LES TRAITEMENTS INDUCTEURS DE L OVULATION

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1 LES TRAITEMENTS INDUCTEURS DE L OVULATION Dr Patricia Thomas I-INDUCTION HORS FIV A-Molécules utilisées 1-LES ANTIOESTROGENES Citrate de clomifène (CC) (CLOMID* PERGOTINE*): cp à 50 mg. TAMOXIFENE (NOLVADEX*, TAMOFENE*, KESSAR*): cp à 10 et 20 mg. Mode d'action: inhibition compétitive du rétrocontrôle négatif des œstrogènes au niveau des récepteurs hypothalamiques. FSH Indications: souvent en première intention dans anovulations ou dysovulations eugonadiques à niveau oestrogénique conservé. Ex: SOPK Modalités pratiques Posologie: début J2 à J5: 50mg/jour 5jours par paliers mensuels de 50mg (dose maximale 250mg/j) Surveillance: par ménothermie +/- monitorage écho + E2 durant un cycle si posologie, si risque d'hyperstimulation, si absence de grossesse après 3 à 6 cycles ovulatoires sur ménothermie. Risque d'hyperstimulation et de grossesse multiple 1

2 2-LE GnRH PULSATILE Mode d'administration: par pompe fréquence des pulses= 90 min voie IV (dose initiale 5µg/pulse) voie SC (dose initiale 20µg/pulse) Indications: aménorrhées hypothalamiques organiques ou fonctionnelles. Surveillance: Monitorage échographique et hormonal 1 er E2: 7à 8 jours après la pose si <50pg/ml: progressive par paliers : 5µg pulse par semaine + écho à partir de 50pg/ml. Ovulation spontanée ou déclenchée par HCG Après l'ovulation : maintien pompe ou retrait avec injections HCG 1500U. Env. 85% ovulations. 3-LES GONADOTROPHINES (GT) Préparations commerciales: HMG: gonadotrophines urinaires, "human menopausal gonadotrophins" MENOPUR*: association FSH-LH (75UI/75UI), voie SC ou IM FSH humaine recombinante produite par génie génétique Pureté, activité spécifique très élevée, parfaite reproductibilité GONAL F*: ampoule à 75 et 150 U PUREGON*: Ampoule à 50 U, 75U, 100U, 150U et 200 U. Stylo injectable PURPEN (cartouches à 300 et 600 U) Voie SC LH recombinante : LUVERIS*: ampoule à 75U; voie SC HCG urinaire:hormone Gonadotrophique Chorionique Ampoule à 5000U (déclenchement de l'ovulation) Ampoule à 1500U (soutien phase lutéale) Voie IM OVITRELLE*(HCG recombinante) 2

3 INDICATIONS L'induction d'ovulation mono ou paucifolliculaire par GT s'envisage le plus souvent en 2 ème intention. (après échec du citrate de clomifène) (ou du GnRH pulsatile) BUT: sélection et maturation d'1 ou 2 follicules. Correction d'une anovulation ou d'une dysovulation Amélioration parrallèle d'une glaire inadéquate Trompe perméable unique Infertilité "inexpliquée" En association à une IIU ou une IAD. B-BILAN PREALABLE 1-PRECISER AU MIEUX L ETIOLOGIE DU TROUBLE DE L OVULATION écho vaginale en début de cycle dosages PRL, FSH,+/-LH, +/-androgènes plasmatiques hyperprolactinémie : agonistes dopaminergiques IS ovarienne débutante Anovulation hypothalamique fonctionnelle (OMF) GnRH pulsatile, prudence avec GT SOPK : CC en 1 ère intention, prudence avec GT 2-UNE INFERTILITE PEUT TOUJOURS ETRE MULTIFACTORIELLE associer exploration filière génitale, spermogramme 3

4 C-MOYENS DE SUVEILLANCE Monitorage échographique et hormonal Echo vaginale: - nombre et taille des follicules, - aspect et épaisseur endomètrre, - +/- doppler utérin Dosages hormonaux plasmatiques: 17âE2++ (! variations sensibilité selon technique de dosage), utile pour risques d'hyperstimulation. +/- LH: utile si insémination +/- progestérone: utile pour mettre en évidence une lutéinisation prématurée. Glaire cervicale D-PRINCIPES DU MONITORAGE ET PROTOCOLES Echographie vaginale de référence++ Début injections entre J2 et J4 1 er contrôle E2 + écho entre J8 et J10 adaptation du rythme de la surveillance selon la rapidité et l'intensité de la réponse ovarienne 1-CRITERES DE MATURITE FOLLICULAIRE Confrontation entre taux E2 et taille du ou des follicules dominants. Env.150à 200pg/ follicule mature Follicule estimé mature à partir de 16-18mm Appréciation endomètre++ 2-CONTRE-INDICATIONS AU DECLENCHEMENT PAR HCG >2 à 3 follicules matures nombreux follicules intermédiaires 10 à 15 mm. E2>1200pg/ml 4

5 3-RISQUES DE COMPLICATIONS ET PREVENTION a-risque D HYPERSTIMULATION OVARIENNE++! patientes à risque arrêt de la stimulation ou absence de déclenchement/ HCG si développement multifolliculaire et/ou si E2 très élevé! injectons HCG en phase lutéale. b-risque DE GROSSESSE MULTIPLE! déclenchement / HCG si plus de 2 follicules matures. (consentement éclairé de la patiente). 4-PLACE DES AGONISTES DU GnRH TRES RESTREINTE EN DEHORS DE LA FIV Avantage: suppression de la lutéinisation prématurée Inconvénients: persistance du risque de développement multifollculaire, persistance du risque d'hperstimulation. 5

6 II-INDUCTION EN FIV But: avoir plusieurs follicules sur chaque ovaire Ponction que si 3 à 5 follicules au minimum développés juste avant l'ovulation (déclenchement /HCG pdt+/- 34h) Utilisation: agoniste de la LH-RH: préparation ovarienne. (but: éviter pic HCG endogène) A-MEDICATIONS ASSOCIEES : ANALOGUES DU GnRH Mode d'action: administration aiguë: effet stimulation ou "flare up" Administration continue: effet antigonadotrope / désensibilisation hypophysaire (diminution E2 suppression du pic LH endogène si stimulation de l'ovulation concomitante / GT) Principales molécules: DECAPEPTYL*: forme immédiate SC 0.1mg, forme retard IM 3 mg. ENANTONE* forme retard SC 3.75 mg SUPREFACT*:forme immédiate SC (300mg 2 fois/jour) ou nasale LUTERIN *forme immédiate SC ZODALEX* implants En pratique: utilisation très restreinte en dehors de la FIV. En FIV: >90% CYCLES B-PROTOCOLE LONG cf schéma n 1 stimulation par HMG ou FSH après obtention du freinage ovarien. C-PROTOCOLE COURT cf schéma n 2 stimulation par HMG ou FSH dès le lendemain des analogues débutés J1 ou J2 de façon à exploiter l'effet "flow up". 6