Diminuer la consommation d antibiotiques non prescription d antibiotiques durée traitement ATB raccourcies

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1 Diminuer la consommation d antibiotiques non prescription d antibiotiques durée traitement ATB raccourcies V VITRAT, L LEGOUT, P PAVESE, E PIET, V TOLSMA JEDI 21 novembre 2015

2 La résistance bactérienne, une menace planétaire

3 Quel rang la France occupe-t-elle dans le «palmarès» de la consommation d antibiotiques en Europe (du plus gros consommateur au plus faible consommateur)? 1 er rang (plus gros consommateur) 10 ème rang Dernier (plus faible consommateur) 5 ème rang

4 Consommation d antibiotiques dans les différents pays d Europe année 2012 en DDJ/1000 habitants

5 ,2 35,7 34,7 31,8 31,3 31,7 30,7 30,9 31,1 30,1 30,2 30,5 29,

6 Actuellement, en Europe, on estime que le nombre de décès annuels liés à une infection par une bactérie résistante est: DC/ an DC/an 5000 DC/ an 500 DC /an

7 Résistance bactérienne: les faits Aujourd hui, en Europe : DC annuels liés aux bactéries multirésistantes (coût:1 million de dollars) En 2050, dans le monde, la résistance bactérienne sera responsable de: - 10 millions de morts par an (> cancer) - Coût pour la société de milliards de dollars - Perte de croissance annuelle de 2 à 3% du PIB RAPPORT DU GROUPE DE TRAVAIL SPECIAL POUR LA PRESERVATION DES ANTIBIOTIQUES- Dr Jean Carlet

8 Quelle est la fréquence de résistance des Escherichia coli aux FQ en ville (ECBU)? 2% Entre 10 et 20% > 50% Peu importe, de toute façon on n utilise plus les quinolones

9 Enquête Transville souches E coli (98% isolées urines) ,4 88,9 98,3 98,8 76,5 60 S I R acide nalidixique ciprofloxacine furanes fosfomycine bactrim

10 La vraie vie Molécule Amoxicilline AMX/Ac clavulanique Piperacilline/Tazobactam Cefoxitine Cefotaxime Ceftazidime Imipénème Ertapénème Amikacine Gentamicine Acide nalidixique Ofloxacine Ciprofloxacine Trimethoprime-sulfamet Nitrofurantoine S/I/R R R S S S S S S S S R I I R S Fosfomycine Hier Aujourd hui Demain S

11 En France Source : Rapport BMR-Raisin : Surveillance nationale des bactéries multirésistantes dans les établissements de santé : réseau BMR-Raisin. Disponible sous :

12 K pneumoniae imipénème R

13 Entérobactéries productrices de carbapénémases en France

14 Des antibiotiques à risque écologique plus fort que d autres Fluoroquinolones Céphalosporines Association amoxicilline-ibl

15 Instruction DGS lutte contre l antibiorésistance INSTRUCTION N DGS/RI1/DGOS/PF2/DGCS/2015/212 du 19 juin 2015 relative à la mise en œuvre de la lutte contre l antibiorésistance sous la responsabilité des Agences régionales de santé Annexe n 6: Actions prioritaires dans le secteur des soins de ville - Promouvoir la vaccination - Action pour assurer le respect des recommandations - Vigilance accrue sur durée traitement ATB - Réévaluation ATB - Etc

16 Antibiotique or not antibiotique?

17 Claire, 28 ans, secrétaire, vient consulter pour une rhinite avec douleurs frontales et sous orbitaires bilatérales importantes apparues depuis 48 heures, fièvre à 38, mouchage mucopurulent bilatéral. Elle fume 20 cigarettes par jour. «Je fais souvent des sinusites, Docteur» «Je prend du Fervex, mais ça ne se guérit pas et j ai très mal à la tête!» Examen : Douleur à la pression des sinus frontaux et maxillaires, Erythème pharyngé Examen oreilles poumons RAS

18 Quel diagnostic faites-vous? 1) Une sinusite frontale 2) Une sinusite maxillaire 3) Une infection bactérienne 4) Une infection virale 5) Une pansinusite 6) Un syndrome de manque d antibiotique 7) Une rhino-pharyngite

19 Quelle prise en charge proposez-vous?

20 Elle reconsulte finalement 72h plus tard, avec persistance des symptômes malgré le traitement symptomatique. Vous décidez de prescrire une antibiothérapie, laquelle? Levofloxacine 7 jours Amoxicilline 7 jours Amoxicilline-ac clavulanique 7 jours Pristinamycine 4 jours Clarithromycine 7 jours

21 Sinusites aigues de l adulte

22 Critères diagnostiques de sinusite maxillaire aiguë purulente 2 critères cliniques majeurs (B). Type de douleur: unilatérale, pulsatile, nocturne, en procubitus Augmentation rhinorrhée, purulence persistante unilatérale Augmentation douleur à 48h malgré traitement symptomatique Imagerie? Pas en 1 ère intention; spécificité d un niveau hydro-aérique 75% sur radio TDM si suspicion de sinusite non maxillaire

23 Indications de l antibiothérapie Echec du traitement symptomatique 48h Complications Sinusite associée à une infection dentaire homolatérale Antibiothérapie sans réserve si sinusite frontale, ethmoïdale, sphénoïdale

24 Antibiothérapie recommandée, par voie orale (AP) Amoxicilline 3g/j 7 à 10j. 7 jours amoxicilline-acide clavulanique seulement si échec, sinusite dentaire ou sinusite frontale ou profonde les C2G orales (céfuroxime-axétil (ZINNAT ) ) 5j certaines C3G (cefpodoxime-proxétil (ORELOX ), céfotiam-hexétil(taketiam )) 5j la pristinamycine (PYOSTACINE ) (allergie aux b- lactamines) 4j

25 Recommandations SPILF/GPIP-SFP La prescription d antibiotiques doit être proscrite (au regard des conséquences individuelles et collectives qu elle entraîne) dans les situations suivantes : Rhinopharyngite, même en cas de sécrétions nasales d aspect purulent ou muco-purulent, Angine à TDR- ou en l absence d utilisation de TDR Otite congestive de l enfant Otite séro-muqueuse de l enfant

26 Infections urinaires

27 Femme de 40 ans ayant consulté pour douleurs lombaires latéralisées à droite, fièvre et BU positive Antibiothérapie par fluoroquinolone débutée après ECBU Revue à 72 heures avec résultats de l ECBU Evolution favorable

28 Adaptation du traitement

29 La durée du traitement dépend de La présence de FDR de complications La présence d une bactériémie associée La présence de signes de gravité La présence d une entérobactérie BLSE La molécule utilisée

30 La poursuite du traitement (PNA simple sans signes de gravité) : durée totale d antibiothérapie Arrêt à J3 car évolution favorable Poursuite de FQ 10 jours Relai oral par Amoxicilline 10 jours Relai oral par Amoxicilline-ac.clavulanique 10 à 14 jours Relai par C3G orale 7 jours Relai oral par TMP-SMX 14 jours

31 Privilégier le relai oral Privilégier le spectre le plus étroit Privilégier la durée de traitement la plus courte Améliorer l observance Réduire la pression de sélection et les effets secondaires

32 Pénétration rein Ceftriaxone Oroken FQ bactrim Amoxicilline Augmentin bof Furadantine non!! Monuril non!! Pénétration prostate Ceftriaxone FQ bactrim Amoxicilline bof Oroken non!! Augmentin non!! Furadantine non!! Monuril non!!

33 Recommandations SPILF 2014 (1)

34 Recommandation 2014

36 S il s agit d un homme, relai oral par FQ pour une durée totale de 7 jours 14 jours 21 jours 4 semaines 6 semaines

38 Infections respiratoires basses

39 Pour chaque cas clinique répondre aux questions suivantes : Cadre nosologique «Qu'est ce que j'ai docteur?» Examens complémentaires? Traitement : antibiotique ou pas d'antibiotique? (en argumentant la réponse) Si antibiotique: lequel? Posologie? Durée de traitement? Quelles informations donner au patient ou aux parents

40 Monsieur D, 58 ans, vient consulter car il a une toux grasse (expectoration muco-purulente) depuis 7 jours, un rhume et une gêne respiratoire. Il n a pas de fièvre. Il acheté du sirop chez le pharmacien mais ça ne passe pas! il voudrait un traitement plus énergique! Ce patient est traité pour HTA et diabète non insulinodépendant bien équilibré et a fumé pendant 20 ans (sevrage il y a 10 ans) Examen : Râles bronchiques diffus dans les 2 champs pulmonaires. TA 150/80 Fc 80 /min Fréquence Respiratoire 25/min

41 Madame D Réjane, 90 ans, est en maison de retraite elle a été vaccinée contre la grippe Vous la consultez car elle a une toux grasse depuis 2 jours une gêne respiratoire. Elle a Cette patiente est traitée pour HTA, AC/FA et insuffisance cardiaque par IEC diurétiques anti Vitamine K, digitaliques et antagoniste calcique Examen : Râles bronchiques diffus dans les 2 champs pulmonaires. TA 150/80 Fc 88 /min F Resp 20 /min

42 Bronchite aigue de l adulte Toux +/- expectoration Au moins un signe fonctionnel ou physique d infection respiratoire basse : bru lure re tro-sternale, douleur thoracique, dyspne e, sifflement, signes auscultatoires re cents Au moins un signe ge ne ral suggestif d infection des voies respiratoires supérieures ou 1 e le ment du syndrome pseudo grippal (fie vre myalgie arthralgie, ce phale es sueur)

43 Affection fre quente 10 millions de cas par an Origine virale Évolution naturelle avec ou sans antibiotiques 7 a 10 jours La toux peut durer plusieurs semaines L'apparition d'une expectoration purulente n'est pas un signe de surinfection

44 Pas d antibiotique chez l adulte sain! Dans la vraie vie, dans 70 à 90 % des cas, la bronchite est traitée par antibiotiques 2 méta-analyses ont montré un gain de 1 2 journée sur la toux et l expectoration en faveur du traitement antibiotique Il faut traiter 18 personnes pour éviter une évolution défavorable et 1 patient sur 14 aura un effet indésirable des antibiotiques SMUCNY JJ Are antibiotic effective treatement for acute Bronchitis: a meta- analysis J Fam Pract, 1998 Les antibiotiques: Quelle place en médecine BENT S Antibiotics in acute bronchitis a meta-analysis Am J Med, 1999

45 Antibiotique a discuter si pathologie respiratoire chronique associe e co-morbidité chez les sujets a ge s fragiles Durée COURTE : 5 à 7 jours Amoxicilline Cefuroxime axetil* Cefpodoxime proxetil* Macrolide Pristinamycine (télithromycine) L émergence de BLSE dans la communauté devrait faire diminuer leur utilisation

46 Mr V., 49 ans, fumeur 10 cigarettes par jour, vient consulter pour fièvre à 38.5 avec frisson, toux sèche, douleur thoracique à gauche. Examen : TA : 110/70 FC 100 Fréquence respiratoire : 30/min Auscultation pas de râles pulmonaires

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48 Chloé, 2 ans, est enrhumée et tousse depuis une semaine, ses parents l amènent consulter pour fièvre à 39 5, douleur abdominale et persistance de la toux parfois émétisante. Examen : Examen ORL normal Abdomen souple Auscultation peu contributive car pleurs Fréquence cardiaque : 100 /min Fréquence respiratoire : 40 /min

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50 ETIOLOGIES? PNEUMOCOQUE 40% Mycoplasma pneumoniae 25% Chlamydia pneumoniae et psittaci 5 à 10% Legionella pneumophila 5 à 10% Haemophilus influenzae 2% Virus 15 % Klebsiella pneumoniae Coxiella burnetii 40 à 50% pas d étiologie retrouvée

51 Etude CAPA/CNGE 886 patients inclus par 267 investigateurs entre septembre 2011 et septembre (31%) e taient a ge s de plus de 65 ans 3 sympto mes plus communs : toux (94%), fie vre (93%) et fatigue (81%), les 3 symptômes chez 70% des patients. cre pitants unilate raux : chez 77% des patients. Parmi les patients ayant une radio positive (64%), 36% n avaient pas de crépitants unilatéraux. Un score CRB-65 a 0 e tait observe chez 62% des patients. La plupart (94%) ont rec u initialement des antibiotiques et ont pre sente une progression sans complication, inde pendamment de la re alisation de la radio. 7% des patients hospitalise s et 0.3% sont de ce de s.

52 MODALITES DIAGNOSTIQUES? Radio pulmonaire (Hémoculture : 2 séries) (Antigène légionelle urinaire) Antigène pneumocoque urinaire : non NFP-CRP-iono-BH à discuter Expectoration : non Sérologie : légionelle-coxiella burnetii-mycoplasme-chlamydia écouvillonnage nasal grippe

53 Pneumonie communautaires : Score CRB 65 (CURB 65 simplifié) C R B Mental Confusion Respiratory rate 30/min Blood pressure: systolic < 90 mmhg or diastolic 60 mmhg 65 Age 65 Ce score est utilisable en ville si 0 critère : traitement ambulatoire possible, 1 critère : évaluation à l hôpital) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-82

54 Pneumopathie communautaire : comment traiter? Rechercher critères de gravité Rechercher facteurs de risque Afssaps Classer en 3 niveaux niveau I : aucun facteur de risque ou de gravité niveau II : 1 facteurs de risque ou 1 critère de gravité niveau III : idem + 1 signe de gravité

55 Pneumopathie communautaire : comment traiter? niveau I : aucun facteur de risque ou de gravité Adulte < 65 ans tt ambulatoire pénicilline A ou macrolide En deuxième intention : FQ anti-pneumococcique Pyostacine possible

56 Pneumopathie communautaire : comment traiter? niveau II : 1 facteurs de risque ou 1 critère de gravité Hospitalisation CF3 injectable ou amox/clav Préférer amox/clav ou CF3 + imidazolé si inhalation ou si personne âgée en institution Si suspicion intracellulaire FQ anti-pneumococcique Ou CF3 injectable ou amox/clav + macrolide Ou CF3 injectable ou amox/clav + FQ

57 Pneumopathie communautaire : comment traiter? niveau III : idem + 1 signe de gravité soins intensifs d emblée association : amox ou amox/clav ou CF3 + FQ ou macrolide

58 Quand l évoquer? Légionellose Contexte épidémiologique, pneumopathie résistant aux b-lactamines Terrain à risque Clinique : signes digestifs, neurologiques Biologie : insuffisance rénale, cytolyse hépatique, hyponatrémie, rhabdomyolyse Radiographie pulmonaire : rien de spécifique Diagnostic : Ag légionelle urinaire : sérovar 1 (40 espèces, 14 sérogroupes pour L pneumophila), se 80% sérologie légionelle IFI/PCR sur LBA, culture Traitement de choix Levofloxacine ou macrolide

59 Autres principes Pas de FQAP tant que faire se peut Surtout pas si FQ < 3 mois En institution (transmissions souches R) Sujet sous corticoïdes Levofloxacine possible dans PAC sévère de réanimation Moxifloxacine dans cette indication que si AUCUN autre ATB ne peut être utilisé Télithromycine associée à un risque plus élevé de complications. Utilisable si amoxicilline et pristinamycine ne peuvent pas être prescrites

60 Autres principes CF3 orales à proscrire dans cette indication Orelox > oroken

61 Durée de traitement: utiliser le Score CRB 65 (CURB 65 simplifié) C R B Mental Confusion Respiratory rate 30/min Blood pressure: systolic < 90 mmhg or diastolic 60 mmhg Ce score est utilisable en ville si 0 critère : traitement ambulatoire possible, Durée 5 jours 65 Age 65 1 critère : évaluation à l hôpital) Durée 7 jours Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-82

62 Mme H Marguerite, 65 ans, atteinte d une bronchite chronique obstructive tabagique avec dyspnée d effort (elle fume encore 10 cigarettes par jour) traitée par Ventoline, Becotide, d un angor stable traité par dérivé nitré. Elle consulte pour accentuation de la dyspnée, et les expectorations deviennent jaunâtres, fièvre à 38. Elle fait 2 à 3 épisodes identiques par an. Examen : Râles humides diffus et quelques sibilants Fréquence respiratoire 24/ min Ta 160/85 FC 90 / min

63 Exacerbation de BPCO : qui traiter?

64 Exacerbation de BPCO : comment traiter?

65 Exacerbation de BPCO : Dure e de l antibiothe rapie 7 jours une durée raccourcie à 5 jours de traitement est possible avec certains antibiotiques (macrolides à longue demi-vie)