Troubles Psychosomatiques chez l Enfant et l Adolescent

Transcription

1 Troubles Psychosomatiques chez l Enfant et l Adolescent ZAMORA Romain Interne de Psychiatrie Pôle de Pédopsychiatrie Universitaire Professeur BOUVARD Centre Hospitalier Charles Perrens

2 Définition Perturbations psychiques d ordre affectif et des troubles somatiques qui en constituent la manifestation corporelle Retentissement psychique des altérations organiques

3 Définition On parle de maladie psychosomatique si: Il existe des altérations organiques ou biologiques objectivables Ces altérations tirent une partie de leur origine du psychisme Sont également admis comme psychosomatiques des manifestations fonctionnelles: Ne reposant sur aucune lésion organique ou biologique sous jacente Ayant un déterminisme psychologique

4 Définition Une fois installé, le trouble physique évolue pour son propre compte, indépendamment des facteurs psychologiques qui ont été à son origine Le processus de somatisation apparaît lorsque le sujet n est pas capable de traité mentalement les conflits et contradictions pesant sur lui Les TP sont ainsi les expressions corporelles des tensions psychologiques. Le symptôme corporel se substitue à une réaction psychologique

5 Notion d événements de vie Impact d événements stressants obligeant à un effort d adaptation pour recouvrir un équilibre antérieur: Evénements majeurs Evénements mineurs Evénements anciens, précoces Evénements récents

6 Notion de Coping «Ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources du sujet»

7 Notion d Alexithymie Traits de personnalité État d inhibition irrationnelle s accompagnant d une grande difficulté à exprimer ou à décrire verbalement ses sentiments Le patient éprouve de la gène à ressentir ou évoquer de ses états affectifs.

8 Notion de profils de personnalité Certains profils ont été décrits comme protégeant ou prédisposant à certains troubles psychosomatiques Ces profils sont inconstamment retrouvés

9 Exemples de maladies dites à composante psychosomatique : Asthme Eczémas Colopathies, ulcères, RCH Aggravation des coronaropathies, HTA, IDM Céphalées Coliques idiopathiques de l enfant Pathologies cancéreuses

10 Notion de profils de personnalité Pathologie asthmatique Ambivalence relationnelle Hypersensibilité Ambition Attitudes agressives ou dépressives alternantes Pathologie cardio-vasculaire Profil de vulnérabilité type A: Compétitivité, hyperactivité, intolérance à la frustration Pathologies tumorale et auto-immune Profil de vulnérabilité type C: Soumission, esprit de conciliation, recherche de l estime d autrui

11 Examen médical Centré initialement sur le symptôme somatique Lien entre l histoire du symptôme et l histoire de vie (rechercher événements) Évaluer le mode de fonctionnement, apprécier le coping Évaluation psychiatrique globale

12 Prise en charge Approche clinique globale La qualité de la relation médecin malade est essentielle, permettant au patient de se sentir écouté et compris Approche corporelle: relaxation Approche verbale: psychothérapie Approche cognitive: restructuration des schémas de pensées Approche chimio-thérapeutique: psychotropes

13 Troubles Somatoformes (DSM IV) ü Trouble somatisation ü Trouble somatoforme indifférencié ü Trouble de conversion ü Trouble douloureux : ü associé à des facteurs psychologiques ü associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale ü Hypocondrie ü Peur d une dysmorphie corporelle

14 Trouble de symptôme somatique et troubles connexes (DSM V) ü Trouble de symptôme somatique ü Trouble d'anxiété liée à la maladie ü Trouble de symptôme neurologique fonctionnel (qui remplace le trouble de conversion) ü Facteurs psychologiques affectant d'autres conditions médicales ü Trouble factice ü Symptômes somatiques et troubles connexes spécifiés ü Symptômes somatiques et troubles connexes non spécifiés

15 Le Trouble Somatisation A - ATCD de plaintes somatiques multiples, débutant avant 30 ans, se manifestant pendant une période de plusieurs années et aboutissant à une demande de TTT ou bien à une altération significative du fonctionnement social, professionnel ou autre B - Chacun des critères suivants doit être rempli, les symptômes eux-mêmes survenant à n importe quel moment de l évolution de la perturbation: Quatre symptômes douloureux (ie 4 localisation physique différentes) Deux symptômes gastro-intestinaux (ie autre que douleur) Un symptôme sexuel ou génital Un symptôme pseudoneurologique

16 Le Trouble Somatisation C - Au moins l un des deux critères suivant: Après examens médicaux appropriés, aucun des symptômes du critère B ne peut s expliquer complétement ni par une affection médicale connue, ni par les effets d une substance Quand il existe une relation à une affection médicale générale, les symptômes physiques ou l altération du fonctionnement social ou professionnel qui en résultent sont nettement disproportionnés par rapport à ce que laisseraient prévoir l HDM, les signes physiques ou les examens complémentaires D - Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement ou feints (comme dans le trouble factice ou la simulation)

17 Épidémiologie 0,1% à 0,2% de la population générale 5 à 20 fois plus fréquent chez les femmes Facteurs de vulnérabilité: Faible niveau socio-économique Eléments de personnalité paranoïaque, obsessionnellecompulsive Eléments anxieux et dépressifs souvent associés

18 Trouble somatisation Diagnostic différentiel: Affection médicale somatique Autre trouble somatoforme Trouble thymique ou anxieux Évolution: Chronique et invalidante Fluctuante, exacerbée par les facteurs de stress

19 Prise en charge Nécessité d un accompagnement médical unique (éviter le nomadisme médicale) Suivi régulier et encadré Travail à partir du symptôme physique avec mise en lien des éléments émotionnels et fonctionnels Psychothérapie individuelle ou de groupe

20 Trouble de Conversion A - Un ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggérant une affection neurologique ou une affection médicale générale B - On estime que les facteurs psychologiques sont associés au symptôme ou au déficit parce que la survenue ou l aggravation du symptôme est précédé par des conflits ou d autres facteurs de stress

21 Trouble de Conversion C - le symptôme ou déficit n est pas produit intentionnellement ou feint (ie trouble factice et simulation) Après des examens médicaux appropriés, le symptôme ou le déficit ne peut pas s expliquer complètement par une affection médicale générale, ou les effets directs d une substance, ou être assimilé à un comportement ou une expérience culturellement déterminés Le symptôme ou déficit est à l origine d une souffrance cliniquement significative ou d une altération du fonctionnement social, professionnel ou autre, ou bien justifie une évaluation médicale

22 Trouble de Conversion Les symptômes ou le déficit ne se limitent pas à une douleur ou une dysfonction sexuelle, ne surviennent pas exclusivement au cours de l évolution d un TS et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental. Spécifier: Avec symptôme ou déficit moteur Avec symptôme ou déficit sensitif ou sensoriel Avec crise d épilepsie ou convulsions Avec présentation mixte

23 Épidémiologie 11/ à 300/ à 3 % des consultations en santé mentale F>>H (troubles moteurs ou convulsifs majoritairement) 41% hospitalisés en neurologie ou neurochirurgie contre 12% en psychiatrie (Tomasson et al., 1991)

24 Épidémiologie Rare chez l enfant (0,04%) Dispersion chronologique vaste (9 à 80 ans) Age de survenue des premiers symptômes: 21% entre 9 et 20 ans 35% entre 20 et 41 ans 13% > 60 ans

25 Facteurs de vulnérabilité Niveau éducatif peu élevé Rejet, manque d attention et/ou affection parental Groupe socio-économique bas et surreprésentation des milieux ruraux Abus physique et/ou sexuel durant l enfance

26 Comorbidité Élevée: Troubles dépressifs Troubles anxieux Troubles de la personnalité (50%)

27 Évolution Début des troubles: Facteur de stress retrouvé dans 60% des cas Les bénéfices associés aux symptômes peuvent être évalués (évitement d une situation, apport vécu comme bénéfique) Facteurs de bons pronostic: PEC précoce Comorbidité anxieuse ou dépressive Facteur déclenchant et début brutal Amélioration lors d un hospitalisation Bon fonctionnement prémorbide Trouble de conversion type moteur

28 Évolution Facteurs de mauvais pronostic: Avantages financiers ou litige ou moment de l hospitalisation Trouble de la personnalité associé Evolution chronique et insidieuse des symptômes Age élevé Maladie somatique associée

29 Prise en charge Valorisation de la guérison Recherche et maîtrise des bénéfices secondaires Alliance thérapeutique Chimiothérapie psychotrope Psychothérapie individuelle Hypnose++++ (suggestibilité) Relaxation

30 Trouble douloureux A - Une douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques est au centre du tableau clinique et cette douleur est d une intensité suffisante pour justifier un examen clinique B - La douleur est à l origine d une souffrance cliniquement significative ou d une altération du fonctionnement social, professionnel ou autre C - On estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle important dans le déclenchement, l intensité, l aggravation ou la persistance de la douleur

31 Trouble douloureux D - Le symptôme n est pas produit intentionnellement ou feint La douleur n est pas mieux expliquée par un trouble de l humeur, TA ou psychotique et ne répond pas aux critères de la dyspareunie. Spécifier: Trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques Troubles douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale

32 Hypochondrie A - Préoccupation centrée sur la crainte ou l idée d être atteint d une maladie grave, fondée sur l interprétation erronée par le sujet de symptômes physiques. B - La préoccupation persiste malgré un bilan médical approprié et rassurant C - La croyance exposée dans le critère A ne revêt pas une intensité délirante (comme dans le Trouble délirant, type somatique) et ne se limite pas à une préoccupation centrée sur l apparence (comme dans le trouble peur d une dysmorphie corporelle)

33 Hypochondrie D - La préoccupation est à l origine souffrance cliniquement significative ou d une altération du fonctionnement social, professionnel ou autre E - La durée de la perturbation est d au moins 6 mois F - La préoccupation n est pas mieux expliquée par un TAG, TOC, TP,EDM,AS ou autre trouble somatoforme Spécifier si «avec peu de prise de conscience»

34 Épidémiologie 4 à 6% sur 6 mois en population générale SR égal Débute entre 20 et 30 ans

35 Évolution Souvent persuadé d être atteint d une maladie grave qui n a pas encore été découverte et reste inaccessible à la réassurance La nature de la maladie peu changer Association co-morbide: Trouble anxieux ou dépressif Diagnostic différentiel: Affection médicale Trouble anxieux ou dépressif Autre trouble somatoforme

36 Évolution Fluctuante Liens entre les facteurs de stress psychosociaux et les exacerbations symptomatiques Facteurs de bon pronostic: Statut socio-économique élevé Trouble anxieux ou dépressif associé sensible au ttt Début brutal Absence de trouble de la personnalité associé Absence d affection médicale associée

37 Traitement Réticence très importante à un accompagnement psychologique Accompagnement médical somatique encadré (un référent médical, démarches diagnostiques programmées et accompagnées) Psychothérapie de groupe ou individuelle Prise en charge des troubles associés

38 Trouble: peur d une dysmorphie corporelle Préoccupation concernant un défaut imaginaire de l apparence physique. Si un léger défaut physique est apparent, la préoccupation est manifestement démesurée La préoccupation est à l origine d une souffrance cliniquement significative ou d une altération du fonctionnement social, professionnel ou autre La préoccupation n est pas mieux expliquée Par un autre trouble mental (ex: TCA)

39 Particularité de l enfant Éléments de somatisation très fréquents+++ versus Trouble somatoforme très rare o Néanmoins, le corps est l espace privilégié d expression des conflits infantiles selon: o Le développement psychique o Conflits psychiques en lien avec les conflits environnementaux

40 Particularité de l enfant Troubles accentués sur: Le sommeil +++ L alimentation La sphère digestive Les sphinctèrs

41 Troubles du sommeil Difficultés d endormissement, éveils nocturnes majoritairement Toujours éliminer une cause organique (syndrome douloureux, affection pouvant altérer le sommeil: ie RGO, asthme, bronchopathie, intolérance alimentaire syndromes neurologiques et génétiques) Investigation des RHD et méthodes éducatives (surstimulation de l enfant) Éliminer une pathologie spécifique du sommeil Recherche d éléments anxieux sous-jacents

42 Troubles de l alimentation Différents type: Anorexie commune du deuxième trimestre Vomissements fonctionnels Comportements d hyperphagie Rechercher un facteur de stress Rechercher un TCA spécifique Évaluation relation parentale-enfant, contexte éducatif et RHD

43 Troubles gastro-intestinaux Différents types: Colique idiopathique du nourrisson ou de l enfant Trouble du transit Démarche médicale diagnostique et d accompagnement reste la même

44 Troubles du contrôle sphinctérien Énurésie: Miction complète, volontaire ou non, se produisant au delà de l âge de maturation physiologique normal (5 ans) diurne ou nocturne. En l absence de trouble lésionnel 4% à 7 ans, 1% à 11 ans Encoprésie: Emissions fécales répétées (1/mois min), volontaires ou non, dans des lieux non appropriés, généralement diurnes, après l âge habituel d acquisition de la propreté (4 ans) Primaire ou secondaire En l absence de trouble lésionnel 1,5 à 3%, G>F

45 Conclusion Troubles psychosomatiques chez l enfant: Très fréquents ou très rare? Démarche diagnostique cohérente, accueillante, suffisamment approfondie (somatique et psychiatrique) Évaluation contexte développemental, environnemental et éducatif Prise en charge psychothérapeutique à privilégier chez l enfant

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