : produits de saison, rapport qualité-prix, diversité alimentaire Actions Ateliers de cuisine Découverte des cuisines du monde, de la cuisine de saison Matériel + supports pédagogiques empruntables Portage Association le Petit Ney, quartier de Montmartre 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 14

15 Ex. : Unité de Réflexion et d Action des Communautés Africaines Structure : association, Paris 18 Ex. d action : recherche-action sur la conduite d une action de réduction des risques sexuels par les pairs Mobilisation et formation des relais de la communauté Étude des freins culturels à la mise en place de comportements favorables Étude de la place des femmes dans la communauté Construction d hypothèses et définition de priorités d action Création d outils adaptés 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 15

16 Soins de santé primaires 1978, déclaration d Alma-Ata, OMS et Unicef «Des soins de santé essentiels [ ] rendus universellement accessibles aux individus et aux familles par leur pleine participation et par un coût que la communauté et le pays peuvent assumer à chaque stade de leur développement» «Le premier niveau de soins avec lesquels les individus, la famille et la communauté entrent en contact par l intermédiaire du système national de santé» Caractéristiques Répondre à la majorité des besoins de santé Entretien d une relation prolongée avec les patients Cadre d exercice : famille ou communauté 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 16

17 Niveaux de recours (loi HPST) 1 er recours : soins usuels, principalement en médecine générale Proximité (ex. : présence d un médecin généraliste/spécialiste dans la ville) Accessibilité en termes de temps (ex. : délai d attente), de facilité pratique (ex. : transports), de compréhension (ex. : prise de RDV) Accessibilité financière : coût supportable (ex. : éviter les renoncements aux soins) Continuité : logique de coordination des soins Permanence : organisation d un système de garde pour les soins non programmés Schéma régional d organisation des soins (volet ambulatoire, urgences ) 2 ème recours : soins plus complexes, médecine spécialisée 3 ème recours : plateau technique, médecin de pointe, cadre hospitalier 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 17

18 Nouvelles organisations et évolution du système 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 18

19 L enjeu de la prise en charge des maladies chroniques Complexité intrinsèque Traitements suivis à long terme Acteurs multiples et spécialisés Poly-pathologie : vieillissement favorisant l apparition de plusieurs maladies Risques cliniques : aggravation, complications et ré-hospitalisations Difficultés pour le système de soins Consommation de ressources en soins importantes 9,7 millions d'assurés du régime général en ALD en 2013 Environ 60 % du total des dépenses remboursées Organisation centrée sur la prise en charge des maladies aiguës Cloisonnement ville-hôpital Besoins spécifiques Éducation thérapeutique et soutient à l autonomisation Structuration des «parcours de soins» Effet de la transition épidémiologique! Cf. S202SANTEPUB05FD 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 19

20 Parcours de soins coordonnés 2004, attribution au médecin traitant d un rôle de coordination, d orientation et de suivi Gestion du dossier médical personnel Orientation vers les professionnels de santé adaptés Assure une prévention personnalisée Déclare une éventuelle affection de longue durée (ALD) Désignation par le patient de son médecin traitant Généraliste ou spécialiste, quel que soit sont mode d exercice Hors parcours de soins : taux de remboursement 70% > 30% Exceptions Urgences Consultations de suivi/contrôle Éloignement du lieu de résidence Gynécologie, odontologie, ophtalmologie, psychiatrie 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 20

21 Formalisation des parcours cliniques : ex. de la BPCO Haute Autorité de Santé 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 21

22 Réseaux de santé Réponse organisée d un ensemble de professionnels et/ou de structures à un problème de santé donné Caractéristiques Cible thématique (spécialisation) : cancérologie, soins palliatifs, diabétologie, gérontologie, périnatalité Approche interprofessionnelle/intersectorielle des problèmes Dimension territoriale Missions / actions Aide à la coordination/continuité des soins : médecin traitant, intervenants Appui des professionnels : difficultés médicales ou sociales, spécificité des besoins, situations complexes Contribution à la formation des professionnels Formes principales : réseaux de soins, réseaux ville-hôpital (spécialisation hospitalière : VIH, toxicomanie ) 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 22

23 Ex. : réseau SLA Île-de-France Objectif : «améliorer l accès aux soins et la prise en charge des personnes atteintes de Sclérose Latérale Amyotrophique» Territoire : Île-de-France Actions Coordination des acteurs Interface hôpital-domicile Contribution à la formation et à l amélioration des pratiques professionnelles Portage : association ARIF Financement : Assurance Maladie Ressources 4 coordinatrices de parcours de soins 1 psychologue clinicien 1 coordinatrice kinésithérapeute à temps partiel 1 secrétaire à temps partiel 1 informaticien à temps partiel 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 23

24 Ex. : réseau SLA Île-de-France 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 24

25 Ex. : réseau Ensemble Objectif : «favoriser le maintien des patients atteints d une maladie grave et évolutive dans le lieu de vie qu ils ont choisi» Ressources : médecins et infirmières experts Actions Appui à la prise en charge médicale, sociale et psychologique Faciliter le lien ville-hôpital Faciliter la continuité de soins 24h/24 et 7j/7 Formation des professionnels Portage : association reconnue d intérêt général Financement : Fonds d Intervention Régional (ARS) 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 25

26 Mission d'un-e infirmier-ère au sein d un réseau de santé Évaluation des besoins du patient Réalisation d un diagnostic infirmier, analyse de la situation dans sa globalité : état de santé, confort, autonomie dans la vie quotidienne Coordination et appui des professionnels Garantir une logique de prise en charge Articuler les différents intervenants (hôpital, généraliste, spécialistes, IDE libérales, service de soins infirmiers à domicile ) : transmission d information, déclenchement d une intervention Travail social Réalisation d une demande d allocation personnalisée d autonomie (APA) ou allocation d adulte handicapé Appui de l entourage du patient Repérer les situation de souffrance psychologique et organiser des réponses 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 26

27 Filière de soins Différentes modalités de recours possibles pour une prise en charge (a priori) Trajectoire de soins empruntée par le patient (a posteriori) Caractéristiques Intervenants successifs + nature des soins offerts Graduation et règles de progression entre intervenants Organisation territoriale tenant compte des besoins de la population Une forme souple de coordination centrée sur l'offre Mise en cohérence Respect de l'indépendance des acteurs (logique d'adressage) 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 27

28 Ex. : filière gériatrique Dominique Somme, CHU de Rennes 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 28

29 Alternatives à l hospitalisation Hospitalisation à domicile (HAD) Raccourcissement ou substitution à l hospitalisation Pluridisciplinarité : médecin coordonnateur, IDE, aide-soignant, assistante sociale, psychologue, kinésithérapeute Soins médicaux et paramédicaux coordonnés et continus : complexité et charge en soins élevée Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) Sur prescription médicale Soins infirmier ou d hygiène, assistance pour la toilette, surveillance médicale, autres soins par des auxiliaires médicaux Personnes âgées ou dépendantes Maintien à domicile Ensemble des soins de santé ou prestations d assistance à domicile (repas, aide managère ) Préservation de l autonomie, retarder l entrée en établissement de soins ou d hébergement 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 29

30 Différents modèles organisationnels de suivi des maladies chroniques Case management : individus Coordination des interventions et acteurs Mise en place de projets thérapeutiques adaptés Disease management : patients atteints d'une maladie définie Prise en charge structurée avec coordination des soins en fonction du stade clinique de la maladie Algorithmes décisionnels (recommandations de bonne pratique) Système d information permettant le suivi des patients Éducation thérapeutique du patient, qui participe à sa prise en charge Population management : extension du disease management à une population entière pour une pathologie donnée Évaluation de la situation clinique de chacun Stratification en groupes de niveaux de besoin différents 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 30

31 Modèle de population management Niveau 3 : besoins complexes Disease management Case management actif Niveau 2 : instabilité, risque de dégradation Niveau 1 : besoins faibles (65-80% des patients atteints de maladies chroniques) Disease management Stabilisation ETP (équipe de soins primaires) 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 31

32 Ex. : maisons pour l autonomie et l intégration des malades d Alzheimer (MAIA) Dispositif d accueil, d orientation et de coordination (repose sur une structure préexistante) Situation complexe (ex. : isolement social, refus de soins, conflits intrafamiliaux, pathologie psychiatrique) Intervention d un «gestionnaire de cas» Évaluation de la situation à domicile Élaboration d un plan de services individualisé Réalisation des démarches administratives notamment financières Coordination des soins à domicile Suivi personnalisé dans la durée 2 octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 32

33 Ex. : Programme de gestion de l Insuffisance Cardiaque chez les Sujets Agés de 75 ans et plus Marie de Parie, Assurance Maladie, ARS Île-de-France, Contrat de territoire. Amélioration du parcours de santé des personnes âgées sur le territoire Nord parisien : IXème, Xème et XIXème arrondissements, octobre 2015 SANTÉ COMMUNAUTAIRE, FILIÈRES, RÉSEAUX 33